Universidad de Costa Rica Facultad de Medicina Escuela de Medicina Medicina Interna I HSJD Análisis Clínico Lesmes Chaves O. Jeffrey Jacobo E. Carolina Rivera C.

Caso FI: Paciente masculino, 39 años, costarricense, vecino de Desamparados, técnico en electromecánica, trabaja en Hotel Marriot, casado, diestro, católico. MC: Fiebre y Hematuria.

PA: Previo buen estado general, el paciente presenta un cuadro de 5 días de evolución caracterizado por fiebre cuantificada en 39°-40°, cefalea frontal, con una irradiación a occipital del cráneo, característica pulsátil, intensidad 8/10, la cual alivia por corto tiempo con el vómito. Poliartralgias generalizadas de pequeñas y grandes articulaciones, con predominio en las grandes articulaciones, no asociadas a ningún proceso físico extenuante. Mialgias no delimitables y con presentación por todo el cuerpo, no dolorosas a la palpación y acompañadas de fatiga. Vómitos ocasionales postprandiales, no en proyectil…

…Además presenta disuria, polaquiuria, y tenesmo …Además presenta disuria, polaquiuria, y tenesmo. Tres días previo al ingreso describe iniciar con hematuria macroscópica y dolor sordo e intermitente que inicia en la zona lumbar e irradia a ambas fosas renales (flancos), con una intensidad 7/10, asociada a movimiento, el dolor lo tiene desde hace 5 meses pero ha ido en aumento, además irradia hacia inferior.

APP: Dislipidemia en tratamiento con lovastatina 20mg/día, migraña desde los 20 años usa AINES PRN, acetaminofén 1000mg c/ 6hrs, niega otras patologías. APnP: Tabaquismo: fumó 6 paquetes año durante 20 años. Se suspende hace 2 años. Etilismo: social, no embriaguez. Toxicomanías: negativas. Alergia a medicamentos: negativa. Transfusiones: al nacimiento pero desconoce causa. AHF: Padre: DM, HTA, dislipidemias, Hermana: HTA.

RAS: Cefaleas Frontales que irradian a occipital, alivian con vómito. Eritema en tronco y miembros superiores levemente pruriginoso, no descamativo ni papulomatoso. Pérdida de peso no cuantificada. Sin presencia de adenopatías.

EF: PA: 110/70, FC: 92, Temperatura: 39°C EF: PA: 110/70, FC: 92, Temperatura: 39°C. FR:20, Alerta, consciente, orientado, eupneico, deshidratado. Con ataque al estado general y quejumbroso, álgico y anictérico. Mucosa oral seca. ORL: leve hiperemia faríngea sin exudados. RsCsRs sin soplos, no datos de ICC. CsPsLs, con MV+ nl, no síntomas respiratorios. Abdomen blando, depresible, levemente doloroso en ambos flancos. Giordano (-), no irritación peritoneal, peristalsis normal. McBurney (-), Murphy (-), Rovsing (-). Rebote (-), Giordano derecho (+), sin Viceromegalias. Escasas lesiones maculares eritematosas en tronco y MsSs., fuerza de miembros superiores 5/5. Miembros inferiores sin edema ni eritema, con una fuerza 4/5 (poco valorable por estar muy álgico). Reflejos osteotendinosos (miotáticos) conservados. Pulsos periféricos fuertes. Artralgias y mialgias. No adenopatías cervicales, axilares. Pares craneales conservados, sensibilidad conservada.

LABORATORIO Y GABINETE Hemograma Parámetro Valores del paciente Valores Ref. Recuento GB 8.9 5.0-10.0 (x10^3) Recuento GR 5.3 4.0-5.60 (x10^6) Hb 15.1 12.5-14.5 g/dL Hcto 43 38-47% MCV 82 90-101 fL MCH 29 26-35 pg MHCH 35 31-35g/dL PK 156 200-450 (x10^3) Linfocitos 8 20-45 (x10^3) Monocitos 2-10 (x10^3) PMN 46 40-70 (x10^3) Eosinófilos ˂3 (x10^3) Basófilos ˂1 (x10^3) Bandas 38%

