INSULINOTERAPIA. INSULINOTERAPIA DIABETES MELLITUS Es una enfermedad que se caracteriza por una falta parcial , total de insulina o debido a un desbalance.

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2 INSULINOTERAPIA

3 DIABETES MELLITUS Es una enfermedad que se caracteriza por una falta parcial , total de insulina o debido a un desbalance en la acción de la misma. El común denominador es la elevación de la glucosa en la sangre, condicionando con ello . Trastornos a nivel del metabolismo de los alimentos ( proteínas , azucares y grasas ) . Todo ello de no manejarse adecuadamente , puede propiciar complicaciones a nivel de diversos órganos como Riñón, Retina , Aparato Cardiovascular y Circulación periférica.

4 Clasificación ADA-97, OMS-98
Diabetes tipo 1 • Mediada por inmunidad • Idiopática Diabetes tipo 2 • DM tipo 2.- insulinorresistencia • DM tipo 2.- déficit secretor insulina Otros Síndromes Asociados - Defectos genéticos de las células beta - Defectos genéticos en la acción de la insulina - Enfermedades del páncreas exocrino - Endocrinopatías - Inducida por fármacos y agentes químicos - Infecciones - Formas autoinmunes poco frecuentes - Síndromes genéticos asociados a la diabetes Diabetes gestacional Metabolismo Alterado de la Glucosa • Alteración de la glucemia en ayunas (AGA) • Intolerancia a la glucosa (ITG) Clasificación de la diabetes mellitus.

5 Insulina humana Cadena A Cadena B S S S S S S
1 Cadena A GLY 2 ILE VAL 3 ASN GLU S CYS 21 4 Cadena B GLN S TYR 20 5 CYS ASN 19 PHE 6 CYS GLU 1 THR 7 LEU 18 SER ILE GLN VAL CYS 8 SER LEU TYR 17 2 16 9 15 ASN S 10 S 11 12 13 14 3 GLN En este taller vamos a exponer el cómo, cuándo y por qué del uso de la insulina en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. En la imagen aparece la estructura de la insulina humana con las dos cadenas de aminoácidos y sus puentes disulfuro. THR S 4 HIS 30 Lys LYS 5 LEU S LYS 29 PRO 6 CYS THR 28 GLY TYR 7 27 SER PHE 8 PHE 26 HIS GLY 25 9 LEU ARG VAL GLU GLU 24 10 ALA CYS GLY LEU 23 11 TYR LEU VAL 12 22 13 21 14 15 19 20 16 17 18

6 Introducción: Acciones de la insulina
Favorece la captación y metabolismo de glucosa por las células Transporte de glucosa Glut 4 glucolisis Hexocinasa Favorece el anabolismo Síntesis de glucógeno (glucogénesis) Glucógeno sintetasa Síntesis de proteínas Síntesis de lípidos (lipógenesis) LPL, PT-AGL, Sintetasa de AGL Disminuye el catabolismo Evita la degradación de: glucógeno (glucogenólisis) Fosforilasa de glucógeno proteínas (proteólisis) grasas (lipólisis) LPL, PT AGL Evita la formación de glucosa (gluconeogénesis) PEPCK

7 SECRESION NORMAL DE INSULINA
SECRESION BASAL DURANTE LOS PERIODOS POSABSORTIVOS. SECRESION PULSATIL ESTIMULADA POR LA INGESTION DE ALIMENTOS.

8 Secreción normal de Insulina
El principal estímulo para la secreción de insulina es la glucosa En personas sanas la cantidad de insulina secretada, está contínuamente controlada a través de diversos mecanismos de regulación   12 6 100 Glucosa (mg/dL) Insulina (U/mL) Fisiológicamente la insulina es liberada a través del día en respuesta a una variedad de estímulos, tales como la ingestión de alimentos o la liberación de hormonas contarreguladoras. La liberación de insulina en respuesta a los alimentos, es conocida como secreción en “bolos”. La liberación de insulina para contrarrestar la respuesta hormonal u otras influencias glucémicas es conocida como secreción “basal”. De esta manera tenemos en el perfil fisiológico de insulina “picos” y valles” de liberación de insulina a través del día. Una de las metas de la terapia con insulina es tratar de copiar, lo más cerca posible, el perfil fisiológico de la secreción de insulina (“picos y valles”), tal patrón de actividad es difícil alcanzar con pocas inyecciones de insulina. Fuente: White. R. Jhon. RPh, PharmD, PA-C. Et. Al. Diabetes Management Therapies. Pharmacologic Therapies. A Core Curriculum for Diabetes Educators Fourth Edition.2001, pag 102. Lebovitz, E Harold. Skyler S. Jay.Tratamiento de la diabetes mellitus y sus complicaciones. Tratamiento con insulina. American Diabetes Association 1991, pag

9 SECRECIÓN DE INSULINA Pérdida 1ª fase en diabetes tipo 2

10 Introducción: Mecanismo de acción de insulina
Receptor Vía mitogénica Proteínas Enzimas IRS-1 p85 PI-3K pY RNA FT DNA Vía metabólica

11 Introducción: Mecanismo de acción de insulina 2
Glucosa GLUT-4 Célula muscular Glucosa Hxk PFK Glucosa 6-P F-6-P F-1, 6-P Piruvato Glucosa 1-P Piruvato dehidrogenasa Citrato UDP - Glucosa NADH NAD Glucógeno sintetasa  Acetil - CoA Glucógeno

12 ASPECTOS HISTORICOS DE LA INSULINA
BANTIN Y BEST HAGEDORN ( P ) SCOTH Y FISHER .- ( Zn ) NEUTRAL PROTAMINE HAGEDORN INSULINA HUMANA .- ( DNA-R ) “ANALOGOS DE LA INSULINA”

13 INDICACIONES TERAPEUTICAS
I ) PERMANENTES DEFICIENCIA ABSOLUTA FALTA DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO II ) TEMPORALES C. AGUDAS DMG DM Y EMBARAZO CIRUGIA FALLA SECUNDARIA DM . RECIENTE DX.

