Oscar Aymerich B. José Daniel Ducca A. Vicky Rodríguez R.

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1 Oscar Aymerich B. José Daniel Ducca A. Vicky Rodríguez R.
Análisis Clínico Oscar Aymerich B. José Daniel Ducca A. Vicky Rodríguez R.

2 FI: Masculino, 40 años de edad, vecino de Alajuela. Testigo de Jehová
FI: Masculino, 40 años de edad, vecino de Alajuela. Testigo de Jehová. Comerciante. MC: Dolor y distensión abdominal. PA: Conocido aparentemente portador de hepatopatía de diagnóstico no bien precisado, con aparentes ascitis ocasionales en tratamiento con espironolactona, quien refiere que desde ocho días antes del ingreso presenta aumento progresivo del volumen abdominal, y ortopnea. Presentó dolor, inicialmente en epigastrio, que cambio posteriormente a difuso, intensidad 8/10, tipo sordo, que irradia a región lumbar y en ocasiones a escápula derecha. El dolor se exacerba al acostarse en decúbito lateral. Acusa vómitos dos veces al día de contenido gástrico, de alivio espontáneo. Niega platipnea, fiebre y diarrea. Indica que “considera como factor precipitante la suspensión de espironolactona ocho días antes del inicio de los síntomas, por uso de antibióticoterapia por aparente proceso infeccioso intra-abdominal”.

3 APP: Hepatopatía de diagnóstico no bien precisado por historia y por el paciente mismo, diagnosticada en Niega HTA, cardiopatía, DM, dislipidemia, enfermedad ácido-péptica y hepatitis. Niega hospitalizaciones previas. APnoP: Tabaquismo (-), etilismo discreto por 20 años, 2-4 cervezas los fines de semana, sin embriaguez, habiendo suspendido su ingesta hace 2 años. No transfusiones. AHF: DM (+) ambos padres. Enfermedad de Wilson abuela.

4 RAS Cabeza: Niega cefaleas y mareos. Ojos: Presbicia “hace años”. Nariz: Refiere que desde niño presenta epistaxis una vez/semana. Respiratorio:Disnea asociada a aumento de volumen abdominal desde siete meses antes del ingreso actual, que mejora con paracentesis. Niega dolor torácico y tos. G.I : Deposiciones fecales fétidas, con dolor, dos veces en el último mes, no sabe reconocer si es melena. Hiporexia desde hace un mes, “asociada al dolor abdominal”. Pérdida de vello axilar y miembros superiores desde el Ictericia desde 2009. Paciente niega cambios psiquiátricos y neurológicos.

5 EF: PA 96/50 mmHg. FC 112 lat/min, FR 20 /min, T 36.1°C.
No se realizó maniobra para comprobar ortostatismo. Consciente, orientado en espacio y persona. Respirando oxígeno suplementario por nasocánula. Luce aletargado, bradilálico y bradipsíquico. Piel y faneras: Ictérico, telangiectasias en cara y tronco, equimosis en mano izquierda. Orofaringe: Xerostomía, con lengua con pequeñas lesiones, faringe normal. Sistema Respiratorio: Tórax simétrico, pulmones con murmullo vesicular disminuido, principalmente en izquierdo.

6 Sistema Cardiovascular: RsCsRsSS ni tercer ruido.
Abdomen: circulación colateral. Perístasis conservada, abdomen ascítico, depresible, con dolor difuso a la palpación, no rebote ni datos de irritación peritoneal. Atrofia testicular, aparente hidrocele izquierdo. TR: no lesiones perianales, esfínter normotónico, próstata normal, no se palpan heces. Presencia de edemas podálicos. Sin alteraciones sensitivas ni motoras, fuerzas muscular 5/5 en todas las extremidades, todos los reflejos presentes y normales Babinsky (-). Paciente no presenta asterixis ni datos de encefalopatía.