Química Parámetro Valor del paciente Valores Ref. Glucosa 112 70-100 Nitrógeno Ureico 19 8-20 Creatinina sérica 2.1 0.6-1.3 Proteínas totales 7.1 6.2-8.0g/dL Albumina 4.1 3.5-5.1 g/dL Globulinas 3.0 2-3.5 g/dL Na 134 135-145mmol/L K 3.7 3.5-5.0 mmol/L Ca 8 22-269 IU/l Cl 101 101-111 mmol/L Bilirrubina total 1.7 0.3-1.2 mg/dL Bilirrubina Directa 0.6 0.01-0.5 mg/dL Bilirrubina Indirecta 1.1 0.5-1 mg/dL Aspartato Amino transferasa 198 10-42UI/L Alanino amino transferasa 361 10-40UI/L Fosfatasa alcalina 187 32-92UI/L Deshidrogenasa Láctica 252 91-180 UI/L CPK 1276 8.6-10.6 mgl/dL Gamma Glutamil Transferasa 541 8-64IU/I

GA: pH: 7. 48. pO2: 74. 3, pCO2: 29, hemoglobina 15 GA: pH: 7.48. pO2: 74.3, pCO2: 29, hemoglobina 15.7, hematocrito 47, SpO2: 95.7, HCO3: 21.2. temperatura: 37°C.

EGO: Densidad: 1020. pH: 5. Proteínas totales si hay (+) EGO: Densidad: 1020. pH: 5. Proteínas totales si hay (+). No hay glucosa ni cetonas. Bilirrubina ++. Sangre oculta ++++, urobilinógeno ++. Nitritos negativos. Leucos: 5, eritrocitos 30. Cilindros granulosos finos, Mucho filamento mucoso es observado. PFR: NU 19 (23), Creatinina 2.2

PFH: AST: 198, ALT: 361, fosfatasa alcalina: 187, GGT: 541 Tiempos de coagulación: TP: 100%, TPT: 25.2s Colesterol: 214, triglicéridos: 406, relación colesterol HDL: 11, HDL: 19 US: abdominal sin evidencia de alteraciones sonográficas.

¿De qué trata el caso?

Visión global Se trata de un hombre adulto, que presenta cuadro febril, con Cefalea, afeccion musculo-esqueletico y urinaria

Estructuración Ponderación Interpretación

Datos a nivel general Masculino de 39 años, dislipidémico Cefalea Frontal que irradia a occipital Vómitos Fiebre (39-40) PA: 110/70 FC: 90 Pérdida Peso no cuantificada Sin presencia de adenopatías.

Datos a nivel general Masculino de 39 años, dislipidémico Cefalea Frontal que irradia a occipital Vómitos Fiebre (39-40) PA: 110/70 FC: 90 Pérdida Peso no cuantificada Sin presencia de adenopatías. Hombre adulto con un cuadro agudo febril.

Piel y Fanereas Eritema en tronco y miembros superiores levemente pruriginoso, no descamativo ni papulomatoso

Piel y Fanereas Eritema en tronco y miembros superiores levemente pruriginoso, no descamativo ni papulomatoso.

ORL -Sin otitis, ni sangrados, membrana timpánica íntegra, sin hiperemias -No presenta epistaxis, mucosa normal, bien hidratada -Al ingreso con leve hiperemia faríngea sin exudados, sin afección de amígdalas palatinas

Proceso inflamatorio faringeo agudo ORL -Sin otitis, ni sangrados, membrana timpánica íntegra, sin hiperemias -No presenta epistaxis, mucosa normal, bien hidratada -Al ingreso con leve hiperemia faríngea sin exudados, sin afección de amígdalas palatinas Proceso inflamatorio faringeo agudo

Cardiaco Ruidos cardiacos ritmicos Sin Soplos Sin palpitaciones Sin datos ICC

Apartado cardiaco sin alteraciones Ruidos cardiacos ritmicos Sin Soplos Sin palpitaciones Sin datos ICC Apartado cardiaco sin alteraciones

Sin Hallazgos Semiológicos de alteración Pulmonar Inspección: ambos campos pulmonares simétricos durante inspiración y espiración Palpación: frémito vocal conservado Percusión: claro pulmonar conservado Auscultación: murmullo vesicular conservado, sin presencia de soplo tubarico, o pectoriloquia Broncofonía normal o fisiológica: es un eco borroso de la voz en lugares donde se escucha el murmullo vesicular. Sin Hallazgos Semiológicos de alteración Pulmonar

Gasometría Parámetros Unidades Intervalo pCO2 29 35.6 (2.9) pO2 74.3 78.2 (6.9) HCO3 21.2 21.9 (1.5) pH 7.48 7.4 (0.026) Sat O2 95.7