14 OBJETIVOS EN LA ADMINISTRACION DE INSULINA
LOGRAR CONVENCER AL PACIENTE INFORMACION BASICA DE LA FARMACODINAMIA ADIESTRAMIENTO EN LA TECNICA DE APLICACIÓN.-JERINGA, PLUMAS AUTOMONITOREO CONOCIMIENTO SOBRE LA HIPOGLUCEMIA.

15 CONDICIONES QUE MODIFICAN LA ABSORCION DE LA INSULINA
SITIO Y PROFUNDIDAD TIPO DE INSULINA MEZCLAS DE INSULINA ACTIVIDAD FISICA CALOR LOCAL

16 CONDICIONES QUE MODIFICAN LA ABSORCION DE LA INSULINA
CALOR LOCAL CANTIDAD INYECTADA NIVEL DE GLUCOSA SANGUINEA CANTIDAD DE TEJIDO GRASO Y FIBROSIS. NIVEL DE ACS. VS INSULINA.

17 TIPOS DE INSULINA Antes de comenzar con la utilización clínica de la insulina, esta sección se ocupa de describir los distintos tipos de insulina con las características que realmente los distinguen. Se trata de poner el énfasis, durante la presentación, en las diferencias entre preparados que realmente importan a la hora de su empleo clínico: fundamentalmente el espectro de acción. No se ha intentado una presentación más completa, para no restar tiempo a temas que, en la exposición oral de 40 minutos, pueden considerarse de mayor importancia. En cambio, la unidad didáctica escrita, que el asistente al taller puede consultar ulteriormente, contiene una información mucho más completa.

18 CLASIFICACION DE LA INSULINA DE ACUERDO A SU ORIGEN
INSULINA DE ORIGEN ANIMAL.- PORCINA , BOVINA O MEZCLA DE AMBAS. INSULINA HUMANA .- ( DNA - R )

19 TIPOS DE INSULINAS DE ACUERDO A SU ACCION
ULTRACORTA .- ( LISPRO Y ASPART ) REGULAR .- ( RAPIDA ) INTERMEDIA .- ( NPH ) PROLONGADA .- ( ULTRALENTA Y ULTRALARGA )

20 Tiempos de acción Acción rápida Insulina Lispro Insulina Aspart Acción corta Regular Acción intermedia NPH “Lenta” (Lente) Acción prolongada Ultralenta 4 8 12 16 20 24 28 32 36 2 6 10 14 18 22 26 30 34

21 INSULINA DE ACCION REGULAR O RAPIDA
ASOCIADA A PEQUEÑAS CANTIDADES DE ZINC. INSULINA DE ACCION MAS RAPIDA DESPUES DE LOS ANALOGOS. ADMINISTRACION .- IV,SC O IM. ABSORCION EN 20 MINUTOS MAXIMA ACCION HRS EFECTO HRS

22 INSULINA DE ACCION INTERMEDIA
INSULINA NPH ( NEUTRAL PROTAMINA OF HAGEDORN ) INSULINA LENTA .- ( L ) TIENE UNA ALTA PROPORCION DE ZINC.

23 INSULINA DE ACCION INTERMEDIA METABOLISMO
LA PROTAMINA Y EL ZINC PROLONGAN LA DURACION DE SU EFECTO. ABSORCION HRS ACCION HRS EFECTO HRS ASPECTO .- LECHOSO ADMINISTRACION .- SUBCUTANEA.

24 ESQUEMA DE INSULINA DE ACCIÓN INTERMEDIA
NPH 2 veces al día NPH Efecto de la insulina Insulin Effect Reg Reg NPH NPH El tratamiento convencional no previene ni retrasa el desarrollo de complicaciones microvasculares tardías, ya que sólo permite el control de los síntomas, y la prevención de las complicaciones agudas, como son la cetoacidosis y la hipoglucemia. El régimen convencional presupone que todos los días son semenjantes en el horario y el contenido de la alimentación, en la actividad física y el grado de absorción de insulina subcutánea. Estas condiciones son muy irregulares día con día lo que no permite niveles de glucosa estables y, mucho menos, cifras de glucosa sanguínea normales o cercanas a la normalidad. 1. Fuente: Secretaría de Salud. Manual para el Manejo de Insulinas, Terapia insulínica. Pág. 50 NPH NPH B D L A C S HS Bt C B D Meals Alimentos American Diabetes Association. Medications for the Treatment of Diabetes. Insulin use in Type 2 Diabetes and Gestacional Diabetes, Pág. 106

25 Insulina de Acción Intermedia NPH, 1 dosis
La insulina basal que frecuentemente es administrada es la insulina de acción intermedia bedtime (quiere decir que se administra entre 10 – 10:30 de la noche; de esta manera el pico de insulina ocurre antes del desayuno, controlando la hiperglucemia en ayunas. En forma alternativa se puede administrar una o dos veces al día, con o sin una pequeña dosis de insulina por la mañana. Una nueva insulina de acción prolongada ha sido comparada con la actividad de la NPH, y puede proporcionar las necesidades de insulina sin producir “picos en su acción”, lo cual es observado en las insulinas de acción intermedia. Fuente: American Diabetes Associaton. Medications for the treatment of diabetes. Insulin use in type 2 Diabetes and Gestacional Diabetes. Pág Inicio Pico Duración efectiva Duración máx Pérez-Pastén, E. Guía para el paciente y educador en diabetes, 2003, pág. 51

26 INSULINAS DE ACCION ULTRACORTA PRIMEROS ANALOGOS
INSULINA LISPRO.- ( LYS-B28 )( PRO-B29 ) . INSULINA ASPART .- ( ASP- ( B28) ) MAYOR VELOCIDAD DE ABSORCION ( 0-15 MINUTOS ). MAXIMA ACCION .- 1 A 2 HRS. EFECTO HORAS.

