CERCLAJE CERVICAL POR VÍA ABDOMINAL. PRIMER CASO EN EXTREMADURA. Dávila Villalobos O, Montero Panadero A, Melitón Bautista L, Lajas Susaño JA, Montero de Espinosa López MN, Hernández Corchete C. Servicio de Ginecología y Obstetricia. Hospital San Pedro de Alcántara. Cáceres.

-Ecografía TV: cervicometría de 24 mm. Nuestro caso: · Paciente de 39 años. · No antecedentes familiares ni personales de interés. · Antecedentes ginecobstétricos: G7P0C1A5 -Cesárea a término por DPPNI con neonato fallecido a los cinco días. -Cinco abortos (tres abortos precoces y dos tardíos en los que se había realizado cerclaje por vía vaginal en las semanas 18 y 13, respectivamente). -Gestación actual -Acude a Urgencias a las 7+1 SDG, presentando dolor hipogástrico y en región lumbar más metrorragia del primer trimestre. -Ingresada en nuestro servicio con diagnóstico de cólico renal+ITU+amenaza de aborto. Tratamiento con Adiro 100mg c/24h, Progesterona 100mg c/12h y Clexane 40mg c/24h por malos antecedentes obstétricos. -Exploración: -Espéculo: Cérvix con ángulo superior derecho desgarrado y labio anterior prácticamente inexistente. -Ecografía TV: cervicometría de 24 mm. Paciente de 39 años, sin antecedentes familiares ni personales de interés, que como antecedentes ginecobstétricos, presenta una cesárea a término por DPPNI con neonato fallecido a los cinco días, cinco embarazos anteriores que terminaron en aborto (tres abortos precoces y dos tardíos en los que se había realizado cerclaje por vía vaginal en las semanas 18 y 13, respectivamente). En la séptima gestación, acude a Urgencias a las 7+1 SDG, presentando dolor hipogástrico y en región lumbar más metrorragia del primer trimestre, siendo ingresada en nuestro servicio con diagnóstico de cólico renal+ITU+amenaza de aborto. Tratamiento con Adiro 100mg c/24h, Progesterona 100mg c/12h y Clexane 40mg c/24h por malos antecedentes obstétricos. A la exploración ginecológica, presenta cérvix con ángulo superior derecho desgarrado y labio anterior prácticamente inexistente. La cervicometría era de 24 mm por ecografía transvaginal. En base a datos clínicos, exploración, ecografía y mala historia obstétrica, se plantea cerclaje laparotómico, informando a la paciente correspondientemente de la técnica y riesgos. La paciente es intervenida a las 11 semanas de gestación, tras objetivar una cervicometría de 24mm y la idoneidad vital y biométrica del embrión, acorde a las semanas de gestación.

La paciente es intervenida a las 11 semanas de gestación, CLÍNICA + EXPLORACIÓN+ ECOGRAFÍA+ ANT. OBSTÉTRICOS. Se plantea cerclaje laparotómico: -Información sobre técnica y riesgos. -Se objetiva cervicometría de 24mm -Comprobación de idoneidad vital y biométrica del embrión, acorde a las semanas de gestación. La paciente es intervenida a las 11 semanas de gestación,