Gasometría Parámetros Unidades Intervalo pCO2 29 35.6 (2.9) pO2 74.3 78.2 (6.9) HCO3 21.2 21.9 (1.5) pH 7.48 7.4 (0.026) Sat O2 95.7 Alcalosis Respiratoria aguda, no hipoxémica

Interpretación Pulmonar Alcalosis Respiratoria aguda, no hipoxémica, sin hallazgo

Renal Hematuria Disuria Giordano Derecho (+) Polaquiuria Tenesmo Dolor sordo en flancos

Afección Renal aguda con hematuria, polaquiuria, disuria y tenesmo Giordano Derecho (+) Polaquiuria Tenesmo Dolor Lumbar irradia a flancos Afección Renal aguda con hematuria, polaquiuria, disuria y tenesmo

EGO Parámetro Valor del paciente Densidad 1020 pH 5 Proteínas totales + Bilirrubina ++ Sangre oculta ++++ Urobilinógeno Leucocitos Eritrocitos 30 No hay glucosa ni cetonas. Nitritos negativos Cilindros granulosos finos, mucho filamento mucoso es observado.

Hematuria, leucocituria. EGO Parámetro Valor del paciente Densidad 1020 pH 5 Proteínas totales + Bilirrubina ++ Sangre oculta ++++ Urobilinógeno Leucocitos Eritrocitos 30 Hematuria, leucocituria. No hay glucosa ni cetonas. Nitritos negativos Cilindros granulosos finos, mucho filamento mucoso es observado.

PFR NU: 19 Creatinina: 2.2

PFR NU: 19 Creatinina: 2.2 Relación NU/creatinina: 8.6 Azoemia Renal

Insuficiencia Renal Aguda con hematuria, con leucocituria Interpretación renal Insuficiencia Renal Aguda con hematuria, con leucocituria

TGI Abdomen blando, depresible Levemente doloroso en ambos flancos. No visceromegalias No irritación peritoneal Peristalsis normal Mc Burney (-) Murphy (-) Rovsing (-) Rebote (-) levemente doloroso en ambos flancos US: Sin alteraciones sonográficas

TGI Abdomen blando, depresible Levemente doloroso en ambos flancos. Sin alteraciones en TGI, dolor reflejo de afección retroperitoneal Abdomen blando, depresible Levemente doloroso en ambos flancos. No visceromegalias No irritación peritoneal Peristalsis normal Mc Burney (-) Murphy (-) Rovsing (-) Rebote (-) levemente doloroso en ambos flancos US: Sin alteraciones sonográficas

Sin Hallazgos Semiológicos de alteración Hepática Hepático Anictérico Sin Hepatomegalia Sin edema podálico No Reflejo Hepato-Yugular No Ascitis Sin Hallazgos Semiológicos de alteración Hepática

Pruebas Función Hepática Lesion Hepatocelular y colestasica AST: 198 ALT: 361 Fosfatasa alcalina: 187 GGT: 541 Manejo Hb: Bilirrubina Total: 1.7mg/dL Bilirrubina Directa: 0.6 mg/dL Bilirrubina Indirecta: 1.1 mg/dL

Función de Sintesis Hepatica: TP: 100% TPT: 25.2s TP: Via extríseca (V, X, VII, protrombina y fibrinogeno) TPT: vía intrinseca (XII, XI, VIII) Via común (X, V, protrombina y fibrinogeno) Albumina: 4.1g/dL Globulinas: 3.0 g/dL Función Síntesis Hepática conservada, con tiempos de coagulacion normales.

Interpretación de Hígado Lesión Hepatocelular y colestásica, con función de síntesis conservada y tiempos de coagulación normales

Linfopenia absoluta, con bandemia. Hematológico Hemograma Parámetro Pacientes Valores absolutos Valores Ref. Recuento GB 8.9 5.0-10.0 (x10^3) Recuento GR 5.3 4.0-5.60 (x10^6) Hb 15.1 12.5-14.5 g/dL Hcto 43 38-47% MCV 82 90-101 fL MCH 29 26-35 pg MHCH 35 31-35g/dL PK 156 200-450 (x10^3) Linfocitos 8* 712 (0.8-4.50) 20-45 (x10^3) Monocitos 8 712 (2-10) 2-10 (x10^3) PMN 46 40-70 (x10^3) Eosinófilos ˂3 (x10^3) Basófilos ˂1 (x10^3) Bandas 38%* 3382 Linfopenia absoluta, con bandemia.