27 Análogos de insulina Cadena A Cadena B 14 C Ac. Mirístico S S S S S S
GLY 2 ILE VAL 3 ASN GLU Cadena B S CYS 21 4 GLN S TYR 20 5 CYS ASN 19 PHE 6 CYS GLU 1 THR 7 LEU 18 SER ILE GLN VAL CYS SER TYR 17 8 LEU 2 16 9 THR 15 ASN S 10 S 11 12 13 14 3 GLN S En algunos casos, a la hora de diseñar los análogos, no solamente se produce el cambio de los aminoácidos, sino que también, como en el caso del análogo Detemir, se puede añadir cadena de ácido graso para retrasar la absorción y prolongar la acción, facilitando su unión con las albúminas. 4 HIS 30 Lys LYS 5 LEU S LYS 29 PRO 6 CYS THR 28 GLY TYR 7 27 SER PHE 8 PHE 26 HIS GLY 25 Análogo de insulina Detemir 9 LEU ARG VAL GLU GLU 24 14 C Ac. Mirístico 10 ALA LEU VAL CYS GLY 23 11 TYR LEU 12 22 13 21 14 20 15 19 16 17 18

28 INSULINAS DE ACCION ULTRACORTA VENTAJAS
MEJOR CONTROL POSPRANDIAL. MENOR RIESGO DE HIPOGLUCEMIA APLICACIÓN CERCANA CON LOS ALIMENTOS. MEJOR CONTROL GLUCEMICO ( B I ) PERFIL MAS FISIOLOGICO EN SUERO TRATAMIENTO DE LA RESISTENCIA A LA INSULINA HUMANA ( ACS )

29 ESQUEMA DE INSULINAS DE ACCIÓN INTERMEDIA MÁS REGULAR O LISPRO
Esquema mixto Regular Lispro Lispro Lispro Efecto de las insulinas Insulin Effect Reg Reg Reg Reg Efecto de las insulinas Los estudios del DCCT resaltan la necesidad de intentar que las concentraciones de glucosa en sangre en el paciente sean cercanos a la normoglucemia, con la finalidad de minimizar las complicaciones microvasculares. La mejor opción, es el régimen de terapia intensificada, el cual requiere múltiples inyecciones diarias de insulina. Y un monitoreo continúo de la glucosa capilar. Fuente: Secretaría de Salud. Manual para el Manejo de Insulinas, Terapia insulínica. Pág. 50 NPH NPH NPH NPH NPH NPH B D L A S C HS C D B D L S C B Meals Alimentos Alimentos

30 ESQUEMA DE INSULINAS DE ACCIÓN INTERMEDIA MÁS REGULAR O LISPRO
Esquema múltiple Regular Lispro Lispro Lispro Efecto de las insulinas Insulin Effect Efecto de las insulinas Reg Reg Reg Reg La mezcla de estas insulinas se puede hacer en la misma jeringa, aplicar por vía subcutánea rotando los sitios de inyección, en el caso de la insulina lispro, la absorción de lispro y regular es más rapida en el abdomen, le siguen los brazos, piernas y glúteos. Al realizar la mezcla de insulinas en la misma jeringa, primero deberá “cargarse” la insulina rápida y/o regular, y posteriormente la intermedia. NPH NPH NPH NPH NPH NPH D B D L A C S HS C D B D A C C Meals Alimentos Alimentos American Diabetes Association. Medications for the Treatment of Diabetes. Insulin use in Type 2 Diabetes and Gestacional Diabetes, Pág. 109

31 INSULINA DE ACCION PROLONGADA ULTRALENTA
NO DISPONIBLE EN MEXICO . GRANDES CANTIDADES DE ZINC . ABSORCION HRS ACCION HRS EFECTO HRS

32 INSULINAS ULTRALARGAS ( GLARGINA ) ( NN 304 ) Y LEVEMIR
ANALOGOS DE LA INSULINA SUSTITUCION ASPARAGINA .- ( A21)( GLICINA ) + ( 2 ARGININA B30 ). ACCION HRS “SIN PICO DE ACCION SERICO” .- (MAS FISIOLOGICO). EFECTO HORAS.

33 Uso de insulina glargina en el paciente tipo 2
Inicio Hora Pico no existe Duración efectiva 24.0 Horas Fuentes:Pérez-Pastén, E. Guía para el paciente y educador en diabetes, 2003, pág. 51

34 Tiempos de acción de las insulinas
Inicio de acción Pico máximo Duración efectiva Duración Máxima Análogo de insulina de acción rápida (2) 15 a 30 min. 0.5 a 1.5 horas 3.0 a 4.0 horas 4.0 a 6.0 horas Insulina rápida o cristalina (Regular) (2) 0.5 a 1.0 horas 2.0 a 3.0 horas 3.0 a 6.0 horas 6.0 a 8.0 horas Insulina de acción intermedia NPH (2) 2.0 a 4.0 horas 6.0 a 10.0 horas 10.0 a 16.0 horas 14.0 a horas Insulina de acción prolongada (1) 1.1 horas No existe 24.0 horas En la actualidad cada tipo de insulina tiene un comportamiento particular en lo que se refiere a: Inicio de acción: tiempo que pasa antes de que la insulina alcance la circulación sanguínea e inicie el descenso de la glucosa.(1) Maxímo efecto: o pico de acción es el momento en que la insulina inyectada alcanza su máxima actividad en términos del descenso en la glucosa sanguínea (100%). (1) Duración de su acción: es el tiempo durante el que la insulina reduce las concentraciones de glucosa sanguínea (actividad efectiva), también se define como el tiempo durante el que persiste más del 25% de la actividad máxima. (1) Fuentes: 1. Pérez-Pastén, E. Guía para el paciente y educador en diabetes, 2003, pág. 51 1. Pérez-Pastén, E. Guía para el paciente y educador en diabetes, 2003, pág. 51 2. Intensive Diabetes Management, American Diabetes Association, Multiple-Component Insulin Regimens, Second Edition 1998, pág. 77

35 MEZCLAS DE INSULINAS HECHAS POR EL PACIENTE
INSULINA NPH CON INSULINA DE ACCION RAPIDA INSULINA NPH CON INSULINA DE ACCION ULTRACORTA LA INSULINA LENTA INACTIVA A LA RAPIDA ( NO RECOMENDABLE ) LA GLARGINA NO SE RECOMIENDA MEZCLARLA.