Ejecución de la técnica: -Anestesia general y posición de litotomía. -Identificación de vasos uterinos y rama ascendente de la arteria uterina. -Se utiliza banda de Mersilene de doble aguja, con la que se incide a través del espacio avascular entre pared uterina y vasos a nivel de lado izquierdo de la unión cérvico-ístmica en sentido posteroanterior, repitiendo la maniobra en el lado derecho. -Situación de la cinta a 2-3 cm de ligamento uterosacro. -Preservación de la vascularización lateral a la cinta. Ejecución de la técnica: Bajo anestesia general y posición de litotomía, se realiza incisión sobre cicatriz de cesárea previa (tipo Pfannenstiel), apertura por planos y disección de plica vesicouterina hasta discernir istmo uterino y en éste, identificar vasos uterinos y rama ascendente de la arteria uterina. Se utiliza banda de Mersilene de doble aguja, con la que se incide a través del espacio avascular entre pared uterina y vasos a nivel de lado izquierdo de la unión cérvico-ístmica en sentido posteroanterior, repitiendo la maniobra en el lado derecho, situando la cinta a 2-3 cm de ligamento uterosacro y manteniendo la vascularización lateral a la cinta. Se hace nudo a nivel anterior, suturando ambos cabos y dando punto de fijación del nudo. Así mismo, se dan puntos de fijación de la cinta tanto a nivel anterior como a nivel posterior con monofilamento del 4-0, no reabsorbible, para evitar su migración. Tras realización de cerclaje, se procede a cierre de plica vesicouterina con Vicryl Rapid del 2-0. Posteriormente, se comprueba por ecografía el latido fetal y la situación del cerclaje a nivel del istmo, observando localización de bolsa amniótica por encima del mismo. Al concluir la técnica, la cervicometría es de 16mm por debajo del cerclaje. Cierre de pared por planos. La intervención transcurre sin complicaciones. Durante el postoperatorio se reinstaura tratamiento con Progesterona 200 mg c/12h, Adiro mg 100 c/24h y Clexane 40mg c/24h.

Sutura de ambos cabos y punto de fijación del nudo. Nudo a nivel anterior. Sutura de ambos cabos y punto de fijación del nudo. Puntos de fijación de la cinta tanto a nivel anterior como a nivel posterior con monofilamento del 4-0, no reabsorbible, para evitar migración. Ejecución de la técnica: Bajo anestesia general y posición de litotomía, se realiza incisión sobre cicatriz de cesárea previa (tipo Pfannenstiel), apertura por planos y disección de plica vesicouterina hasta discernir istmo uterino y en éste, identificar vasos uterinos y rama ascendente de la arteria uterina. Se utiliza banda de Mersilene de doble aguja, con la que se incide a través del espacio avascular entre pared uterina y vasos a nivel de lado izquierdo de la unión cérvico-ístmica en sentido posteroanterior, repitiendo la maniobra en el lado derecho, situando la cinta a 2-3 cm de ligamento uterosacro y manteniendo la vascularización lateral a la cinta. Se hace nudo a nivel anterior, suturando ambos cabos y dando punto de fijación del nudo. Así mismo, se dan puntos de fijación de la cinta tanto a nivel anterior como a nivel posterior con monofilamento del 4-0, no reabsorbible, para evitar su migración. Tras realización de cerclaje, se procede a cierre de plica vesicouterina con Vicryl Rapid del 2-0. Posteriormente, se comprueba por ecografía el latido fetal y la situación del cerclaje a nivel del istmo, observando localización de bolsa amniótica por encima del mismo. Al concluir la técnica, la cervicometría es de 16mm por debajo del cerclaje. Cierre de pared por planos. La intervención transcurre sin complicaciones. Durante el postoperatorio se reinstaura tratamiento con Progesterona 200 mg c/12h, Adiro mg 100 c/24h y Clexane 40mg c/24h.