Sistema Músculo-Esquelético Poliartralgias generalizadas, con predominio en las grandes articulaciones. Mialgias FM Conservada Reflejos Miotáticos Conservados CPK: 1276 (22-269 UI/L) Deshidrogenasa Láctica 252 (91-180 UI/L) Rabdomiolisis Aguda .

Metabólico Colesterol: 214* triglicéridos: 406* Relación colesterol HDL: 11* HDL: 19* DISLIPIDEMIA MIXTA

Órganos y Sistemas Afectados Ataque al estado General Piel ORL Pulmonar Riñón Hígado Hematológico Músculo Esquelético Metabólico

Caracterización Masculino de 39 años de edad, conocido dislipidemico mixto, sin otros APP, cursa con ataque al estado general y cuadro febril, eritema en tronco y ms. Superiores, proceso inflamatorio faríngeo. Además presenta una alcalosis respiratoria aguda no hipoxémica, Azoemia Renal. A nivel hepático, presenta un patron de lesión hepatocelular y colestásico, pero con función de síntesis y tiempos de coagulación conservados. Se acompaña con una linfopenia absoluta y bandemia; se evidencia rabdomiolisis Aguda.

Frases «Obra siempre de modo que tu conducta pudiera servir de principio a una legislación universal.» – Kant «El futuro no está en nuestra manos. Solo nos queda actuar aquí y ahora.» - Madre Teresa «Daría todo lo que sé por la mitad de lo que desconozco» - Pitágoras

Anexos

Signo de Giordano En la zona correspondiente a la proyección topográfica de los riñones con el borde cubital de la mano estando sentado el paciente y algo inclinado hacia adelante causa un dolor agudo y movimientos de reacción defensivos.

Pectoriloquia Simple: auscultación de la voz (Cavidades) Soplo tubario: consiste en la percepción a nivel de la pared del tórax, del ruido laringo traqueal que en sujetos normales se ubican en laringe, traquea, esternón y espacio escápulo vertebral. Broncofonía (sin epíteto): La voz llega de una manera más intensa y resonante que en circunstancias normales, pero sin poder distinguir con claridad las palabras. Pectoriloquia Simple: auscultación de la voz (Cavidades) Pectoriloquia Áfona: auscultación de la palabra susurrada http://books.google.es/books?id=weny_PBNun0C&pg=PA134&lpg=PA134&dq=semiología+suros+soplo+tubario&source=bl&ots=prPNxq9Glp&sig=rLeeViSVNK60VvVTIdD4raFjRjQ&hl=es&ei=-TF_TLyzMIOClAed3LyPDg&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=3&ved=0CB8Q6AEwAg#v=onepage&q=broncofon%C3%ADa&f=false Surós, A. / Surós Batlló, J. Semiología médica y técnica exploratoria  8 ª ed. © 2001 Última reimpresión: 2010  1184 págs.  Tapa dura 17 x 24 cm  Figuras: 636 en b/n  ISBN13: 978844581080-4  Editado por: ELSEVIER-MASSON

Gases Arteriales pCO2 pCO2 Acidemia Acidosis Alcalosis Alcalemia HCO3 < 7.4 > Acidemia Acidosis Alcalosis Alcalemia HCO3 HCO3 pH: 6.1 + log (HCO3) pCO2 pCO2 pCO2

Cilindros granulosos Durante el descenso y a través de tiempo los componentes celulares de los cilindros leucocitarios y eritrocitarios pueden ir degenerándose dando lugar a los cilindros granulosos.

Los cilindros se pueden formar por dos mecanismos diferentes: Por la precipitación de la proteína a partir de líquido tubular con concentración elevadas de soluto Por agrupación de células en los túbulos en una matriz de proteína.

Factores que contribuyen a su formación: pH Soluciones concentradas Proteinuria renal o pre-renal Estasis

Proteinuria Según su origen, se subdivide en : Prerrenal o por sobrecarga. Por un aumento en la llegada de proteínas al glomerulo. Glomerular. La membrana filtrante está dañada. Ejemplo: albuminuria en los síndromes nefrótico y nefrítico. Tubular. Disminuye la capacidad de reabsorción de proteínas filtradas. Ejemplo: Globulinas de bajo peso molecular como la β2microglobulina. Postrenal. Proteínas procedentes del exudado

Transaminasas ALT (GPT) AST (GOT) Citoplasma del Hepatocito y mitocondrias. Lesion superficial y difusa. >40 Lesión hística: Hepatocito y/o corazon (6hr-6d). Mitocondrias Hepatocito y. Lesion profunda. GGT (γGT) Afeccion Hepatobiliar FAL (ALP) Sx huesos e higado. Aumento en reparacion y crecimiento. Ictericia obstructiva