36 PREMEZCLAS DE INSULINAS ( DM TIPO 2 Y 1 )
DISEÑO .- EMULAR INSULINEMIA BASAL Y POSPRANDIAL ( NPH -INSULINEMIA BASAL) (ULTRACORTA O RAPIDA - INSULINEMIA POSP. PREMEZCLA.- 70/30,75/25,85/15 (NPH +INSULINA REGULAR) PREMEZCLA.- 75/25,( 75% INSULINA LISPRO PROTAMINA SIMILAR A LA NPH + 25% DE LISPRO O ASPART )

37 INFUSION CONTINUA DE INSULINA
BOMBAS PORTATILES .- ( MOTOR PROGRAMABLE ). BOMBAS IMPLANTABLES .- ( FLUJO INSULINICO A CONTROL REMOTO ) SISTEMA ESPLACNICO. DOSIFICACION .- INSULINA RAPIDA O ULTRARAPIDA DE 0.5 A 1.0 U/KG POR DIA ( BASAL % DOSIS DIARIA , CON BOLOS PREPRANDIALES ENTRE 15 Y 25%.

38 MICROINFUSORAS

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40 INFUSION CONTINUA DE INSULINA
DIABETES TIPO 1 * REVIERTE HIPOGLUCEMIA INADVERTIDA. * SOPORTE PARA CRECIMIENTO EN NIÑOS Y ADOLESCENTES * MEJORA GASTROPARESIS: INGESTA - ABSORCION - DOSIS. * ELIMINA INCONVENIENTE DE MULTIPLES INYECCIONES. * INCREMENTA LA FLEXIBILIDAD - CALIDAD DE VIDA. * FACIL PERDIDA DE PESO DOSIS INDIVIDUALIZADA.

41 INDICACIONES MICROINFUSORAS
* CIFRAS ERRATICAS.- CUMPLIMIENTO IRREGULAR * CAMBIOS FRECUENTES DE TRABAJO. * DESEO DE FLEXIBILIDAD. * INCONVENIENCIA DE MULTIPLES INYECCIONES. CONTRAINDICACIONES * POBRE SELECCIÓN. * INADECUADA SUPERVISION Y MONITOREO. * INFRECUENTE MONITOREO. * NO EXPERIENCIA.

42 INFUSION CONTINUA DE INSULINA (BOMBAS DE INFUSION-MICROINFUSORAS)
B E N E F I C I O S DIABETES TIPO 1 * MEJORA CONTROL. INDIVIDUALIZADO (SUPLEMENTO BASAL - BOLOS PRANDIALES Y DE CORRECCION. * DOSIS PRECISA EN BOLOS TAN BAJOS COMO 0.05 u/hr. * MEJORA EL FENOMENO DAWN. * CONTROL DURANTE Y DESPUES DEL EJERCICIO. * DISMINUYE RIESGO DE HIPOGLUCEMIA (REQUERIMIENTO HORA-HORA.

43 INFUSION CONTINUA DE INSULINA
M I C R O I N F U S O R A DIABETES TIPO 2 * MANTIENE Y MEJORIA CONTROL. * ELIMINA LA FRECUENCIA E INCONVENIENTE DE INYECCION MULTIPLE. * MEJORA ESTILO VIDA - FLEXIBLE. * FACIL PERDIDA DE PESO. DOSIS INDIVIDUALIZADA. EMBARAZO * SEMEJA LA FISIOLOGIA NORMAL CON LIBERACION INDIVIDUALIZADA. * DISMINUYE EXCURSIONES DE GLUCOSA PRE Y POSTPRANDIAL. * REDUCE HIPOGLUCEMIA. * MEJORA MANEJO. MANTIENE EUGLICEMIA. * FACIL LOGRO DE OBJETIVOS.

44 INFUSION CONTINUA DE INSULINA
SELECCIÓN DE CANDIDATOS * MOTIVADOS. * EXPECTATIVAS REALISTICAS. * DEMOSTRAR INDEPENDENCIA EN EL MANEJO DE DIABETES. * POSIBILIDAD DE APRENDER. * DISPUESTO A CAMBIOS. * SOPORTE FAMILIAR. * ESFUERZO PERSONAL. * CAPAZ INTELECTUAL FISICA Y TECNICAMENTE. * ESTABILIDAD EMOCIONAL.

45 INFUSION CONTINUA DE INSULINA
MICROINFUSORA INDICACIONES PARA LA TERAPIA CLINICAS: * INADECUADO CONTROL CON TERAPIA MULTIPLES INYECCIONES * HIPOGLUCEMIA RECURRENTE. * HIPOGLUCEMIA INADVERTIDA. * FENOMENO DAWN. * PRECONCEPCION - EMBARAZO. * GASTROPARESIS. * REDUCIR EL ACELERE DE COMPLICACIONES. * TRASPLANTE RENAL.

46 NUEVOS PRODUCTOS EN DESARROLLO
PRODUCTO .- ARX INSULINA INHALADA, III FASE ( ARADIGM ) ISLOTES HUMANOS ENCAPSULADOS S.I.L.P .- FASE III INSULINA SUBLINGUAL .- ORALIN II-III FASE.

47 DE LA INSULINOTERAPIA (it)
COMPLICACIONES DE LA INSULINOTERAPIA (it)

48 Educación diabetológica Insulina es vida
Prejuicios Miedos Actitudes negativas Otros aspectos Información Capacitación Motivación Paciencia El tratamiento de la diabetes asienta sobre tres pilares fundamentales: dieta, ejercicio y tratamiento farmacológico, que deben estar apoyados por la educación diabetológica La administración de insulina como primera respuesta ( o efecto secundario indirecto), en gran número de sujetos, va a producir ansiedad y estrés por el rechazo al pinchazo y los perjuicios que existen sobre su utilización, que debe ser contrarrestados con la correcta comunicación entre el equipo sanitario y el paciente, y una buena dosis de educación diabetológica.