Tras realización de cerclaje: -Cierre de plica vesicouterina con Vicryl Rapid del 2-0. -Comprobación por ecografía del latido fetal y la situación del cerclaje a nivel del istmo. -Visualizacíón de la localización de bolsa amniótica por encima del mismo. -Cervicometría de 16mm por debajo del cerclaje. -Cierre de pared por planos. Ejecución de la técnica: Bajo anestesia general y posición de litotomía, se realiza incisión sobre cicatriz de cesárea previa (tipo Pfannenstiel), apertura por planos y disección de plica vesicouterina hasta discernir istmo uterino y en éste, identificar vasos uterinos y rama ascendente de la arteria uterina. Se utiliza banda de Mersilene de doble aguja, con la que se incide a través del espacio avascular entre pared uterina y vasos a nivel de lado izquierdo de la unión cérvico-ístmica en sentido posteroanterior, repitiendo la maniobra en el lado derecho, situando la cinta a 2-3 cm de ligamento uterosacro y manteniendo la vascularización lateral a la cinta. Se hace nudo a nivel anterior, suturando ambos cabos y dando punto de fijación del nudo. Así mismo, se dan puntos de fijación de la cinta tanto a nivel anterior como a nivel posterior con monofilamento del 4-0, no reabsorbible, para evitar su migración. Tras realización de cerclaje, se procede a cierre de plica vesicouterina con Vicryl Rapid del 2-0. Posteriormente, se comprueba por ecografía el latido fetal y la situación del cerclaje a nivel del istmo, observando localización de bolsa amniótica por encima del mismo. Al concluir la técnica, la cervicometría es de 16mm por debajo del cerclaje. Cierre de pared por planos. La intervención transcurre sin complicaciones. Durante el postoperatorio se reinstaura tratamiento con Progesterona 200 mg c/12h, Adiro mg 100 c/24h y Clexane 40mg c/24h.

-La intervención transcurre sin complicaciones. -Tratamiento postoperatorio: Progesterona 200 mg c/12h+ Adiro mg 100 c/24h+ Clexane 40mg c/24h. -A la semana de la intervención, se objetiva cervicometría de 23 mm. Se visualiza cerclaje ístmico. -Recibimos resultado de screening combinado, de alto riesgo para trisomía 21 (1:50). Se ofrece a la paciente realización de amniocentesis, que rechaza. -El día 14/05/2015, a las 38+1 SDG, se realiza cesárea programada por cerclaje cérvico-ístmico, con retirada posterior del mismo y ligadura tubárica, naciendo hembra de 3160g y Apgar 9/10. No se registran complicaciones. Ejecución de la técnica: Bajo anestesia general y posición de litotomía, se realiza incisión sobre cicatriz de cesárea previa (tipo Pfannenstiel), apertura por planos y disección de plica vesicouterina hasta discernir istmo uterino y en éste, identificar vasos uterinos y rama ascendente de la arteria uterina. Se utiliza banda de Mersilene de doble aguja, con la que se incide a través del espacio avascular entre pared uterina y vasos a nivel de lado izquierdo de la unión cérvico-ístmica en sentido posteroanterior, repitiendo la maniobra en el lado derecho, situando la cinta a 2-3 cm de ligamento uterosacro y manteniendo la vascularización lateral a la cinta. Se hace nudo a nivel anterior, suturando ambos cabos y dando punto de fijación del nudo. Así mismo, se dan puntos de fijación de la cinta tanto a nivel anterior como a nivel posterior con monofilamento del 4-0, no reabsorbible, para evitar su migración. Tras realización de cerclaje, se procede a cierre de plica vesicouterina con Vicryl Rapid del 2-0. Posteriormente, se comprueba por ecografía el latido fetal y la situación del cerclaje a nivel del istmo, observando localización de bolsa amniótica por encima del mismo. Al concluir la técnica, la cervicometría es de 16mm por debajo del cerclaje. Cierre de pared por planos. La intervención transcurre sin complicaciones. Durante el postoperatorio se reinstaura tratamiento con Progesterona 200 mg c/12h, Adiro mg 100 c/24h y Clexane 40mg c/24h.

DISCUSIÓN. INTRODUCCIÓN: -Incompetencia cervical: es causa de abortos del 2º trimestre y de finales del 1º, así como de partos pretérmino. -Cuando esta circunstancia se presenta, la técnica de elección es el cerclaje siempre y cuando se cumplan las siguientes situaciones (Tablas 1 y 2). -Vía vaginal: más generalizada. -Vía transabdominal: fallo o dificultad técnica vía vaginal. RESUMEN: El cerclaje cervical es una opción de tratamiento en aquellas pacientes que presentan abortos o partos pretérmino por incompetencia cervical. Si bien, la vía vaginal es la más ampliamente utilizada, el abordaje abdominal constituye una alternativa útil y reservada a aquellos casos en los que la primera falla o las condiciones dificultan técnicamente su realización.

