Complicaciones crónicas Diabetes mellitus Beatriz Duk USACH

Introducción Enfermedad crónica de elevada prevalencia, considerada una epidemia mundial  problema de salud pública. El aumento epidémico se debe a: Raza Cambio de hábitos de vida: dieta y sedentarismo Obesidad Envejecimiento de la población, etc.

Se diagnostica tardíamente  Complicaciones Crónicas al diagnóstico: 16 – 21 % con Retinopatía 12 – 23 % con Nefropatía 25 – 40 % con Neuropatía La Enfermedad Cardiovascular es la principal causa de muerte en los diabéticos.

Importancia Retinopatía: Ceguera a nivel mundial. Nefropatía: Hemodiálisis crónica. Neuropatía y Pie diabético: Amputación no traumática y la neuropatía de impotencia.

Consecuencias Patogénicas de la Hiperglicemia Complicaciones microvasculares Engrosamiento de la membrana basal Enfermedad macrovascular Glicosilación proteica Inmunidad celular alterada Alteraciones del ciclo celular Toxicidad de la Glucosa

Clasificación Microvasculares: (Hiperglicemia) Macrovasculares: Retinopatía Nefropatía Neuropatía Macrovasculares: Enfermadad coronaria AVE Vasculopatía periférica

Oftalmopatía diabética Cornea Cristalino Vitreo Retina Nervio óptico Alteraciones neurológicas

Retinopatía diabética Manifestación de microangiopatía en vasos de la retina. En 15 años 90% posee retinopatía

Estadios Retinopatía no proliferativa (basal) Retinopatía preproliferativa Retinopatía proliferativa

Estado inicial Microaneurismas retineales, maculares y microhemorragias, producidos por una debilidad de la pared capilar por la alteración de pericitos. Permeabilidad capilar aumentada y exudados duros ( grasa) Edema macular

Estado intermedio Dilatación del calibre venoso, moderada anormalidad microvascular intrarretiniana. Isquemia retinal Manchas algodonosas (exudado blando) Hemorragias intrarretineales.

Estado avanzado Vasos de neoformación. (Isquemia) Glaucoma Neovascular: (Muy grave) En la hemorragia prerretinal y vítrea (estado más avanzado) Desprendimiento retinal.

Tratamiento Educación Fotocoagulación Cirugía Seguimiento y prevención

Seguimiento Anormalidad Retinal Seguimiento Sugerido Normal o RDNP leve Anual RDNP moderada Cada 9 meses RDNP severa Cada 4 meses EMCS Cada 2 a 4 meses RDP Cada 2 a 3 meses

Nefropatía diabética 10-25% en el momento del Diagnóstico. Nódulos de Kimmelstiel-Wilson

Etapas Estadío I y II: Estadío III: Aumento del filtrado glomerular e hipertrofia renal Aumento de grosor de la membrana basal glomerular Sin alteración en la excreción proteica. Estadío III: Definida por la aparición de microalbuminuria (30-300 mg/día o 20-200 mg/min) en ausencia de infección urinaria.

Etapas Estadío IV : Estadío V (IR): Glomeruloesclerosis y proteinuria (proteínas en orina >500 mg/24h. o albuminuria >300 mg/día). El 75% de los enfermos presentan HTA y existe un mayor o menor grado de retinopatía. Estadío V (IR): 10 años de proteinuria persistente. Creatinina plasmática >2 mg/dl.

Microalbuminuria. 30-300 mg en orina de 24 horas. 20-200 mg/min en muestra de orina nocturna. Relación albúmina/creatinina (A/C) entre 30-300 mg/g (2,5-5 mg/mmol) en primera orina de la mañana. 20-200 mg/l en primera orina de la mañana. Excreción de albúmina :"fluctuaciones naturales" 40% aumenta en bipedestación, ejercicio y dieta. Descartar: infección de orina, fiebre, HTA no controlada, insuficiencia cardiaca congestiva y embarazo.

Prevención Primaria Secundaria Control de la glucemia (recomendación AA) y de la tensión arterial (recomendación AA). Secundaria Control de la glucemia (recomendación AA), y de la hipertensión arterial si la hay (recomendación B). IECA Antagonista de los canales de calcio Restringir la ingesta de proteínas :DM1 (evidencia nivel 1) 0.8 g/kg La hipercolesterolemia, la anemia y la insuficiencia cardíaca

Terciaria Nefrólogo: Diálisis y trasplante Deterioro de la función renal mayor de 5 cc en seis meses. La creatinina es mayor de 3.0 mg/dl o la depuración de creatinina es inferior a 30 cc/min Terciaria Diálisis y trasplante

Neuropatía diabética. + frecuente y más precoz + tardíamente diagnósticada

Neuropatía diabética periférica Somática Neuropatías simétricas (polineuropatías) Neuropatías asimétricas (focales y multifocales). Autonómica

Neuropatía sensitivo-motora distal-simétrica Más frecuente Principalmente las EEII, bilateral y simétrica. (+/- 80%) Generalmente predominio sensitivo. Se caracteriza por dolores nocturnos, comienzo insidioso, pérdida de sensibilidad y abolición de reflejos osteotendíneos.