49 Complicaciones de la insulinoterapia (it)
Inmunológicas Alergia insulínica -Local -Sistémica Lipodistrofia atrófica Resistencia insulínica (IgG) No inmunológicas Hipoglucemia Aumento de peso Abscesos Edema insulínico Presbiopía Otras La aparición de efectos secundarios con la It en la diabetes mellitus tipo 2 (DM-2) es significativamente menor que en los diabéticos tipo 1, resultando en algunas complicaciones epidemiológicamente irrelevantes, a pesar de lo cual creemos necesario conocerlas para tener seguridad en el manejo de la insulinoterapia, informar al paciente consiguiendo mayor adherencia al tratamiento y la confianza del paciente. Algunas no las presentaremos posteriormente.

50 Alergia insulínica Local: Hipersensibilidad inmediata Hipersensibilidad retardada Sistémica: Desde urticaria a shock anafiláctico La antigenicidad de la insulina depende de diversos factores, como son la especie de la que derivan (más la bovina que la porcina), pureza y grado de polimerización, y degradación. Son reacciones inmunológicas que prácticamente han desaparecido con el uso de las insulinas humanas, aunque es posible encontrarlas en un 5-10% de los pacientes con insulinoterapia. Las reacciones alérgicas de tipo local no superan el 3%, caracterizándose por quemazón y picor en el lugar de la inyección, apareciendo a las 4-6 horas induración y eritema, que persiste algunos días. Se suele tratar de una reacción bifásica dependiente de IgE. Habitualmente las reacciones de tipo local desaparecen de forma rápida, posiblemente por desensibilización. Las reacciones alérgicas generalizadas dependientes de IgE son muy raras y clínicamente pueden manifestar desde la urticaria a la anafilaxia grave, en cuyo caso requieren atención especializada para su control. Hay que sospechar la alergia insulínica en caso de control metabólico irregular con hipoglucemias intensas o difíciles de recuperar seguido de periodo de hiperglucemia. En caso de sospecha, es necesario recurrir a unidades especiales para su diagnóstico, y su tratamiento consiste en recurrir a insulinas obtenidas por otras técnicas.

51 Lipodistrofia atrófica (IgA)
Consiste en una pérdida de tejido graso en los lugares de inyección de la insulina. Se presenta con más frecuencia en mujeres y niños. La lipoatrofia se relaciona con la existencia de niveles de anticuerpos antiinsulina circulantes altos, produciendo depósitos de IgA intralesional y/o la fracción C3 del complemento. Da lugar a control inestable por absorción irregular de la insulina en esas zonas. La corrección de este defecto consistirá en cambiar el tipo de insulina a humana o de cerdo altamente purificada, corrigiendo la técnica de inyección con un sistema rotatorio entre brazos, piernas y abdomen, incluso utilizando también la zona de atrofia aprovechando los efectos lipogénicos de la insulina.

52 Hipoglucemias Hipoglucemia exógena o terapéutica
<60 mg/dl (glucosa plasmática) <50 mg/dl (glucosa capilar) DM tipo 2 <DM tipo 1 Definición de hipoglucemia como complicación de la insulinoterapia. Su incidencia es menor que en los diabéticos con DM tipo 1, parece ser debido a: Los diabéticos tipo 2 conservan su capacidad de respuesta frente a las hipoglucemias. Pueden mantener una reserva pancreática suficiente para mantener una secreción de insulina basal. Control glucémico menos estricto en estos pacientes. El 5% de los fallecimientos en diabéticos se deben a hipoglucemias.

53 UN ENEMIGO MUY PODEROSO

54 Conclusión: La prevención es mejor que la curación.

55 prevalencia de hipoglucemias (HG)
Estudio DCCT: prevalencia de hipoglucemias (HG) 3,788 episodios de HG severas 1,027 asociadas a convulsiones o coma Tasa total: 61.2/100 pacientes/año por T. intensiva 18.7/100 pacientes/año por T. convencional RR: 3.28 Aunque DCCT fue realizado en pacientes diabéticos tipo 1, una de las conclusiones más llamativas fue que las hipoglucemias severas fueron tres veces más frecuentes con insulinoterapia intensiva que con la convencional. Los pacientes se encontraban con valores de HbA1c entre el 7% y el 8%.

56 Estudio UKPDS: prevalencia de hipoglucemias (HG)
Cualquier episodio Episodios graves 5 50 4 40 3 Proporción de pacientes (%) 30 2 En el UKPDS, realizado con DM2, la hipoglucemia fue la complicación más frecuente, hasta un 30% en el primer año, y entre el 25 y el 30% en los años siguientes, aunque los episodios graves no superaron el 4% de los pacientes, siendo más frecuente al final del seguimiento en relación con la mejoría del control glucémico. 20 1 10 3 6 9 12 15 3 6 9 12 15 Años desde la asignación de tratamiento

57 Hipoglucemias: según la gravedad
Bioquímica Leve Moderada Grave Coma hipoglucémico La hipoglucemia bioquímica se define cuando aparece una cifra inferior a 60 gm/dl sin síntomas. En los episodios leves, los síntomas pueden ser muy suaves a moderados, los mecanismos de contrarregulación del paciente y/o la toma de hidratos de carbono es suficiente para remontar la cifra de glucemia y hacer desaparecer los síntomas. En la hipoglucemia grave, el individuo requiere la ayuda de una tercera persona para la simple administración de hidratos de carbono hasta la inyección de glucagón sc. o im. , o de glucosmon iv. y traslado a un centro sanitario. El umbral de hipoglucemia varía de una persona a otra, y en la misma persona, bajo diferentes circunstancias. Los mecanismos homeostásicos se ponen en marcha sobre los 65 mg/dl, aparecen los síntomas neuroglucopénicos al alcanzar los 55 mg/dl y se produce la desconexión cerebral sobre los 50 mg/dl, aunque en la práctica clínica hemos podido constatar cifras más bajas con expresiones clínicas variables.