¿Cuándo se realiza el cerclaje cervical? -Preconcepcionalmente (Reducción riesgo sangrado. No daño al embarazo). -Etapas iniciales del embarazo (1er trimestre). La colocación del cerclaje transabdominal puede llevarse a cabo tanto antes de la concepción como en las primeras semanas de la gestación (primer trimestre). La realización preconcepcional reduce el riesgo de sangrado excesivo y evita el daño al embarazo, proporcionando, además, una óptima exposición anatómica de la zona.

La vía transabdominal: -Alternativa para conseguir la viabilidad de una gestación en pacientes con insuficiencia cervical que no han respondido al cerclaje convencional o cuando existan dificultades técnicas (desgarros, conizaciones). -Ventajas: ·Localización más proximal de la sutura (Alrededor de la unión cérvicoístmica a nivel de la inserción del ligamento uterosacro y del orificio cervical interno). ·Ausencia de cuerpo extraño en la vagina, que puede asociarse a infecciones. ·Menor riesgo de migración. ·Posibilidad de conservar la sutura en el mismo lugar para gestaciones futuras. -Desventaja: Mayor morbilidad: 2 intervenciones quirúrgicas (una para situar el cerclaje por laparotomía o laparoscopia y otra para retirarlo, normalmente, en el momento de la cesárea).

Recomendaciones de los estudios: ·Mujeres con insuficiencia cervical sometidas a dos o más cerclajes por vía vaginal fallidos y que con vigilancia ecográfica posterior, cumplan criterios de inclusión (aunque la mayoría de las vigiladas no requerirá intervención por cérvix corto). Ejecución de la técnica: Bajo anestesia general y posición de litotomía, se realiza incisión sobre cicatriz de cesárea previa (tipo Pfannenstiel), apertura por planos y disección de plica vesicouterina hasta discernir istmo uterino y en éste, identificar vasos uterinos y rama ascendente de la arteria uterina. Se utiliza banda de Mersilene de doble aguja, con la que se incide a través del espacio avascular entre pared uterina y vasos a nivel de lado izquierdo de la unión cérvico-ístmica en sentido posteroanterior, repitiendo la maniobra en el lado derecho, situando la cinta a 2-3 cm de ligamento uterosacro y manteniendo la vascularización lateral a la cinta. Se hace nudo a nivel anterior, suturando ambos cabos y dando punto de fijación del nudo. Así mismo, se dan puntos de fijación de la cinta tanto a nivel anterior como a nivel posterior con monofilamento del 4-0, no reabsorbible, para evitar su migración. Tras realización de cerclaje, se procede a cierre de plica vesicouterina con Vicryl Rapid del 2-0. Posteriormente, se comprueba por ecografía el latido fetal y la situación del cerclaje a nivel del istmo, observando localización de bolsa amniótica por encima del mismo. Al concluir la técnica, la cervicometría es de 16mm por debajo del cerclaje. Cierre de pared por planos. La intervención transcurre sin complicaciones. Durante el postoperatorio se reinstaura tratamiento con Progesterona 200 mg c/12h, Adiro mg 100 c/24h y Clexane 40mg c/24h.