7 Laboratorio: Hb 8. 6 g/dl, Hcto 23%. GR 2. 420. 000. VES 29 mm/hora
Laboratorio: Hb 8.6 g/dl, Hcto 23%. GR VES 29 mm/hora. Leucocitos /mm3 (N 80, L 1, M 2, E 0, Bs 0, Bd 2, mielocitos 1%). PK /mm3. Glicemia 138 mg/dl. N2U 100 mg/dl, creatinina 5.06 mg/dl. Proteínas tot 5.7 g/dl (alb 2.5g/dl, glob 3.2g/dl). Bilirrubina tot 4.9 mg/dl (D 2.3, I 2.62). AST 311 UI/l, ALT 132 UI/l, FA 54 UI/l. GGT 29 UI/l. TP 35%, TTP 92.3 s, INR Na+ 126 mmol/l, K+ 3.2 mmol/l, Ca mg/dl, Mg mg/dl, P= 11.7 mg/dl. Osm calculada 296 mosm/kg H2O. FeS 41 g/dl, CFFeS 58 µg/dl, % Sat Fe 79%, ferritina >1000 ng/dl. Gases arteriales: pH 7.34, pCO mmHg, pO mmHg, HCO mmol/l, FIO2 24%. EGO con densidad 1.010, pH 5.0, leucocitos 2/campo, eritrocitos 1/campo. Líquido ascítico con glucosa 127 mg/dl, proteínas totales < 1 g/dl, albumina 0.84 g/dl, DHL 22 mg/dl, amilasa 29 UI/l, color amarillo, aspecto turbio, eritrocitos 39/mm3, leucocitos 4600 mm3, neutrófilos 85%, linfocitos 1.2%, monocitos 2%. Cultivo de líquido ascítico con Escherichia coli.

8 Gabinete US de abdomen muestra hígado de 142 mm en corte longitudinal, de contornos aserrados y parénquima de aspecto granular.

9 Visión global

10 Paciente masculino que presenta afección hepática, hematológica, neurológica, renal y de medio interno.

11 Fase Organizativa e interpretativa

12 Datos generales Masculino 40 años Testigo de Jehová

13 Datos generales Masculino 40 años Testigo de Jehová

14 Datos a nivel cardiovascular
Ortopnea PA 96/50 mmHg FC 112 lat/min RsCsRs sin Soplos

15 Datos a nivel cardiovascular
Ortopnea PA 96/50 mmHg FC 112 lat/min RcCsR sin Soplos Hipotensión, taquicardia y Ortopnea

16 Datos a nivel respiratorio
Disnea Ortopnea Murmullo vesicular disminuido Normal

17 Datos a nivel abdominal

18 Datos a nivel abdominal
Dolor abdominal difuso, inicia en epigastrio irradia a región lumbar y a escápula derecha Infección intrabdominal Cultivo + por E. coli Vómitos de contenido gástrico Hiporexia asociada al dolor abdominal Diarrea (-)

19 Datos a nivel abdominal
Dolor abdominal difuso, inicia en epigastrio irradia a región lumbar y a escápula derecha Vómitos de contenido gástrico Hiporexia asociada al dolor abdominal Diarrea (-) Infección intrabdominal Cultivo + por E. coli

20 Color amarillo, aspecto turbio
Líquido ascítico Valores paciente Glucosa 127mg/dl Proteínas totales <1g/dl Albúmina 0,4 SAAG trasudado DHL 22 Amilasa 29 Eritrocitos 39/mm3 Leucocitos 4600/ mm3 Supera los 300/µl buscar tumor o infección Neutrófilos 85% (3910) Supera el 25% y predomina sobre linfocitos probable infección. Es mayor a 250/µlproceso séptico Linfocitos 1,2% Monocitos 2% Apariencia Color amarillo, aspecto turbio Aspecto turbio+predominio PMN= infección. Si hubiera tinción de Gram + se puede asegurar es infección bacteriana. Cultivo de E. coli positivo Peritonitis bacteriana espontánea

21 Datos a nivel hepático Hepatopatía de diagnóstico no bien precisado en el 2009 Ascitis a repetición en Tx con Espironolactona Ictericia desde el 2009 Telangiectasias en cara y tronco Circulación colateral en abdomen Ascitis a tensión Edemas podálicos Atrofia testicular Pérdida de vello axilar y de miembros superiores desde el 2009. US US de abdomen muestra hígado de 142 mm en corte longitudinal, de contornos aserrados y parénquima de aspecto granular. AHF de Enfermedad de Wilson

22 Datos a nivel hepático Hepatopatía de diagnóstico no bien precisado en el 2009 Ictericia Telangiectasias en cara y tronco Circulación colateral en abdomen Ascitis a tensión Edemas podálicos Atrofia testicular Pérdida de vello axilar y de miembros superiores desde el 2009. US de abdomen muestra hígado de 142 mm en corte longitudinal, de contornos aserrados y parénquima de aspecto granular. AHF de Enfermedad de Wilson