58 Hipoglucemias. Causas más frecuentes
Exceso de insulina Deficiente toma de carbohidratos Mayor sensibilidad a insulina Otros factores de riesgo Las principales causas que pueden provocar una hipoglucemia en la diabetes son: Insulina: Exceso de dosis: iatrogenia o dosis excesiva, error al cargar la jeringa o dosificar la pluma; confusión entre las diversas dosis del día; lipohipertrofia y cambio a otra zona sin problemas de absorción; hipoglucemia nocturna. Fenomeno Somogy. Absorción acelerada: espontánea; ejercicio físico con el miembro en el que se ha inyectado la insulina; sauna o ducha caliente. Aumento de vida media: insuficiencia renal o hepática. Fármacos que potencian su acción (alcohol, salicilatos, B-bloqueantes), Ac. Antiinsulina y liberación brusca de la insulina Hipoglucemiantes orales: Exceso de dosis: iatrogena o error en la toma. Aumento de su vida media: en la insuficiencia renal, Metabolismo enlentecido en los ancianos. Fármacos que potencian su acción (salicilatos, fibratos, fenilbutazona, alopurinol, isoniazidas). Ingestión deficiente de hidratos de carbono: Error dietético, dietas adelgazantes, vómitos, diarrea. Ejercicio físico inadecuado: Por exceso en intensidad o duración, con aumento general del consumo de glucosa o absorción acelerada de la insulina. Otras causas: Endocrinopatías, contrarregulación deficiente, hepatopatías, alcohol.

59 Hipoglucemias. Síntomas
Triada de Whipple: - sintomas hipo - hipo bioquimica - corrección con TTo Hipoglucemias. Síntomas ADRENÉRGICOS Cosquilleos Sudoración Temblor Ansiedad Palpitaciones Sensación de calor Hambre NEUROGLUCOPÉNICOS Mareo Somnolencia Confusión Comportamiento anormal Falta de concentración Dificultad para hablar Diplopía INESPECÍFICOS Visión borrosa Debilidad Cefalea Náuseas Diagnostico de hipoglucemia por la tríada de Whipple: - Síntomas compatibles con hipoglucemia - Cifra baja de glucemia capilar - Desaparición de los síntomas después de normalizar la glucemia La aparición de todos estos síntomas es muy individualizada y no se presentan de forma constante ni en cada individuo ni en cada episodio. Esto obliga a que el paciente deba reconocer cada una de sus reacciones, por lo que una adecuada educación diabetológica es fundamental para identificar los primeros síntomas y evitar en lo posible las formas graves, mejorando la calidad de vida.

60 Tratamiento de la hipoglucemia
Urgente Prevención Educación diabetológica Atendiendo a la situación urgente que representa una hipoglucemia, las graves consecuencias que puede ocasionar, desde el deterioro neurológico grave a la muerte, y la buena respuesta a las sencillas medidas terapéuticas es muy importante realizar una asistencia urgente. El mejor tratamiento es evitar que se produzcan (prevención) y para ello es fundamental llevar a cabo la educación diabetológica desde el inicio de la insulinoterapia, con información adicional a sus familiares, compañeros de trabajo o convivientes para que puedan atenderle correctamente ante una hipoglucemia grave.

61 Tratamiento urgente de la hipoglucemia
Con paciente consciente Con paciente inconsciente 10-20 gr de carbohidratos, vo Reposo > Autocontroles En el abordaje del tratamiento urgente se describen las pautas según el paciente esté consciente o inconsciente. Hoy disponemos de un estuche de glucagón (GlucaGen® HypoKit 1 mg) con jeringuilla cargada de disolvente y un frasco con el polvo liofilizado de la hormona (1 mg), para inyectar rápidamente. Alcanza su máxima acción entre media y una hora, y cesa a las dos o tres horas. No responde bien en casos de hipoglucemia después de un ayuno prolongado y en la hipoglucemia inducida o potenciada por el alcohol Glucagón sc., im. o iv. Glucosa iv., 33-50%, o rectal y/u hospital Ajuste del tratamiento

62 Alimentos para el tratamiento de la hipoglucemia
10 g de carbohidratos, en: 150 ml zumo natural 2.5 cucharaditas de azúcar 2 comprimidos de glucosa pura 1 sobre de azúcar de cafetería 2 caramelos 90 ml de coca cola 200 ml de leche 1.5 uu de galletas 1 pieza de fruta La toma de hidratos de carbono, en cantidad equivalente a una ración, se debe repetir cada hora hasta que los autocontroles practicados con periodicidad cada 4-6 h indiquen que la situación está superada

63 Prevención de la hipoglucemia
Educación diabetológica Toma de carbohidratos Insulina/SU Ejercicio físico Autocontroles Informar al equipo sanitario La presencia de crisis de hipoglucemia debe tomarse como una seria advertencia y poner en práctica las medidas necesarias, en función de la causa, para reducir su frecuencia, intensidad y duración. Para ello es necesario alertar al diabético a efectos de que lleve a cabo: Observación del horario de comida y distribución de hidratos de carbono. Administración de insulina ( técnica, lugar, dosis, horario) y toma correcta de sulfonilureas.  Precauciones antes de ejercicios intensos o inesperados: -Disminución de la dosis de insulina previa al ejercicio. -Toma de hidratos de carbono de absorción rápida antes, durante y después del ejercicio. -Llevar siempre azúcares o similar. Autocontroles regulares , de forma rutinaria y en los horarios más frecuentes de las hipoglucemias. Información al equipo sanitario.

64 ¿Qué debe saber el paciente sobre hipoglucemias?
Síntomas de alerta Causas de hipoglucemias Llevar carbohidratos y estar identificado Valoración de la hipoglucemia Autotratamiento según lugar y horario de la ingesta Apoyo familiar y de amigos Registro de hipoglucemias Autocontroles frente a sospecha Normas de prevención Algunos temas que deben estar presente en el aprendizaje del manejo de las hipoglucemias para los pacientes diabéticos.