Técnica quirúrgica: -Decúbito supino o posición de litotomía si se va a realizar manipulación transvaginal o eco TV. -Importante disección de la plica vesical para exponer la unión cérvico-ístmica, la arteria uterina y los vasos parametriales. -Exposición de espacio lateral ístmico avascular. -Si exteriorización uterina: precaución de alteración vascular del embarazo. Ejecución de la técnica: Bajo anestesia general y posición de litotomía, se realiza incisión sobre cicatriz de cesárea previa (tipo Pfannenstiel), apertura por planos y disección de plica vesicouterina hasta discernir istmo uterino y en éste, identificar vasos uterinos y rama ascendente de la arteria uterina. Se utiliza banda de Mersilene de doble aguja, con la que se incide a través del espacio avascular entre pared uterina y vasos a nivel de lado izquierdo de la unión cérvico-ístmica en sentido posteroanterior, repitiendo la maniobra en el lado derecho, situando la cinta a 2-3 cm de ligamento uterosacro y manteniendo la vascularización lateral a la cinta. Se hace nudo a nivel anterior, suturando ambos cabos y dando punto de fijación del nudo. Así mismo, se dan puntos de fijación de la cinta tanto a nivel anterior como a nivel posterior con monofilamento del 4-0, no reabsorbible, para evitar su migración. Tras realización de cerclaje, se procede a cierre de plica vesicouterina con Vicryl Rapid del 2-0. Posteriormente, se comprueba por ecografía el latido fetal y la situación del cerclaje a nivel del istmo, observando localización de bolsa amniótica por encima del mismo. Al concluir la técnica, la cervicometría es de 16mm por debajo del cerclaje. Cierre de pared por planos. La intervención transcurre sin complicaciones. Durante el postoperatorio se reinstaura tratamiento con Progesterona 200 mg c/12h, Adiro mg 100 c/24h y Clexane 40mg c/24h.

Misma operación contralateral. Una banda de Mersilene de 15cm-5mm, se pasa a través del espacio avascular descrito de anterior a posterior (o viceversa), cargada en una aguja o creando un túnel a través del espacio avascular y la porción posterior del ligamento ancho, usando una pinza con curvatura en ángulo recto o una Moynihan, con máxima precaución en relación con las venas cercanas susceptibles de ser dañadas. Misma operación contralateral. Alternativamente, la banda de Mersilene puede situarse a través del miometrio lateral para minimizar el riesgo de daño de los vasos uterinos. La banda rodeará el istmo posterior al nivel de la inserción de los ligamentos uterosacros, apoyándose en el útero, comprimiendo moderadamente el tejido, y asegurando la fijación con un triple nudo. El final puede ser suturado a la banda con suturas finas no reabsorbibles. Ecografía vaginal papel importante Ejecución de la técnica: Bajo anestesia general y posición de litotomía, se realiza incisión sobre cicatriz de cesárea previa (tipo Pfannenstiel), apertura por planos y disección de plica vesicouterina hasta discernir istmo uterino y en éste, identificar vasos uterinos y rama ascendente de la arteria uterina. Se utiliza banda de Mersilene de doble aguja, con la que se incide a través del espacio avascular entre pared uterina y vasos a nivel de lado izquierdo de la unión cérvico-ístmica en sentido posteroanterior, repitiendo la maniobra en el lado derecho, situando la cinta a 2-3 cm de ligamento uterosacro y manteniendo la vascularización lateral a la cinta. Se hace nudo a nivel anterior, suturando ambos cabos y dando punto de fijación del nudo. Así mismo, se dan puntos de fijación de la cinta tanto a nivel anterior como a nivel posterior con monofilamento del 4-0, no reabsorbible, para evitar su migración. Tras realización de cerclaje, se procede a cierre de plica vesicouterina con Vicryl Rapid del 2-0. Posteriormente, se comprueba por ecografía el latido fetal y la situación del cerclaje a nivel del istmo, observando localización de bolsa amniótica por encima del mismo. Al concluir la técnica, la cervicometría es de 16mm por debajo del cerclaje. Cierre de pared por planos. La intervención transcurre sin complicaciones. Durante el postoperatorio se reinstaura tratamiento con Progesterona 200 mg c/12h, Adiro mg 100 c/24h y Clexane 40mg c/24h.

