MR II GO FÉLIX L. DELGADO TORRES HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO Abril 2016 INCOMPETENCIA ITSMICO CERVICAL Y CERCLAJE.

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1 MR II GO FÉLIX L. DELGADO TORRES HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO Abril 2016 INCOMPETENCIA ITSMICO CERVICAL Y CERCLAJE

2 El cerclaje cervical es la cirugía que corrige la incompetencia ístmico- cervical. Unitat de Prematuritat. Servei de Medicina Maternofetal. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona

3 Cerclaje Cervical S e describen varias técnicas quirúrgicas que tiene por objeto cerrar el orificio cervical interno incompetente, con un material de sutura que varia según cada autor Unitat de Prematuritat. Servei de Medicina Maternofetal. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona

4 Historia La dilatación ístmico cervical se conoce desde mediados del siglo XVII. 1948 Palmer y Lacomme describieron la cura quirúrgica para la incompetencia ístmico cervical. Unitat de Prematuritat. Servei de Medicina Maternofetal. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona

5 Historia Shirodkar en 1955McDonald en 1957, modificación 1963Espinosa Flores 1965Benson y Durfee 1965 Unitat de Prematuritat. Servei de Medicina Maternofetal. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona

6 Causas de modificaciones cervicales Incompetencia cervical. Pérdida de tejido conectivo tras una cirugía cervical Defectos congénitos como la hipoplasia cervical infección intrauterina. Unitat de Prematuritat. Servei de Medicina Maternofetal. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona

7 Insuficiencia cervical Insuficiencia cervical clásicamente se refiere a un tipo de disfunción cervical indolora en la que los cambios cervicales se produjeron en el segundo trimestre y resultó en la pérdida recurrente del embarazo.

8 Etiología de insuficiencia cervical Unitat de Prematuritat. Servei de Medicina Maternofetal. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona

9 EPIDEMIOLOGIA 10% Partos Pretérmino 25% Pérdidas 2º trimestre Incidencia 0.2 a 1% todos los embarazos Prevalencia 5 a 20%

10 ANTECEDENTES: Abortos del segundo trimestre que evolucionan a actividad uterina, sin sangrado. Protrusión de las membranas y expulsión de fetos vivos. Ruptura espontánea de las membranas amnióticas Los abortos cada vez son mas tempranos.Diagnóstico Unitat de Prematuritat. Servei de Medicina Maternofetal. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona

11 Diagnóstico Fuera del embarazo: Histerosalpingografía muestra dilatación cervical de 6 mm o más. Prueba de los dilatadores de Hegard del No. 8 en canal cervical sin resistencia alguna y sin provocar dolor. Durante el embarazo: Dilatación del orificio cervical interno ( 15 mm en el primer trimestre y 20 mm en el segundo trimestre)

12 Cerclaje cervical

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14 CERCLAJE CERVICAL CERCLAJE CERVICAL

15 Tres Tipos De Cerclajes Profiláctico o electivo o primarioCerclaje terapéutico secundario Cerclaje terapéutico terciario, en caliente, de rescate. Unitat de Prematuritat. Servei de Medicina Maternofetal. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona

16 Cerclaje Profiláctico O Electivo Se realiza de forma electiva por historia previa de incompetencia cervical antes de evidenciar cambios en el cérvix y generalmente suele realizarse entre las 13 y 16 semanas de gestación. Unitat de Prematuritat. Servei de Medicina Maternofetal. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona

17 INDICACIONES Únicamente se ha demostrado la eficacia del cerclaje profiláctico en: 1) historia de tres o más pérdidas fetales espontaneas en el segundo o inicios del tercer trimestre. 2) pacientes que presenten dos pérdidas fetales en el segundo o inicios del tercer trimestre por incompetencia cervical. 3) cabe considerarse en pacientes que presentan una pérdida fetal en el segundo o inicio del tercer trimestre después de una conización.

18 Manejo clínico previo al cerclaje Pacientes con indicación de cerclaje profiláctico o de cerclaje terapéutico 1.- Analítica con hemograma, PCR y coagulación y visita preanestésica. 2.-Cultivos endocervicales, tinción de Gram vaginal para el diagnóstico de vaginosis bacteriana (criterios Nugent) y urinocultivo entre 5-7 dias previo al cerclaje. 3.- Indometacina 100 mg via rectal preprocedimiento. El tratamiento se prorrogará hasta 24 h postcerclaje (50mg/6h vía oral). 4.- Profilaxis antibiótica con cefoxitina 2g monodosis (o similar) previo al cerclaje

19 Cerclaje Terapéutico Secundario Es el que se realiza tras la detección, en el seguimiento obstétrico, de modificaciones en el cérvix antes de las 26 semanas de gestación. Se realiza en pacientes con un riesgo potencial de parto pretérmino. Unitat de Prematuritat. Servei de Medicina Maternofetal. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona

20 INDICACIONES 1) El cerclaje terapéutico o secundario está indicado en caso de pacientes con riesgo potencial de parto pretérmino. 2) pacientes con historia de una o dos pérdidas fetales o aquellas con evidencia de otras causas de parto prematuro en las que se evidencia durante el seguimiento obstétrico un acortamiento progresivo de la longitud cervical <25 mm de manera persistente, antes de la semana 26. Porcentajes de éxito: Parto< 28 semanas: 52.2%; Parto ≥28 - <32 semanas: 13.0%; Parto ≥ 32 - <37 semanas: 13.0%; Parto ≥37 semanas: 21.8%. Antes de indicar este tipo de cerclaje, se requiere un período de observación de 12-24h para excluir el parto instaurado, el desprendimiento de placenta o la corioamnionitis clínica.

