Actualización en manejo de la dislipemia Irene M Ramiro Bejarano Elena Santos Ferreras MIR 2 MFyC José Aguado II

Epidemiología La ECV es la primera causa de muerte y hospitalización en España: en 2008 > 125.000 muertes (35%): 31% IC (♂39%, ♀25%) 28% EcV (♂25%, 30 ♀%) Ingresos hospitalarios > 5.1 millones Gasto: 2000 millones € en IC España: menor morbimortalidad diferencias geográficas Colesterolemia de la población española de 35 a 64 años: 18% >/= 250 mg/dl 57,8% >/= 200 mg/dl

Prevalencia de la hipercolesterolemia ajustada por edad, sexo e IMC en España

Mortalidad cardiovascular en España

Mensajes clave La concentración plasmática de cLDL elevada es una causa de ateroesclerosis. La reducción de cLDL disminuye los eventos CV. La concentración de cHDL baja se asocia a un riesgo CV aumentado, pero las maniobras dirigidas a aumentar el cHDL no se han asociado a disminución del riesgo CV. En todos los casos, se recomiendan cambios en el estilo de vida y la dieta. El riesgo CV total debe guiar la intensidad de la intervención. El colesterol total y el cHDL se miden adecuadamente en muestras tomadas no en ayunas, lo que permite inferir el valor de no-cHDL.

PREVENCIÓN PRIMARIA

Despistaje

Evaluación del Riesgo Cardiovascular Existen muchos sistemas de evaluación del riesgo CV disponibles para su uso en personas aparentemente sanas, incluidos los sistemas de puntuación de Framingham, SCORE, ASSIGN, Q-Risk, PROCAM y CUORE y las ecuaciones de Cohortes Agrupadas, Arriba y Globorisk. Desde 2003, las guías europeas sobre prevención de ECV en la práctica clínica recomiendan el uso del sistema SCORE, porque se basa en grandes bases de datos de cohortes europeas representativas. La función del sistema de riesgo SCORE se ha validado externamente.

Tabla Riesgo SCORE ajustada para España Tabla Score calibrada para España

Posibles estrategias de intervención

Recomendaciones dietéticas

Farmacología 1. Estatinas 2. Fijadores de ácidos biliares 3. Inhibidores de la absorción de colesterol 4. Inhibidores de la PCSK9

1. Estatinas Las estatinas son uno de los fármacos más estudiados en la prevención CV. Muchos estudios clínicos de gran tamaño han demostrado que las estatinas reducen sustancialmente la mortalidad y la morbilidad CV, tanto en prevención primaria como en secundaria, ambos sexos y todos los grupos de edad. Las estatinas también reducen la progresión o incluso promueven la regresión de la ateroesclerosis coronaria (efecto pleotrópico sobre el remodelado cardíaco).

Equivalencia terapéutica de las estatinas

Posibles interacciones que aumentarían la tasa de efectos adversos.

Situación especial: I. Renal y estatinas La ERC puede asociarse con una dislipemia mixta (triglicéridos elevados, cLDL alto y cHDL bajo). El tratamiento con estatinas tiene un efecto beneficioso contra la ECV en la ERC y, en algunos estudios, reduce la velocidad de la pérdida de la función renal. Se han observado resultados similares con el tratamiento combinado de una estatina y ezetimiba, pero no con ezetimiba sola. Para el caso de pacientes con enfermedad renal terminal, se recomienda no iniciar el tratamiento hipolipemiante. Cuando los pacientes con ERC ya estén recibiendo tratamiento hipolipemiante en el momento de entrar en la fase terminal de la enfermedad renal, el tratamiento debe mantenerse368.

2. Fijadores de ácidos biliares Colestiramina, Colestipol y Colesevelam. A dosis máximas (24 g de colestiramina, 20 g de colestipol), se ha observado una reducción del cLDL de un 18-25%. No se han descrito efectos importantes en el cHDL, aunque la concentración de TG puede aumentar en pacientes con predisposición. El colesevelam es una formulación nueva de fijador de ácidos biliares que podría tener mejor tolerabilidad que la colestiramina. El colesevelam tiene menos interacciones farmacológicas y puede administrarse conjuntamente con estatinas y otros fármacos. Al unirse a los ácidos biliares, estos fármacos impiden que los ácidos biliares pasen a la sangre y circulen por el sistema enterohepático. El hígado, al no tener bilis, se ve forzado a sintetizar más ácidos biliares a partir de las reservas hepáticas de colesterol

3. Inhibidores de la absorción de colesterol: EZETIMIBA Se ha demostrado en estudios clínicos que la prescripción de ezetimiba como tratamiento único reduce el cLDL de los pacientes hipercolesterolémicos en un 15-22%. El tratamiento combinado de ezetimiba y una estatina se acompaña de una reducción adicional de la concentración de cLDL del 15-20%. La dosis recomendada de ezetimiba (10 mg/día) puede administrarse por la mañana o por la noche, independientemente de la ingestión de comida. No se conocen efectos clínicamente significativos de la farmacocinética de la ezetimiba asociados a la edad, el sexo o la etnia y no es preciso ajustar la dosis de pacientes con afección hepática leve o insuficiencia renal de leve a grave. La ezetimiba se puede administrar en combinación con cualquier dosis de cualquier estatina