65 Material educativo sobre hipoglucemia
Existe material educativo elaborado que nos puede ayudar en la preparación de charlas a grupos, como guión para la educación individual y como material de apoyo en ambos casos.

66 Algoritmo terapéutico en hipoglucemias
a. Evitarlas b. HIPOGLUCEMIA Con síntomas de alarma 1. Administrar carbohidratos rápidos líquidos 2. Verificar glucemia Prevalencia clínica Verificar de nuevo Observar evolución Sí discordancia Sin síntomas de alerta Consciente Fuerce maniobra o pregunta de precisión Verificar glucemia Prevalencia clínica Verificar de nuevo Observar evolución Inconsciente Glucagón (x2, si preciso) Hospital No remonta Consenso para el diagnostico, control y recomendaciones en la practica clínica de la diabetes. Documento de la SED. Avances en Diabetología, 1999:

67 Lipodistrofia hipertrófica
Otras complicaciones no inmunológicas, ver texto de monografía del taller. Martín Blázquez et al. Estudio de las zonas de inyección de insulina. Hallazgos de la ecografía de las partes blandas. Revista FEAED-2002.

68 Otros efectos secundarios
Aumento de peso Edema insulínico Presbiopía Rabdomiolisis Teratogenia Hiperinsulinismo Ver texto de monografía del taller.

69 TRATAMIENTO INTENSIFICADO
DIABETES TIPO 1 TRATAMIENTO INTENSIFICADO

70 TERAPIA INSULINICA TERAPIA INSULINICA CONVENCIONAL TERAPIA INSULINICA INTENSIFICADA

71 Insulinas 2004 RÁPIDA INTERMEDIA PROLONGADA MEZCLAS DETEMIR
Novolin ® R Novolin ® R Penfill Humulin ® R NovoRapid ® FlexPen ® Humalog ® Huma Pen ® INTERMEDIA Novolin ® N Novolin ® N Penfill Humulin ® NPH Humulin ® NPH Pen PROLONGADA Novolin ® L Lantus ® MEZCLAS Novolin ® 70/30 Novolin ® 70/30 Penfill Humulin ® 30/70 Humulin ® 30/70 Pen NovoMix ® 30 FlexPen ® HumaPen ® Mix 25 Pen DETEMIR INSULINA Existen actualmente en España 34 nombres comerciales de insulinas, correspondientes a tres laboratorios fabricantes. En la mayor parte de los libros de texto se incluye una tabla parecida a la que hemos representado en la figura. El único carácter que se ha utilizado para diferenciarlas es el espectro de acción. En realidad, si se examina atentamente la diapositiva, puede verse que solamente existen unos pocos nombres comerciales, distinguiéndose el resto de los preparados más bien por los “apellidos”. Estos nombres básicos serían: Actrapid Humulina Insulatard NPH Humaplus Mixtard Humalog NovoRapid NovoMix Los “apellidos” corresponden a los sistemas para la inyección o a la formulación de la insulina, o a la proporción de la mezcla. El óvalo naranja rodea los nombres comerciales de los análogos de insulina.

72 Caracteres diferenciales de los preparados de insulina
ORIGEN ESPECTRO DE ACCIÓN FORMULACIÓN SISTEMA DE INYECCIÓN Humana Análoga Rápida Intermedia Prolongada Ultrarrápida Soluble NPH Zn Jeringa-Frasco Cartucho Sistema Desechable Un modo más razonable de intentar el conocimiento de los diversos preparados de insulina es encontrar aquellas características que realmente los diferencian. En nuestra opinión, solamente cuatro son los caracteres que realmente importan para conocer el tipo de insulina. Conocidos cada uno de ellos, el preparado queda perfectamente definido, independientemente de su nombre comercial. Los aspectos referentes a los sistemas de inyección se tratarán en otro apartado, y los que se refieren a la formulación aparecerán mucho más en detalle en la unidad didáctica escrita. Baste recordar ahora que la insulina de acción rápida se presenta en forma soluble, en tanto que todas las retardadas son suspensiones que es necesario agitar antes de su uso.

73 Espectro de acción de las insulinas (hr.)
ANÁLOGO RÁPIDO Inicio: 0.25 Máximo: 1-3 Final: ANÁLOGO BASAL Inicio: 1-3 Máximo: ¿? Final: MEZCLA ANÁLOGO Inicio: 0.25 Máximo: 1-3 Final: RÁPIDA Inicio: 0.5 Máximo: 2-3 Final: 6-8 NPH Inicio: 1.5 Máximo: 6-8 Final: MEZCLA Inicio: 0.5 Máximo: 2-8 Final: Por lo que se refiere al espectro de acción, las insulinas pueden ser rápidas, intermedias o prolongadas. Desde un punto de vista práctico, clínico, ésta es la característica que más importa, ya que gracias a ella se construyen las pautas terapéuticas. En la figura, se han anotado los espectros de acción de la insulina humana rápida, NPH (retardada con protamina), mezcla de ambas y de análogos de insulina rápidos, basales y mezclas. En la práctica, debe tenerse en cuenta que el efecto clínico de una insulina intermedia no suele alcanzar más de 16 horas y que la absorción sufre una notable variación tanto inter como intraindividual. Estas curvas son, por tanto, meramente orientativas.

74 El espectro de acción de las insulinas actualmente presentes en España queda representado en esta gráfica. Como puede verse, las duraciones abarcan desde los 180 minutos del análogo rápido, hasta las 28 horas de las insulina Glargina. Sin embargo, puede verse claramente también que los espectros de las insulinas retardadas no difieren demasiado. De hecho, si comparamos NPH y las insulinas retardadas con zinc, apenas tienen más diferencia que una ligera disminución del “pico”. Por lo que se refiere a Glargina, parece una insulina ideal para la sustitución basal en diabéticos tipo 1 sometidos a terapia con multidosis, utilizada junto con insulina o análogo rápido, pero en la diabetes tipo 2 no ha demostrado superioridad respecto a la NPH. Alguno de los estudios, pero no todos, reflejan menos hipoglucemias nocturnas. Además, Glargina no se encuentra disponible más que en viales y este procedimiento puede dar lugar a errores de dosificación significativos en diabéticos tipo 2.