Diagnóstico Evaluación clínica Estudios electrofisiológicos Pruebas neurológicas cuantitativas Estudio histológico

Tratamiento Control de la glucemia puede evitar o retardar el proceso (recomendación A) Manejo del dolor: Acetaminofén, Tramadol 200 mg/día (recomendación B) Antidepresivos tricíclicos: Amitriptilina 10 a 150 mg noche (recomendación B) Anticonvulsivantes Carbamazepina 200-600 mg (recomendación B) Ansiolíticos Tratamiento de la lesión neuronal Cuidado preventivo de los pies

Neuropatía autonómica Cardiovascular Hipotensión ortostática Taquicardia sinusal de reposo EKG: Dism. variabilidad R-R y prolongación QT IAM silente Muerte súbita

Neuropatía autonómica Gastrointestinal: Gastroparesia Diarrea de predominio nocturno Incontinencia esfinteriana Constipación

Neuropatía autonómica Genitourinario: Dx sexual Eyaculación retrógrada Vejiga neurogénica Alteraciones varias: Retardo reacción pupilar Anhidrosis Intolerancia al calor Sudoración gustatoria facial

PIE DIABETICO

Pie diabético Pie que tiene al menos una lesión con pérdida de continuidad de la piel (úlcera). 20% de los ingresos hospitalarios 15% sufre amputación. Riesgo de gangrena es 17 veces mayor 50% de la amputación no traumática

Clasificación de la úlcera según Wagner Grado 0. No hay lesiones pero se trata de un pie de riesgo (callos, fisuras, hiperqueratosis,...). Grado 1. Úlcera superficial. Suele aparecer en la superficie plantar, en la cabeza de los metatarsianos o en los espacios interdigitales. Grado 2. Úlcera profunda que penetra en el tejido celular subcutáneo, afectando tendones y ligamentos, pero no hay absceso o afectación ósea. Grado 3. Úlcera profunda acompañada de celulitis, absceso u osteítis. Grado 4. Gangrena localizada, generalmente en talón, dedos o zonas distales del pie. Grado 5. Gangrena extensa.

Clasificación de vasculopatía. OMS Grado 0 Pie Normal Grado I Paciente asintomático, pero se demuestra lesión por estudio (isótopos, doppler, etc.). Grado II Síntomas de claudicación intermitente Grado III Dolor de origen isquémico en reposo Grado IV Necrosis o gangrena

Factores de riesgo Neuropatía periférica Infección Enfermedad vascular periférica Trauma Alteraciones de la biomecánica del pie

Edad avanzada Larga duración de la diabetes Sexo másculino Estrato socioeconómico bajo y pobre educación Factores sociales como vivir solo, ser poco visitado, poca motivación por vivir Pobre control glucémico Presencia de retinopatía, nefropatía, enfermedad macrovascular Consumo de alcohol Tabaquismo Calzado inapropiado Ulceras o amputaciones previas

Prevención Primaria Detección temprana y el manejo de los factores de riesgo Inspección de los pies en cada visita Evaluación anual de los componentes neurológico, vascular y biomecánico Higiene podológica (atención de callos, uñas, etcétera) Educación Ejercicio físico supervisado

Terciaria (rehabilitación) Secundaria El objetivo es evitar que se avance de los grados 1 y 2 de Wagner a los más severos Terciaria (rehabilitación) La meta es evitar la amputación y la discapacidad

Complicaciones Macroangiopáticas

Ateroesclerosis Presencia de otros factores de riesgo cardiovascular DM factor de riesgo independiente: Modificación en la composición de lipoproteinas (LDL) Estado procoagulante relativo Alteración de la pared vascular (Hiperglicemia-Hiperinsulinemia) Tono vasomotor Proliferación m.liso Formación de cels. espumosas

Enfermedad coronaria Los síntomas atenuados, ausentes o forma atípica Estudio:prueba de esfuerzo (recomendación A). Diabético mayor de 40 años con uno o más factores de riesgo para enfermedad coronaria debe ser sometida a una prueba de esfuerzo (B) Esta debe repetirse cada dos a cinco años según el caso (recomendación C). El electrocardiograma de reposo tiene un valor predictivo negativo muy pobre, pero debe incluirse en la evaluación inicial y anual de toda persona con diabetes mayor de 30 años

Prevención Control estricto de la dislipidemia Control estricto de la tensión arterial Control estricto de la glicemia. Acido acetilsalicílico: Dosis que oscilan entre 75 y 350 mg (efecto preventivo).

IECA: aun sin tener hipertensión arterial ni microalbuminuria, independiente de la reducción de PA Antioxidantes Abandono Tabaquismo Modificación de hábitos Reemplazo hormonal con estrógenos en la menopausia