4. Inhibidores de la PCSK9 Recientemente aprobados por la FDA La eficacia de la reducción del cLDL está en la banda del 50-70%, independientemente de otros tratamientos en curso (estatinas, ezetimiba, etc.) Administración subcutánea, semanas alternas EA: irritación del lugar de la inyección y cuadro gripal Algunos estudios han mencionado efectos neurocognitivos descritos por los propios pacientes. Este hallazgo requiere un estudio más detallado

Trigliceridemia La hipertrigliceridemia es un significativo factor independiente del riesgo de ECV, aunque la asociación es mucho más débil que en la hipercolesterolemia. El riesgo se asocia más fuertemente a la hipertrigliceridemia moderada que a la grave (> 900 mg/dl), que es un factor de riesgo de pancreatitis. No obstante, no hay estudios clínicos aleatorizados que aporten evidencia suficiente para establecer cuál es el objetivo que alcanzar en la concentración de triglicéridos. Actualmente, una concentración de triglicéridos en ayunas > 150 mg/dl sigue considerándose un marcador de riesgo aumentado, pero no hay evidencias que apoyen el tratamiento a concentraciones menores. Aunque el papel de los TG como factor de riesgo de ECV ha sido objeto de debate, los datos recientes indican que las lipoproteínas ricas en TG son un factor de riesgo CV. Los metanálisis indican que el control de los triglicéridos puede reducir la ECV en subgrupos específicos con alta concentración de triglicéridos y baja concentración de cHDL.

Fibratos Reducen eficazmente la concentración de TG, tanto en ayunas como en el periodo posprandial, y las partículas residuales de lipoproteínas ricas en TG. Los fibratos aumentan levemente la concentración de cHDL Gemfibrozil, fenofibrato

PREVENCIÓN SECUNDARIA

Nuevas pinceladas En el pasado, una concentración de cLDL 100 mg/dl se consideraba el valor umbral para iniciar el tratamiento y el objetivo que alcanzar. Este objetivo sigue siendo razonable en la mayoría de los pacientes con indicación de tratamiento reductor del cLDL basada en el cálculo del riesgo CV Las evidencias de los estudios clínicos indican que la reducción de cLDL < 70 mg/dl se asocia a una disminución del riesgo de eventos de ECV recurrentes. También se recomienda un objetivo de reducción de cLDL de al menos el 50% cuando la concentración basal sea de 70-135 mg/dl.

ESTUDIO IMPROVE-IT, un punto de inflexión en el tratamiento hipolipemiante. Multicéntrico, aleatorio a doble ciego. 18.444 pacientes tras SCA. > 50 años. Y al menos uno de los siguientes criterios: -nueva alteración del segmento ST. -troponinas positivas. -DM. -IAM previo. -enfermedad arterial periférica, o cerebrovascular. -cirugía de revascularización coronaria más de 3 años atrás. -enfermedad coronaria multivaso, con un colesterol LDL entre 50 mg/dL y 125 mg/dL

Se obtuvo una reducción significativa de colesterol LDL de 95 mg/dL a 54 mg/dL en el grupo ezetimibe, y de 95 mg/dL a 70 mg/dL con simvastatina sin ezetimibe. También se reduce la proteína C reactiva y los triglicéridos. En el análisis de subgrupos destaca el especial beneficio que tiene en los pacientes diabéticos: en no diabéticos el objetivo principal se reduce un 0,6%, mientras que en diabéticos es del 5,5%.

Ezetimibe es un fármaco que inhibe la absorción de colesterol por parte de la proteína Niemann-Pick C1 like1, localizada en el epitelio del aparto digestivo. Es una proteína que está más expresada en pacientes diabéticos, lo que ayudaría a entender porqué este grupo de pacientes se beneficia más que los no diabéticos. 

Conclusiones del estudio: En este estudio se demuestra un beneficio clínico al añadir un hipolipemiante no estatina a una estatina,. Bajar los niveles de colesterol LDL con un fármaco "no estatina" reduce los episodios cardiovasculares. Bajar todavía más el colesterol LDL (de 65mg/dL a 50 mg/dL) aporta beneficio pronóstico, Se confirma que ezetimibe tiene un perfil seguro. IMPROVE IT ha acabado de corroborar la teoría lipídica: cuanto más se bajen los niveles de colesterol LDL, mayor mejoría pronóstica se obtiene, independientemente de con qué se baje el colesterol LDL. 

Lagunas en la evidencia Valores de triglicéridos o cHDL como objetivo del tratamiento. Si los alimentos funcionales y los suplementos nutricionales con efecto hipolipemiante reducen de manera segura el riesgo de ECV.

Conclusiones Prevención primaria Prevención secundaria Realizar un correcto cribado Papel de la ezetimiba Inhibidores de la PCSK9 Prevención secundaria Nuevos objetivos LDL

Bibliografía Estudio REGICOR España Guías práctica clínica Fisterra Guías 2016 práctica clínica y prevención riesgo cardiovascular y dislipemia SEC (Sociedad Española de Cardiología) Revista Española de Cardiología Revista de la OFIL