23 Función hepática Valores paciente Valores referencia Proteínas totales 5,07 g/dl 6,2-8 g/dl Albúmina 2,5 g/dl 3,5-5,1 g/dl Globulinas 3,2 g/dl 2-3,5 g/dl Bilirrubina total 4,9 mg/dl 0,2-1,4 mg/dl Bilirrubina directa 2,3 mg/dl <0,5 mg/dl Bilirrubina indirecta 2,62 mg/dl 0,5-1 mg/dl AST 311 UI/l 10-42 UI/l ALT 132 UI/l 10-40 UI/l FA 54 UI/l 32-92 UI/l GGT 29 UI/l 8-64 UI/l Coagulación TP 35% 70-100% TTP 92,3seg 20-30seg INR 3,37 1-1,1

24 Insuficiencia Hepática Crónica con patrón Hepatocelular
Función hepática Valores paciente Valores referencia Proteínas totales 5,07 g/dl 6,2-8 g/dl Albúmina 2,5 g/dl 3,5-5,1 g/dl Globulinas 3,2 g/dl 2-3,5 g/dl Bilirrubina total 4,9 mg/dl 0,2-1,4 mg/dl Bilirrubina directa 2,3 mg/dl <0,5 mg/dl Bilirrubina indirecta 2,62 mg/dl 0,5-1 mg/dl AST 311 UI/l 10-42 UI/l ALT 132 UI/l 10-40 UI/l FA 54 UI/l 32-92 UI/l GGT 29 UI/l 8-64 UI/l Coagulación TP 35% 70-100% TTP 92,3seg 20-30seg INR 3,37 1-1,1 Insuficiencia Hepática Crónica con patrón Hepatocelular

25 Datos a nivel renal Normal EGO Valores Paciente Valores referencia
Densidad 1010 1,003-1,030 pH 5 4,6-8 Leucocitos 2/campo ≤1-3/campo Eritrocitos 1/campo ≤1-2/campo Normal

26 Función renal Valores paciente Valores referencia Nitrógeno uréico 100 mg/dl 8-20mg/dl Creatinina sérica 5,06 mg/dl 0,6-1,3mg/dl Osm calculada 296 mOsmol/kgH20 mOsmol/kgH20

27 Insuficiencia renal de origen prerrenal y azoemia
Función renal Valores paciente Valores referencia Nitrógeno ureico 100 mg/dl 8-20mg/dl Creatinina sérica 5,06 mg/dl 0,6-1,3mg/dl Osm calculada 296 mOsmol/kgH20 mOsmol/kgH20 Osmolaridad fuerza ejercida por el num total de particulas de soluto por volumen de solvente Insuficiencia renal de origen prerrenal y azoemia

28 Medio Interno Electrolitos Valores paciente Valores referencia Sodio
126 mmol/l mmol/l Potasio 3,2 mmol/l 3,5-5mmol/l Magnesio 2,8 mg/dl 1,8-2,5mg/dl Calcio 9,1 mg/dl 8,6-10,6mg/dl Fósforo 11,7 mg/dl 2,5-4,6mg/dl

29 Medio Interno Electrolitos Valores paciente Valores referencia Sodio 126 mmol/l mmol/l Potasio 3,2 mmol/l 3,5-5mmol/l Magnesio 2,8 mg/dl 1,8-2,5mg/dl Calcio 9,1 mg/dl (10,3mg/dl)* 8,6-10,6mg/dl Fósforo 11,7 mg/dl 2,5-4,6mg/dl *Calcio corregido Hiponatremia con NaCT y LEC expandandido, hipokalemia, hipermagnesemia e hiperfosfatemia

30 Datos a nivel hematológico
Hematología Valores paciente Valores referencia Hb 8,6 g/dl 12,5-14,8 g/dl Hematocrito 23% 38-47% GR 4-5,6x106 Leucocitos 21,3x103 5-10x103 Plaquetas 130 x103 x103 Linfocitos (%) 1% 20-45% Linfocitos (#) 213 0,8-4,50x103 Monocitos (%) 2% 2-10% Monocitos (#) 426 <800x103 Neutrófilos (%) 80% 40-70% Neutrófilos (#) 17040 1,80-6,50x103 Eosinófilos(%) 0% <3% Eosinófilos (#) <0,70x103 Basófilos (%) <1 Basófilos (#) <0,1x103 Mielocitos Bandas Glicemia 138mg/dl 70-100mg/dl VES 29mm/hora <7 mm/hora

