Carla América Suárez Juárez IP. Miguel Galindo R1MI. Suprarrenales Carla América Suárez Juárez IP. Miguel Galindo R1MI.

Embriología Mesodermo. Linaje SF-1. División 8 SDG. Crecimiento rápido. Zona fetal Zona definitiva DHEA DHEAS Esteroides Cortisol Corteza Suprarrenal proviene del mesodermo. Cél. de un solo linaje caracterizadas por la expresión de Factor 1 esteroidogénico (SF-1). Zona definitiva semejante a la del adulto. Al nacimiento la corteza fetal empieza a desparecer hasta que se pierde peso a los 3 meses. Crecimiento rápido siendo a la mitad del embarazo más larga que los riñones y que la corteza del adulto en relación a la masa corporal. ARON D, FINDLIN J and TYRRELL. Glucocorticoids and Adrenal Androgens. Greenspan´s. Basic and clinical endocrinology. 8th edition. McGrawHill. 2007. Pp. 346-395.

Metabolismo de Aldosterona y Cortisol MC: Mineralocorticoides. GC: Glucocorticoides. P450scc: Enzima de escisión de la cadena lateral de colesterol. P450C21: 21 Hidroxilasa. P450c11 beta: 11 hidroxilasa. p450C11AS: Aldosterona sintetasa. SK: Sulfoquinasa. 17-beta- HSO: 17 oxidorreductasa y cetorreductasa. ROSA: GLOMERULAR VERDE: FASCUCULAR Y RETICULAR Hormonas Suprarrenales. Manual CTO. España. 2006. Pp 7-8. .

Anatomía Capa Glomerular Fascicular Reticular Localización Externa Media Interna Porcentaje 15% 75% 10% Deficiente 17 a-hidroxilasa p450aldo Producción Aldosterona Cortisol y andrógenos Estrogenos - Regulación Eje R-A-A K+ ACTH Respuesta aguda Respuesta crónica Células Grupos arciformes Claras, alargadas y lipidicas Compactas, lipídicas, sin granulos de lipofucina. 90% 17-ahidroxilasa: No se producen los precursores de cortisol y andrógenos, 17-hidroxipregnenolona y 17-hidroxihidroxiprogesterona. Cyp11b2: p450aldo que no convierte 11-DOC en aldosterona La suprarrenal se desarrolla los 3 primeros años dividiéndose en sus 3 capas. Peso 8-10 g. Retroperitoneo. Capsula fibrosa Corteza (90%). Vascularizada. A. frénica inferior, renales y Ao. Vena adrenal izquierda  Vena renal izquierda. Vena adrenal derecha  VC. Más fácil cateterismo en izquierda. 10% ARON D, FINDLIN J and TYRRELL. Glucocorticoids and Adrenal Androgens. Greenspan´s. Basic and clinical endocrinology. 8th edition. McGrawHill. 2007. Pp. 346-395.

Esteroides Suprarrenales Mineralocorticoides Glucocorticoides Andrógenos Suprarrenales Aldosterona Cortisol Dehidroepiandrosterona (DHEA) y su éster de ácido sulfúrico (DHEAS). TA, Volumen vascular y Electrolitos. Metabolismo intermedio y respuestas inmunitarias. Caracteres Sexuales Secundarios (Mujeres) C21 C17 Poseen 19 o 21 átomos de carbono ACTH aumenta # receptores LDL La formación de los andrógenos en las suprarrenales está regulada por la ACTH. No por las gonadotrofinas, por lo tanto se inhiben al administrar glucocorticoides exógenos. La DHEA y la androstendiona son andrógenos débiles que se convierten es testosterona en los tejidos extraglandulares. T1/2 DHEA 7-9hrs HARRISON. Medicina Interna. Enfermedades de la corteza suprarrenal. 16a edición. Vol. II. México. 2006. 2340-2363.

Transporte de los esteroides Cortisona INACTIVA Metabolitos ACTIVO Libre Cortisol Globulina a, transcortina o globulina fijadora de cortisol Albúmina <700mmol/L o 25mg/100ml >700mmol/L o 25mg/100ml Afinidad y Capacidad Afinidad y Capacidad La aldosterona a diferencia del cortisol, se encuentra 50% circulante. HARRISON. Medicina Interna. Enfermedades de la corteza suprarrenal. 16a edición. Vol. II. México. 2006. 2340-2363.

Metabolismo y eliminación 11b-HSD Tipo I Tipo II Expresión Hígado Tejidos Mutación 11BHSD1 11BHSD2 Efecto Recambio rápido de cortisol y activación del eje H-H-S. Inactivación renal insuficiente de cortisol. Manifestación Andrógenos suprarrenales en la mujer. Obesidad central y Resistencia a la insulina. Activación inapropiada del receptor se mineralocorticoides. Sx. de exceso aparente de mineralocorticoides. AP-1: P Metabolismo por deshidrogenasa 11b-hidroxiesteroide (11b-HSD) roteina activadora 1, BF-kB: Factor nuclear Kappa B Eliminación 40-80 mmol/día o 8-10 mg/m2 HARRISON. Medicina Interna. Enfermedades de la corteza suprarrenal. 16a edición. Vol. II. México. 2006. 2340-2363.