21 Cerclaje Terapéutico Terciario En Caliente, De Rescate. Que se realiza en pacientes que presentan la membrana amniótica visible a través del orificio cervical externo o en vagina. Unitat de Prematuritat. Servei de Medicina Maternofetal. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona

22 INDICACIONES El cerclaje terciario está indicado en pacientes con membranas visibles a través de orificio cervical externo o en vagina. El cerclaje ha demostrado ser más efectivo que la conducta expectante con reposo y tocolíticos.

23 Cuatro Técnicas De Cerclajes Cuatro Técnicas De Cerclajes McDonaldShirodkarEspinosa FloresBenson Carlos Armando Felix, Manual de maniobras y procedimientos obstetricos

24 CERCLAJE MCDONALD

25 Cerclaje McDonald Se tracciona el cervix y se pasan cuatro puntos con una cinta de Mersilene, a las 12, las 3, las 6 y las 9 anudando después la sutura. Unitat de Prematuritat. Servei de Medicina Maternofetal. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona

26 No requiere disecar la mucosa vaginal.Es el más utilizado.De elección en el cerclaje en caliente. Si no se dispone de cinta de Mersilene se puede usar Prolene, Vicryl, Nylon o seda. Cerclaje McDonald Unitat de Prematuritat. Servei de Medicina Maternofetal. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona

27 Cerclaje McDonald Unitat de Prematuritat. Servei de Medicina Maternofetal. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona

28  CERCLAJE SHIRODKAR

29 Cerclaje Shirodkar Se tracciona el cérvix y se hace una incisión en la mucosa tanto en el repliegue vesico-vaginal como en el recto-vaginal. Por ellos se introduce la cinta de Mersilene y se pasa por debajo de la mucosa vaginal en ambas caras laterales del cuello. Se anuda por la cara anterior o posterior. Unitat de Prematuritat. Servei de Medicina Maternofetal. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona

30 Cerclaje Shirodkar Suele reservarse para los casos de cerclaje profiláctico.

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32 Cerclaje Espinosa Flores Localización del ligamentos de Mackenrodt derecho con ambos dedos índices

33 Se pasa la aguja con la cinta de mersilene de arriba hacia abajo, tomando la parte baja del ligamento cerca de su inserción en el cérvix Cerclaje Espinosa Flores

34 Se pasa la aguja con cinta de mersilene hacia arriba en la parte baja del ligamento Cerclaje Espinosa Flores

35 Se anuda en la cara anterior del cérvix rechazando las membranas con el dedo del ayudante Cerclaje Espinosa Flores

36 VIA TRANSABDOMINAL

37 En mujeres con insuficiencia cervical que han fracasado dos o más cerclajes transvaginal anteriores o en los que un cerclaje transvaginal es técnicamente imposible de realizar debido al acortamiento extremo, cicatrización o laceración del cuello uterino. Cerclaje de Benson o transabdominal 11 a 14 semanas

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39 Cerclaje de Benson o transabdominal VentajasDesventajas Más próximo del OCI Disminuye el riesgo de migración de la sutura Disminuye posibles infecciones Se puede dejar en embarazos previos Las mismas de los cerclajes transvaginales Necesidad de dos potenciales laparotomías

40 MANEJO POST-CERCLAJE UTERINO 1. Reposo relativo permitiendo higiene personal desde el mismo día de la intervención quirúrgica. A las 24 h, inicio deambulación. 2. Indometacina 50mg/6h hasta 24 h postcerclaje. 3. Mantener antibiótico sólo si cultivos positivos anteriores. 4. Si no incidencias, alta médica a las 24-48 h del cerclaje. 5. Baja laboral al menos durante 1 semana. Resto de gestación, individualizar según criterio clínico y contexto de la paciente.

41 CONSEJOS GENERALES 1. Reducción de la actividad física de la gestante hasta alcanzar las 34 semanas de gestación. 2. Se recomendará abstinencia sexual hasta alcanzar las 34 semanas de gestación. 3. Seguimiento en Unidad de Prematuridad o médico de referencia en 1 semana-10 días del procedimiento. 4. La sutura del cerclaje se retirará cuando la gestación alcance el término (37-38 semanas). 5. Si en algún momento aparece clínica de corioamnionitis, se retirará el cerclaje para permitir la progresión del parto. 6. Existe suficiente evidencia que demuestra que la rotura prematura de membranas sin signos de corioamnionitis, NO se considera una indicación absoluta de retirada del cerclaje ya que no empeora el resultado clínico materno (corioamnionitis clínica, parto prematuro) ni la morbilidad neonatal. Se valorará su retirada, no obstante, en caso de duda clínica de infección.

42 Muchas gracias