31 Datos a nivel hematológico
Hematología Valores paciente Valores referencia Hb 8,6 g/dl 12,5-14,8 g/dl Hematocrito 23% 38-47% GR 4-5,6x106 Leucocitos 21,3x103 5-10x103 Plaquetas 130 x103 x103 Linfocitos (%) 1% 20-45% Linfocitos (#) 213 0,8-4,50x103 Monocitos (%) 2% 2-10% Monocitos (#) 426 <800x103 Neutrófilos (%) 80% 40-70% Neutrófilos (#) 17040 1,80-6,50x103 Eosinófilos(%) 0% <3% Eosinófilos (#) <0,70x103 Basófilos (%) <1 Basófilos (#) <0,1x103 Mielocitos Bandas Glicemia 138mg/dl 70-100mg/dl VES 29mm/hora <7 mm/hora Anemia normocítica, leucocitosis con predominio de PMN, bandemia, trombocitopenia y linfopenia.

32 Índices Férricos Índices férricos Valores paciente Valores referencia
FeS 41 µg/dl µg/dl CFFes 58 µg/dl µg/dl %SatFe 79% 16-57% Ferritina >1000ng/dl 16,4-293 ng/ml

33 Anemia Por Enfermedad Crónica
Persona Normal Anemia Ferropriva Fe FeS CFFeS Ferritina FeS Nl  CFFeS  Ferritina

34 Índices Férricos Anemia por enfermedad Crónica Índices férricos
Valores paciente Valores referencia FeS 41 µg/dl µg/dl CFFes 58 µg/dl µg/dl %SatFe 79% 16-57% Ferritina >1000ng/dl 16,4-293 ng/ml Anemia por enfermedad Crónica

35 Gases arteriales Gases arteriales Valores paciente Valores referencia
pH 7,34 7,4 (7,374-7,426) pCO2 24,1mmHg 35,6 mmHg (32,7-38,5) pO2 71,9 mmHg 78,2 mmHg (71,3-85,1) HCO3- 12,8 mmol/l 21,9 mmol/l (20,4-23,4)

36 Gases arteriales Acidemia metabólica Gases arteriales Valores paciente
Valores referencia pH 7,34 7,4 (7,374-7,426) pCO2 24,1mmHg 35,6 mmHg (32,7-38,5) pO2 71,9 mmHg 78,2 mmHg (71,3-85,1) HCO3- 12,8 mmol/l 21,9 mmol/l (20,4-23,4) Acidemia metabólica

37 Datos a nivel neurológico
Bradipsiquia Bradilalia Letargo Asterixis no evaluada*

38 Datos a nivel neurológico
Bradipsiquia Bradilalia Letargo Asterixis no evaluada* Encefalopatía Hepática Grado II

39 Encefalopatía Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4
Inversión del ritmo del sueño Euforia Irritabilidad Capacidad de concentración disminuida Disgrafia Dificultad para dibujar figuras geométricas Asterixis Cambio en la personalidad Disminución de la memoria Desorientación temporal Bradipsiquia Disartria Desorientación espacial Síndrome confusional disminuye el nivel de conciencia: dificultad para realizar órdenes verbales + respuesta adecuada a estímulos dolorosos Rigidez involuntaria a los movimientos pasivos Hiperreflexia Babinsky + Puede presentar incontinencia de esfínteres Coma profundo inicialmente responde al dolor, luego no responde a ningún estímulo Crisis convulsivas Hiporreflexia Ausencia de tono muscular No hay asterixis.

40 Caracterización

41 Paciente masculino de 40 años, testigo de Jehová, sin antecedentes de etilismo significativos y AHF de enf. de Wilson que presenta insuficiencia hepática crónica, ascitis a tensión con PBE y una encefalopatía hepática grado II. Además de insuficiencia renal con azoemia prerrenal y descompensación hidrópica, anemia por enfermedad crónica, trombocitopenia, linfopenia, y acidemia metabólica.