Metabolismo y eliminación Mineralocorticoides Andrógenos Eliminación 0.1-0.7 mmol o 50-250 mg. Inactivación del 75% en el Hígado por conjugación con ácido glucurónico. Unión al MR. Eliminación 15- 30mg/día. Precursores de los 17- cetoesteroides urinarios. Hombres 70% (30% Andrógenos testiculares). Mujeres 90%. HARRISON. Medicina Interna. Enfermedades de la corteza suprarrenal. 16a edición. Vol. II. México. 2006. 2340-2363.

Fisiología Urocortina Promiomelanocortina (POMC) Corticotropina (ACTH) Imita efectos de la ACTH (Supresión de apetito y ansiedad) Promiomelanocortina (POMC) Síntesis en Cerebro, Hipófisis anterior y posterior, Linfocitos. Precursor de la ACTH. Corticotropina (ACTH) Péptido de 39 a.a. secretado en hipótesis anterior. T1/2 10 min. Esteroidogénesis. Lipotropina beta (b-LPT) Liberación en concentraciones equimolares a la ACTH. Se enciende enzimáticamente POMC. H. Liberadora de corticotropina (CRH) Cél. eminencia media hipotálamo. Regula ciclo circadiano. Afección serotoninérgica y colinérgica. AVP: Arginina vasopresina ACTH: Secreción pulsátil. Max. Antes de dormir. Nadir al despertarse HARRISON. Medicina Interna. Enfermedades de la corteza suprarrenal. 16a edición. Vol. II. México. 2006. 2340-2363.

Fisiología Factores estimulantes de la ACTH Factores inhibidores de la ACTH CRH* AVP* Cortisol libre Ciclo sueño-vigilia Estrés Comida *Citocinas inflamatorias (FNT, IL-1 y 6) Dosis altas de glucocorticoides Disminuyen capacidad de reacción de la cél. corticotrópicas hipofisiarias a la CRH. Inhiben reacción del mRNA de la POMC a la CRH. Inhiben al locus coeruleus, al sistema simpático y a la liberación de CRH. HARRISON. Medicina Interna. Enfermedades de la corteza suprarrenal. 16a edición. Vol. II. México. 2006. 2340-2363.

Eje Renina-Angiotensina-Aldosterona Enzima proteolítica. Cel. Yuxtlaglomerulares. T ½ 10-20 min. Angiotensina I Decapéptido Angiotensina II Octapéptido. Vasopresor. Productor Aldosterona. Útero, placenta, tej. Vascular, cerebro, suprarrenal y riñón. T1/2 1min. Angiotensina III Producción de aldosterona en corteza suprarrenal. Enzima convertidora de angiotensina (ECA) Endotelio pulmonar RAT1 Renina: Manguito en la arteriola aferente. RAT1: Receptor AT1 alfa y beta. AT2. RAT1 Angiotensinógeno Globulina a2 Péptido auricular natriurético Angiotensinasas HARRISON. Medicina Interna. Enfermedades de la corteza suprarrenal. 16a edición. Vol. II. México. 2006. 2340-2363.

Liberación de renina Intrarrenales Extrarrenales Receptores de presión en las cél. yuxtlaglomerulares. Quimiorreceptores en la mácula densa (Na o Cloruro). SN Simpático. Cel. yuxtlaglomerulares, aumentan adenilciclasa y vasoconstricción de art. aferente. K+. Inversamente Proporcional. Angiotensina. HARRISON. Medicina Interna. Enfermedades de la corteza suprarrenal. 16a edición. Vol. II. México. 2006. 2340-2363.

Fisiología de los glucocorticoides. Antagonista de insulina Retrasa paso de agua al interior de la célula Metabolismo intermediario Degradación de proteínas Tejido adiposo Líquidos corporales Eje inmunosuprarrenal Gluconeogenesis en higado Leucocitosis Antiinflamatorios Alt. inmunidad celular Favorece eliminación de agua. Mediadores de la inflamación Estabilizan memb. lisosómicas HARRISON. Medicina Interna. Enfermedades de la corteza suprarrenal. 16a edición. Vol. II. México. 2006. 2340-2363.

Fisiología de los mineralocorticoides Cél. epiteliales. Cél. no epiteliales MR en las cél. principales del conducto colector cortical renal. MR en neuronas cerebrales, miocitos, cél. endoteliales y cel. músculo liso vascular. Cortisol en miocardio y cerebral al no haber 11b-HSD II. No modifica homeostasis de Na y K. Incrementan expresión génica de la ATPasa y los canales de K. Aumentan número de canales de Na. Modifica la expresión de diversos genes de colágena y controlan factores de crecimiento hístico (TGF-b y PAI-1) Amplian vol. Intra y extracapilar. Fenómeno de escape: Periodo de retención de Na  Natriuresis  3-5 días equilibrio de Na. Na Memb. luminal ATPasa Memb. basolateral K (TGF-b y PAI-1): Factor transformador de crecimiento beta e inhibidor del activador de plasminógeno. HARRISON. Medicina Interna. Enfermedades de la corteza suprarrenal. 16a edición. Vol. II. México. 2006. 2340-2363.