Concentración-HDL (mg/dL) Riesgo coronario Menos 25 Nivel peligroso 25-34 Riesgo elevado 35-44 Riesgo moderado 45-54 Riesgo promedio 55-74 Riesgo bajo Más de 75 Longevidad

Riesgo de enfermedad coronaria asociado al índice de Castelli Menor 3,5 Menos de 3,4 Mitad del promedio 3,5-5,0 3,4-4-5 Promedio 5,1-9,6 4,5-7,1 Dos veces el promedio 9,7-24 7,2-11 Tres veces el promedio

Enzimas DHL AST Hemólisis patológica Infarto al miocardio Anemia megaloblástica Hepatitis aguda Enfermedad renal aguda Infarto pulmonar Enfermedad maligna Diferentes afecciones musculares. AST Lesiones agudas de hígado. Congestión hepática Traumas musculares Hipopotasemia crónica Uso de medicamentos: mofina, meperidina, etc.

CPK CPK CKBB: tipo cerebro CKMB: músculo cardíaco Daño de tejido de músculo esquelético. Infarto agudo al miocardio Miocaditis Convulsiones Traumatismos musculares debido a aplastamiento Intervención quirúrgica Distrofia muscular Hipotirodismo CKBB: tipo cerebro CKMB: músculo cardíaco CKMM: músculo esquelético

Enzimas cardíacas Detectable Pico máximo Normalidad CPK 4-8 horas después de la lesión. 12-24 horas 3-4 días CPK-MB Menos de 6%: músc. esquelético+ Más de 6%: lesión a nivel del miocardio. 4-6 horas 24 horas 2-4 días DHL: sensibilidad del 90% 12-18 horas 72-114 horas 10 días AST: se eleva en un 87- 97% de los casos. 6-8 horas 24-48 horas

Rabdomiolisis La rabdomiolisis es un síndrome caracterizado por necrosis de las células musculares que resulta en la liberación potencialmente tóxica de sus componentes intracelulares a la circulación sistémica.

Rabdomiolisis El primer indicador de diagnóstico es una elevada concentración en suero de la Creatinin Fosfokinasa (CK) por lo menos cinco veces su valor normal. Esta elevación es de tal grado que el infarto de miocardio y otras patologías que cursan con elevación de CK se excluyen del diagnóstico.

Rabdomiolisis Síntomas Laboratorios Color de orina anormal Debilidad generalizada Rigidez o dolor muscular (mialgia) Sensibilidad muscular Debilidad de los músculos afectados Fatiga Dolor articular La CPK está muy alta El examen de mioglobina sérica resulta positivo Hipercalemia (10-40% de los casos) Análisis de orina con cilindros. El examen de mioglobina urinaria es positivo. Puede tener hipocalcemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia.

Causas de la Rabdiomiolisis Traumáticas. Politraumatismo. Injuria por aplastamiento. Cirugía vascular u ortopédica. Coma. Inmovilización. No Traumática.

Músculo normal (Ejercicio extremo) Causas no traumáticas Ejercicio No en ejercicio Músculo normal (Ejercicio extremo) Golpe de calor. Drepanocitosis. Convulsiones. Estados hiperkinéticos. Músculos anormales Miopatías metabólicas. Miopatía mitocondrial. Hipertermia maligna. Síndrome neuroléptico maligno. Alcoholismo. Infecciones (inclusive HIV). Anomalías electrolíticas. Endocrinopatías. Miopatías inflamatorias. Drogas y toxinas. Misceláneas.

Bilirrubina Degradación de hemoglobina (bazo) Biliverdina Bilirrubina La bilirrubina no conjugada pasa al hígado unida a la albúmina En el hígado se conjuga y se convierte en bilirrubina directa (UDP) Canaliculo biliar Intestino Bacterias – Urobilinógeno : Hígado Renal

Bilirrubina Indirecta Aumento en la hemólisis Trastornos en la captación o conjugación Eritropoyesis ineficaz Trastornos hemolíticos Esferocitosis, drepanocitosis, deficiencia de deschidrogenasa. Anemias hemolíticas microangiopatica Hemogloburinuria paroxistica nocturna. Hemólisis de mecanismo inmunológico. Crigler Najjar tipo 1 Crigler Najjar tipo 2 Gilbert