42 Posibilidades Diagnósticas

43 Posibilidades diagnósticas
Enfermedad por depósito Wilson NASH Hemocromatosis Inflamatorias Hepatitis crónica

44 Wilson Gen ATPB7 ATPasa transportadora de cobre ligada a membrana MxCx son por toxicidad por cobre en hígado y encéfalo Frecuencia: 1 por 30-40mil

45 Adolescencia (occidente) hasta 5ta década (Px 40 años)
Nieto de Px Wilson

46 anemia hemolítica +hepatopatía SIMULTÁNEA =sospecha Wilson
Enf. Wilson Descompensación hepática Aumenta bilirrubina sérica (+) Disminuye albúmina sérica (+) Disminuye factores de coagulación (+) Ascitis (+) Edemas (+) Encefalopatía hepática (+) anemia hemolítica +hepatopatía SIMULTÁNEA =sospecha Wilson Cobre libre Oxidación de Hb o daño directo a membrana celular de GR

47 Pruebas Dx Prueba Utilidada Valor normal Portadores heterocigotos
Enfermedad de Wilson Ceruloplasmina sérica + mg/L (18-35 mg/100 ml) Baja en 20% Baja en 90% Anillos de KF ++ Ausentes Presente en 99% + si hay síntomas neurológicos y psiquiátricos Presente en 30 a 50% de la variedad hepática y estado presintomático Cobre en orina de 24 h +++ mol (20-50 g) Normal a 1.3 mol (80 g) >1.6 mol (>100 g) en pacientes sintomáticos 0.9 a >1.6 mol (60 a >100 g) en pacientes presintomáticos Cobre hepático ++++ mol/g (20-50 g) de tejido Normal a 2.0 mol (125 g) >3.1 mol (>200 g) (la hepatopatía obstructiva origina resultados falsos positivos)

48 NASH Esteatohepatitis No alcohólica  parte de NAFLD  esteatosis simple, esteatohepatitis  fibrosis y cirrosis. Silente por lo general. Dx incidental. Histológicamente similar a la Hepatitis alcohólica, dx de exclusión  Hallazgos histológicos característicos, niveles elevados de transaminasas, sin historia de etilismo (<20g por día) u alguna otra hepatopatía

49 NASH Laboratorio Elevación de transaminasa Signos:
Factores de riesgo: -Resistencia a la insulina - DM2 (75%) - Obesidad - Hiperlipidemia - Sexo Fem Signos: Hepatomegalia 75% Esplenomegalia 25% Laboratorio Elevación de transaminasa ALT >AST (contrario a hepatitis alcohólica) Ferrritina Biopsia Resistencia a la insulina  esteatosis hepática, lipolisis e hiperinsulinemia

50 Hepatitis B

51 Hepatitis B

52 Hepatitis C

53 Hepatitis C

54 Gracias…

55 “Los médicos pueden enterrar sus equivocaciones, pero un arquitecto sólo puede aconsejar a su cliente plantar yerba” George Sand

56 “Si escogemos el otro camino, el que va hacia arriba y conduce a la montaña, nuestro trabajo hará que allí florezca, sobre las ruinas del presente, una vida superior.” . José Figueres Ferrer

57 “Lo que importa verdaderamente en la vida no son los objetivos que nos marcamos, sino los caminos que seguimos para lograrlo”. Peter Bamm

58 ANEXOS

59 Líquido ascítico <1,1 Exudado (no HTportal) Proteínas > 3g/100ml >1,1 Trasudado (HTportal) Proteínas < 3g/100ml SAAG (2,5 g/dl-0,4 g/dl)= 2,1 g/dl

60 Enfermedad Aspecto macroscópico Proteínas, g/L Gradiente de albúmina en suero o en líquido de ascitis, en g/100 ml Recuento celular Otras pruebas por realizar Eritrocitos, > células/ l Leucocitos/l Cirrosis Ambarino o con bilis <25 (95%) >1.1 1% <250 (90%) predominantemente mesotelial   Neoplasias Ambarino, hemorrágico, mucinoso o quiloso >25 (75%) <1.1 20% >1 000 (50%) tipos celulares variables Citología, estudio de bloque celular, biopsia de peritoneo Peritonitis tuberculosa Claro, turbio, hemorrágico, quiloso >25 (50%) 7% >1 000 (70%); por lo regular >70% de linfocitos Biopsia de peritoneo, tinción y cultivo en busca de bacilos acidorresistentes Peritonitis piógena Turbio o purulento Si es purulento, >25 Poco común Predominantemente polimorfonucleares Tinción de Gram positiva, cultivo Insuficiencia cardiaca congestiva Ambarino Variable, 15-53 10% <1 000 (90%); por lo común mesotelial, con mononucleares Si es quiloso, extracción y tinción con colorante de Sudán Nefrosis Ambarino o quiloso <25 (100%) <250; mesotelial, con mononucleares Ascitis pancreática (pancreatitis, seudoquiste) Turbio, hemorrágico o quiloso Variable, a menudo >25 Variable,puede ser sanguinolento Variable Mayor nivel de amilasa en el líquido ascítico y el suero