- 1er caso de cerclaje transabdominal realizado en nuestra región- CONCLUSIONES - 1er caso de cerclaje transabdominal realizado en nuestra región- - Los criterios estrictos de indicación excluyen a la mayoría de las pacientes que presentan riesgo de abortos por incompetencia o riesgo de parto pretérmino. En nuestro primer caso, la realización del cerclaje transabdominal ha ofrecido una solución satisfactoria a una paciente con mala historia obstétrica en la que se habían realizado dos cerclajes transvaginales fallidos y que presentaba una cervicometría <25mm. -No complicaciones. Limitación del nº de casos. -Variaciones de longitud cervical: alteración congestiva de la zona reactiva al proceso quirúrgico -Papel incierto del riesgo de pérdida fetal tras amniocentesis, Ejecución de la técnica: Bajo anestesia general y posición de litotomía, se realiza incisión sobre cicatriz de cesárea previa (tipo Pfannenstiel), apertura por planos y disección de plica vesicouterina hasta discernir istmo uterino y en éste, identificar vasos uterinos y rama ascendente de la arteria uterina. Se utiliza banda de Mersilene de doble aguja, con la que se incide a través del espacio avascular entre pared uterina y vasos a nivel de lado izquierdo de la unión cérvico-ístmica en sentido posteroanterior, repitiendo la maniobra en el lado derecho, situando la cinta a 2-3 cm de ligamento uterosacro y manteniendo la vascularización lateral a la cinta. Se hace nudo a nivel anterior, suturando ambos cabos y dando punto de fijación del nudo. Así mismo, se dan puntos de fijación de la cinta tanto a nivel anterior como a nivel posterior con monofilamento del 4-0, no reabsorbible, para evitar su migración. Tras realización de cerclaje, se procede a cierre de plica vesicouterina con Vicryl Rapid del 2-0. Posteriormente, se comprueba por ecografía el latido fetal y la situación del cerclaje a nivel del istmo, observando localización de bolsa amniótica por encima del mismo. Al concluir la técnica, la cervicometría es de 16mm por debajo del cerclaje. Cierre de pared por planos. La intervención transcurre sin complicaciones. Durante el postoperatorio se reinstaura tratamiento con Progesterona 200 mg c/12h, Adiro mg 100 c/24h y Clexane 40mg c/24h.

GRACIAS Ejecución de la técnica: Bajo anestesia general y posición de litotomía, se realiza incisión sobre cicatriz de cesárea previa (tipo Pfannenstiel), apertura por planos y disección de plica vesicouterina hasta discernir istmo uterino y en éste, identificar vasos uterinos y rama ascendente de la arteria uterina. Se utiliza banda de Mersilene de doble aguja, con la que se incide a través del espacio avascular entre pared uterina y vasos a nivel de lado izquierdo de la unión cérvico-ístmica en sentido posteroanterior, repitiendo la maniobra en el lado derecho, situando la cinta a 2-3 cm de ligamento uterosacro y manteniendo la vascularización lateral a la cinta. Se hace nudo a nivel anterior, suturando ambos cabos y dando punto de fijación del nudo. Así mismo, se dan puntos de fijación de la cinta tanto a nivel anterior como a nivel posterior con monofilamento del 4-0, no reabsorbible, para evitar su migración. Tras realización de cerclaje, se procede a cierre de plica vesicouterina con Vicryl Rapid del 2-0. Posteriormente, se comprueba por ecografía el latido fetal y la situación del cerclaje a nivel del istmo, observando localización de bolsa amniótica por encima del mismo. Al concluir la técnica, la cervicometría es de 16mm por debajo del cerclaje. Cierre de pared por planos. La intervención transcurre sin complicaciones. Durante el postoperatorio se reinstaura tratamiento con Progesterona 200 mg c/12h, Adiro mg 100 c/24h y Clexane 40mg c/24h.