Módulo 2 Retos en el seguimiento del paciente con DM2 Caso clínico 4: Insuficiencia renal y diabetes: ¿Qué debemos tener en cuenta?

Módulo 2 - Caso clínico 4 Mujer de 82 años que acude a consulta por disartria y hemiparesia derecha transitorias. Antecedentes personales: DM2 de 9 años de evolución, sin complicaciones microvasculares conocidas. Aceptable control glucémico (última HbA1c 7,8%, 6 meses antes). HTA de larga evolución Obesidad. Gonartrosis. Viuda, con 3 hijas. Vive sola. Independiente para las AIVD y ABVD. Tratamiento habitual: Metformina 850 mg/12h, gliclazida 60 mg/día. Ramipril 10 mg/día, hidroclorotiazida 25 mg/día. AAS 100 mg/día Paracetamol 1 g/8h. AIVD: actividades instrumentales de la vida diaria ABVD: actividades básicas de la vida diaria

Módulo 2 - Caso clínico 4 Exploración: Analítica: TA 154/92 mmHg. FC 73 lpm Peso 68 kg. IMC 31,4 kg/m2 Fondo de ojo normal. Carótidas simétricas sin soplos AC: rítmica. Pulsos periféricos normales Monofilamento normal. Neurológico: Babinski derecho Analítica: Hemograma normal Glucemia 281 mg/dl, HbA1c 8% Colesterol total 232 mg/dl, LDL 149 mg/dl, HDL 42 mg/dl, TG 185 mg/dl Creatinina 1,2 mg/dl, eFG (CKD-EPI) 42,1 ml/min, MAU 83 mg/g TAC craneal con contraste: infarto capsular izquierdo Doppler TSA: ateromatosis carotídea difusa, sin estenosis significativa ECG: ritmo sinusal, signos de HVI HVI: Hipertrofia del ventrículo izquierdo

¿Cree necesario intensificar el tratamiento hipoglucemiante? Módulo 2 - Caso clínico 4 ¿Cree necesario intensificar el tratamiento hipoglucemiante? Sería más importante plantearse otras prioridades: Control de la presión arterial y si es el origen de la ERC Inicio del tratamiento con estatina de alta potencia Adaptar el tratamiento hipoglucemiante a la condición del IR (FG 42 ml/min), porque el objetivo de HbA1c 8% es correcto

¿Cómo ajustaría el tratamiento antidiabético? Módulo 2 - Caso clínico 4 ¿Cómo ajustaría el tratamiento antidiabético? Met + SU (misma dosis) Met 50% + SU 50% Met 50% + SU 50% + Linagliptina Met 50% + Linagliptina Met igual + Linagliptina Insulina basal 0,2 UI/kg/día Met+Linaglipna+Repaglinida Probablemente en segunda consulta plantear insulina basal o GLP1 si empeora mucho la HbA1c Respuesta: 4

IMPORTANCIA DE LA INSUFICIENCIA RENAL EN EL MANEJO DE LA DM2

Módulo 2 - Caso clínico 4 Prevalencia de insuficiencia renal crónica (IRC) en pacientes con DM2 en España % Prevalencia IRC: 18% PERCEDiME2 Study 1.145 pacientes DM2 > 40 años Rodríguez-Poncelas A, et al. BMC Nephrol. 2013 Feb 22;14:46

Módulo 2 - Caso clínico 4 Chronic kidney disease increases the risk of hypoglycemia in diabetes Risk for hypoglycemia of varying severity and adjusted incidence rate ratio classified by presence or absence of CKD and diabetes Incident rate ratios +CKD, +diabetes -CKD, +diabetes Ref: -CKD, -diabetes Glucose <70 and ≥60 mg/dl Glucose <60 and ≥50 mg/dl Glucose <50 mg/dl 9 8 7 6 5 4 3 2 1 +CKD, -diabetes 3.28 7.21 8.43 1.66 1.53 1.58 1.62 4.09 3.56 N=243,222 Mean age of patients with CKD, 73 years WC: waist circumference CDK: Chronic kidney disease Moen MF, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2009;4:1121-7

Módulo 2 - Caso clínico 4 Proyecto REDIM Grupo de Diabetes y Obesidad de SEMI La presencia de insuficiencia renal moderada – severa es un factor determinante para la selección del tratamiento antidiabético De Miguel-Yanes JM, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2014 Aug;105(2):199-205

TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON DM2 CON INSUFICIENCIA RENAL AVANZADA