75 Análogo rápido (3 h de duración) NovoRapid ®; Humalog ®
Rápida (6-8 h de duración) Novolin® R; Humulin® R NPH (24 h de duración) Novolin® N ; Humulin® NPH 8 14 18 22 En definitiva, bastarían estos tres tipos de insulina para construir cualquier tipo de tratamiento: una insulina de acción rápida, una de acción intermedia (NPH es la más adecuada, por su capacidad para mezclar con rápida) y, finalmente, el análogo de acción muy rápida. Mediante la combinación de estos tipos de insulina, pueden construirse todas las pautas necesarias para adaptar el tratamiento individualmente a las necesidades de cada paciente.

76 Mezclas de insulinas % % Análogo rápido + NP Rápida + NPH Nombres
8 14 18 22 8 8 14 18 22 8 % Nombres % Nombres 25+75 30+70 20+80 30+70 Huma Pen® Mix 25 Novolin® 70/30; Humulin® 20/80 NovoMix® 30 Novolin® 70/30; Humulin® 30/70

77 Análogo Rápida NPH de acción rápida Comidas 8 11 14 18 22 24 8 11 14

78 Tratamiento de pacientes con diabetes tipo 1 con dos aplicaciones de mezcla manual de Lis Pro - Insulina NPH [Insulina N] [Lis Pro] Glucemia 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6 7 9 11 13 15 17 19 21 23 1 3 5 Tiempo (horas)

79 INFUSION CONTINUA DE INSULINA
P R E P A R A C I O N * EDUCACION. * MONITOREO FRECUENTE. * POSIBLE GANANCIA DE PESO. * HIPOGLUCEMIA. * HIPOGLUCEMIA INADVERTIDA. * CETOACIDOSIS. * IRRITACION E INFECCIONES CUTANEAS. * LOGISTICA. * COSTOS.

80 INFUSIÓN CONTINUA DE INSULINA
PREPARACIÓN: ESTABLECER METAS CONOCIMIENTO DE CUENTA DE CARBOHIDRATOS CALCULAR RADIO INSULINA / CARBOHIDRATOS MANEJO DE HIPER E HIPOGLUCEMIA ELEGIR E INSERTAR EQUIPO INFUSIÓN CONOCIMIENTO DE ESTILO DE VIDA, DÍAS DE ENFERMEDAD EJERCICIO VIAJES, ETC.

81

82 INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA PARA PACIENTES
CON DIABETES TIPO 1 ESTABLECIDA MEJORAS DE LOS SISTEMAS DE IMAGEN DIGITAL PARA RETINA TRANSPLANTE DE ISLOTES CÉLULAS MADRE XENOISLOTES ENCAPSULACIÓN MEJORES INMUNOSUPRESORES TERAPIA CON GENES TOLERANCIA

83 Análogos de insulina Cadena A Cadena B S S S S S S Análogo de insulina
1 Cadena A GLY 2 ILE VAL 3 ASN GLU S CYS 21 4 Cadena B GLN S 20 TYR 5 CYS ASN 6 CYS 19 PHE GLU 1 THR 7 LEU 18 SER VAL ILE GLN CYS 17 8 SER LEU TYR 2 16 9 15 ASN S 10 S 11 12 13 14 3 GLN THR Hablando de la estructura de insulina, no se puede dejar de mencionar los análogos de insulinas. La producción de un análogo de insulina se basa en una modificación de la estructura primaria que le confiera nuevas propiedades. En el caso de análogo de insulina Aspart, la modificación consiste en la sustitución de la prolina de posición B28, por un residuo de ácido aspártico. En caso de análogo de insulina lispro, en el intercambio de la posición de dos aminoácidos: lisina (B29) y prolina (B28). Estas pequeñas modificaciones son suficientes para originar una distorsión del final de la cadena B que impide la agrupación de las moléculas y producir una absorción más rápida desde el tejido subcutáneo. S 4 HIS 30 Lys LYS 5 LEU S LYS 29 ASP 6 CYS THR 28 GLY TYR 7 PHE 27 SER 8 PHE 26 HIS GLY LEU ARG 25 9 Análogo de insulina Aspart VAL 10 GLU GLU 24 ALA CYS GLY PRO 23 11 LEU TYR LEU VAL 12 22 13 21 14 15 18 19 20 16 17

84 Uso de insulina en el paciente tipo 2
1. Pacientes con cifras de glucosa > 200 mg/dL La dosis total de insulina generalmente se encuentra de 0.5 a 1.2 UI/kg/día. Dosis de 1.5 UI/kg/día, puede requerirse en personas con resistencia a la insulina. Pacientes con cifras de glucosa > mg/dL No cuentan con respuesta normal de insulina endógena a los alimentos. 1. Los pacientes que tienen cifras de glucosa por arriba de 220 mg/dl se considera que tienen una diabetes severa, y que requieren el uso de insulina exógena 24 horas al día, la mayoría de ellos necesitan insulina de acción intermedia con la administración de insulina de acción rápida. La dosis total es generalmente de .5 a 1.2 U/kg/día. 2.Pacientes con cifras de glucosa > mg/dl No cuentan con respuesta normal de insulina endógena a los alimentos, por lo que la glucemia post-prandial no se restablece a niveles basales 5 horas después, existe una deficiencia tan profunda de insulina que puede ser difícil distinguir a estos pacientes con los que tienen diabetes tipo1, aunque generalmente no presentan cetosis American Diabetes Association. Medications for the Treatment of Diabetes. Insulin use in Type 2 Diabetes and Gestacional Diabetes, Pág American Diabetes Association. Medications for the Treatment of Diabetes. Insulin use in Type 2 Diabetes and Gestacional Diabetes, Pág