61 Hiperaldosteronismo

62 Hiponatremia ↓[Na+] mmol (soluto) litro (solvente) LEC LIC ↓ =
contraído expandido ↑ ↑↑ normal Hiponatremia con Na+ corporal total aumentado. Fuente: Principios de Fluido Terapia, segunda edición 2003.

63 Índices Férricos FeS : concentración sérica de Hierro, representa la cantidad de hierro circulante unido a la transferrina. CFFes: capacidad de fijación al Hierro, es una medida indirecta de la transferrina circulante. Saturación de transferrina: (FeS/CFFes)* 100 Ferritina sérica: dépositos totales de hierro corporales

64 Cálculos MCV= Htox 10 /#GR millones= (23x10)/2,42= 95
Valores del paciente Valores de referencia MCV 95 fL fL HCM 35,54 pg 26-35 pg CHCM 37,39 g/dl 31-35 g/dl MCV= Htox 10 /#GR millones= (23x10)/2,42= 95 HCM=(Hbx10) /GR millones= (8,6x10)/2,42= 35,54 CHCM= (Hb/Hto)x100= (8,6/23)x100=37,39

65 Calcio 9,1 mg/dl (10,3mg/dl)* 8,6-10,6mg/dl
Por cada gramo de albúmina que disminuya por debajo de 4, se sube 0,8 al calcio 9,1+0,8(4-2,5)= 10,3

66 Sd confusional agudo alteración del nivel de conciencia,
afectación global de las funciones cognitivas, alteraciones de la atención-concentración con desorientación, exaltación o inhibición psicomotriz que puede llegar al estupor o a la agitación, alteraciones del ritmo vigilia-sueño.

67 Somnolencia: Tendencia al sueño con respuesta adecuada a órdenes verbales simples y complejas, así como a estímulos dolorosos. No es característico que esté presente la desorientación. Obnubilación: Somnolencia más acusada; que se caracteriza por respuesta a órdenes verbales simples y a estímulos dolorosos. No hay respuesta adecuada a órdenes verbales complejas. Estupor: Estado previo al coma. El paciente necesita estímulos muy vigorosos para despertar y no es capaz de ejecutar órdenes verbales. Coma profundo: Ausencia de respuesta a órdenes verbales y a estímulos dolorosos

68 Elevación: anemias regenerativas= hemólisis o sangrado agudo
Retis normal 1-2% Índice reticulocitario corregido (IC) = % reticulocitos x (Hcto.paciente/Hematocrito normal)/2 1 Elevación: anemias regenerativas= hemólisis o sangrado agudo No elevación o disminución:anemias hiporregenerativas=aplasia medular

69 Ascitis a tensión Ascitis que genera dificultad respiratoria o una herniación abdominal, generalmente umbilical. Depende del volumen y de la indemnidad de los músculos abdominales.

70 Sn Hepatorrenal Criterios menores
Volumen urinario 500 ml/día Sodio urinario inferior a 10 mEq/L Osmolalidad urinaria mayor que la osmolalidad plasmática Sedimento de orina: menos de 50 hematíes por campo. Concentración de sodio sérico menor de 130 mEq/L.

71 Sn Hepatorrenal Criterios mayores
Una baja tasa de filtración glomerular, indicada por una creatinina sérica mayor de 1,5 mg/dl o un aclaramiento de creatinina de 24 horas menor de 40 ml/min. Ausencia de shock, infección bacteriana , pérdidas de líquidos o tratamiento actual con medicamentos nefrotóxicos. Ausencia de mejoría sostenida de la función renal (disminución de la creatinina sérica por debajo de 1,5 mg/dl o aumento del aclaramiento de creatinina de 24 horas por encima de 40 ml/min) tras la suspensión de los diuréticos y la expansión del volumen plasmático con 1,5 L de un expansor de plasma. Proteinuria inferior a 500 mg/día y ausencia de alteraciones ecográficas sugestivas de uropatía obstructiva o enfermedad renal parenquimatosa.