Indicación de fármacos antidiabéticos según el grado de insuficiencia renal ESTADIOS 1-2 FG >60 mL/min ESTADIO 3a FG 45-60 mL/min ESTADIO 3b FG 30-45 mL/min ESTADIOS 4-5 FG <30 mL/min Reducir dosis 50% Monitorizar función renal Suspender si enfermedad aguda o radiocontraste PIOGLITAZONA6 IN. GLUCOSIDASA AGONISTAS GLP-1R7 IN. SGLT-2 INSULINA1 REPAGLINIDA2 INHIBIDORES DE LA DPP-43 METFORMINA4 SULFONILUREAS5 Suele ser necesario reducir la dosis de insulina conforme disminuye el FG. Poca experiencia de uso en diálisis. Requieren ajuste de dosis, salvo linaglitptina. Poca experiencia en diálisis; saxagliptina no tiene indicación en estadio 5. Reducir dosis de metformina al 50% con FG 30-45 mL/min. Monitorizar periódicamente la función renal. Suspender si enfermedad intercurrente con riesgo de deshidratación o hipoxia, o con fármacos nefrotóxicos (contrastes radioyodados). En estadío 3A usar preferentemente gliclazida, gliquidona o (ajustando dosis) glipizida. Usar glimepirida, ajustando la dosis, sólo si FG>60 mL/min. No usar glibenclamida. En teoría puede usarse incluso en diálisis, pero la retención hidrosalina no hace recomendable su uso con FG <60 mL/min. Exenatida /reduciendo la dosis a 10 μg/día) y lixisenatida pueden usarse con precaución en pacientes con FG entre 30 y 50 ml/min. 1. Suele ser necesario reducir la dosis de insulina conforme disminuye el FG. 2. Poca experiencia de uso en diálisis. 3. Requieren ajuste de dosis, salvo linaglitptina. Poca experiencia en diálisis; saxagliptina no tiene indicación en estadio 5. 4. Reducir dosis de metformina al 50% con FG 30-45 ml/min. Monitorizar periódicamente la función renal. Suspender si enfermedad intercurrente con riesgo de deshidratación o hipoxia, o con fármacos nefrotóxicos (contrastes radioyodados). 5. En estadío 3A usar preferentemente gliclazida, gliquidona o (ajustando dosis) glipizida. Usar glimepirida, ajustando la dosis, solo si FG > 60 ml/min. No usar glibenclamida. 6. En teoría puede usarse incluso en diálisis, pero la retención hidrosalina no hace recomendable su uso con FG < 60 ml/min. 7. Exenatida (reduciendo la dosis a 10 mg/día) y lixisenatida pueden usarse con precaución en pacientes con FG entre 30 y 50 ml/min. Uso seguro Usar con precaución Uso no recomendado Gómez-Huelgas R, et al. Med Clin (Barc). 2014 Jan 21;142(2):85.e1-10.

Algoritmo terapéutico en pacientes con ERC y DM2 de inicio Modificaciones del estilo de vida (terapia nutricional y ejercicio) Asintomático HbA1c >8,5% HbA1c 6,5-8,5% Hiperglucemia sintomática FG>45 mL/min FG=30-45 mL/min FG<30 mL/min IDPP-4(2) o Repaglinida Metformina (5) No se alcanza el objetivo de HbA1c* en 3 MESES Metformina Insulina Metformina Notas al pie de figura 2 DM2: diabetes tipo 2. ERC: enfermedad renal crónica. FG: filtrado glomerular. SU: sulfonilureas. IDPP-4: inhibidores de la DPP-4. TZD: tiazolidinedionas. SGLT2: transportador de glucosa sodio dependiente de tipo 2. (1) Evitar glibenclamida. Usar gliclazida, glipizida o gliquidona. Usar glimepirida sólo si el FG es > 60 mL/min. (2) Ajustar dosis, salvo linagliptina. (3) Vigilar retención hidrosalina. (4) Exenatida y lixisenatida: ajustar dosis. (5) Metformina: no recomendable en general; usar sólo a mitad de dosis y monitorizando función renal. (6) No recomendados si FG < 60 ml//min SU(1) o repaglinida IDPP-4(2) TZD Inihibidor SGLT2(6) Insulina basal Agonistas GLP-1R IDPP-4(2) o Repaglinida Metformina (5) IDPP-4(2) Repaglinida Metformina (5) Insulina basal TZD(3) Agonistas GLP-1R(4) Considerar otras opiciones: Repaglinida IDPP-4(2) (1) Evitar glibenclamida. Usar gliclazida, glipizida o gliquidona. Usar glimepirida solo si el FG es > 60 ml/min. (2) Ajustar dosis, salvo linagliptina. (3) Vigilar retención hidrosalina. (4) Exenatida y lixisenatida: ajustar dosis. (5) Metformina: no recomendable en general; usar solo a mitad de dosis y monitorizando función renal. (6) No recomendados si FG < 60 ml/min. Gómez-Huelgas R, et al. Med Clin (Barc). 2014 Jan 21;142(2):85.e1-10.

Linagliptina en pacientes con DT2 e IRC avanzada ECR doble ciego en 133 pacientes DT2 y FG <30 ml/min Se añade a tratamiento habitual linagliptina 5 mg o pbo Mejor control glucémico sin más hipoglucemias ni ganancia de peso Reducción de dosis de insulina (-6,2 UI) McGill JB, et al. Diabetes Care. 2013 Feb;36(2):237-44.

Recomendaciones prácticas Valoración global del paciente Evaluar cuál es la etiología de la Enfermedad Renal Crónica con especial atención en la HTA Respecto al manejo de la diabetes: Evitar la hipoglucemia como prioridad Plantearse objetivo terapéutico Adaptar los fármacos al filtrado glomerular Metformina adaptada al FG y suspender con FG < 30 ml/min Seguridad Linagliptina con FG muy bajos No olvidar Repaglinida Insulina como ultimo paso

Conclusiones Evaluación correcta de la causa de la Insuficiencia Renal Plantearse objetivo terapéutico en función de la etiología de la ERC, otras comorbilidades y esperanza de vida. Minimizar el riesgo de hipoglucemias Adaptar el fármaco hipoglucemiante al filtrado glomerular y al objetivo terapéutico marcado Sustituir HCTZ por amlodipino