Regulación secreción aldosterona Estimulación Inhibición R-A-A Na K* Dopamina ACTH (Pulsátil) Péptido Natriurético Auricular Serotonina Endorfina beta Endotelina Aumentar la ingestión de potasio o disminuir la de sodio, las cel. De la zona glomerular se vuelven más sensibles al estímulo de la ACTH Bloqueado por IECAS, que reducen la sintesis local de angiotensina II y disminuyen respuesta aguda de aldosterona a K. *Efecto directo e indirecto (Activa sistema local R-A en zona glomerular de la suprarrenal). HARRISON. Medicina Interna. Enfermedades de la corteza suprarrenal. 16a edición. Vol. II. México. 2006. 2340-2363.

SÍNDROME DE CUSHING Hiperfunsión de la corteza suprarrenal

Epidemiología Personas con DMII e HTA (2-5%) Incidencia de 0.7-2.4/1 millón. Mayor en mujeres. HNEWELL-PRICE J, BERTAGNA X, GROSSMAN A, et al. Cushing’s syndrome. LANCET. 2006; 367: 1605-1617.

Definición y causas Tumor hipofisario productor de ACTH. Enfermedad de Cushing Síndrome de Cushing Tumor hipofisario productor de ACTH. Todas las causas de exceso de cortisol. Hiperplasia suprarrenal bilateral. Neoplasia suprarrenal. Hiperplasia macronodular. Displasia micronodular suprarrenal. Causas exógenas-yatrógenas. HARRISON. Medicina Interna. Enfermedades de la corteza suprarrenal. 16a edición. Vol. II. México. 2006. 2340-2363.

Hiperplasia suprarrenal bilateral ENFERMEDAD DE CUSHING SINDROME DE ACTH ECTÓPICA Hipersecreción de ACTH en la hipófisis. Producción ectópica de ACTH por un tumor no hipofisario. Disfunsión hipotálamo-hipofisiaria Adenoma hipofisario 90% (3:1 M. 3ª4ª) Microadenoma <10mm (50% <5mm) Macroadenoma >10mm Hiperplasia difusa de cél. corticotropas. Secreción ACTH Cortisol CC.Síndrome de Cushing mínimos o ausentes. Alcalosis hipopotasémica hipocloremia . Aumento en la pigmentación cutánea. Relación Ca broncogénico de células pequeñas, Ca medular tiroideo o adenomas bronquiales (Manifestaciones No Clásicas) Tumores carcinoides de timo, páncreas u ovario o feocromocitomas (Clásicas) Ca broncogénico (Cél. en grano de avena) HARRISON. Medicina Interna. Enfermedades de la corteza suprarrenal. 16a edición. Vol. II. México. 2006. 2340-2363.

Otras causas Neoplasia suprarrenal (25%) Hiperplasia nodular Displasia micronodular suprarrenal Causas exógenas-yatrógenas. Características. Unilaterales. Malignos 50%. No funcionantes 20%. Tipos Adenoma Carcinoma Hipersecreción hipofisaria de ACTH como de adenoma suprarrenal. Displasia multinodular pigmentada. Expresión ectópica de receptores GIP y LH en la corteza suprarrenal. Esporádica Familiar Síndrome de Carney. Glucocorticoides. ACTH HARRISON. Medicina Interna. Enfermedades de la corteza suprarrenal. 16a edición. Vol. II. México. 2006. 2340-2363.

Cuadro Clínico Signo o síntoma % Obesidad centrípeta + 97 Ganancia ponderal 94 Debilidad muscular y fatiga* 87 HTA > 150/90mmHg 82 Hirsutismo 80 Amenorrea 77 Estrías cutáneas violáceas* 67 Alteraciones personalidad & 66 Equimosis fácil aparición* 65 Miopatía proximal* 62 Edemas Poliuria y polidipsia 23 Intolerancia a la glucosa o DMII 20 Hipertrofia de clítoris 19 Signo o síntoma Osteoporosis* Facies de luna llena + Joroba de Búfalo + Masas de grasa epiesternal + Ensanchamiento mediastínico + Cara de aspecto pletórico ] Acné “ Hirsutismo “ Oligo o amenorrea “ *Respuestas catabólicas en los tejidos de sostén +Depósito de tejido adiposo ] No por la concentración de hematíes & Irritabilidad labilidad emocional, depresión grave, confusión e incluso psicosis. “ Mujeres con niveles elevados de andrógenos HARRISON. Medicina Interna. Enfermedades de la corteza suprarrenal. 16a edición. Vol. II. México. 2006. 2340-2363.

Algoritmo Síndrome de Cushing. Hormonogénesis periódica. SIGNOS Y SINTOMAS (Osteoporosis, DM, HTA diastólica, obesidad troncal, hirsutismo y amenorrea) PRUEBAS DE DETECCION SISTEMÁTICA (Cortisol en plasma a las 8:00hrs > 140nmol/L después de 1mg de dexametasona a las 24:00hrs día anterior. Cortisol libre en orina > 140nmol/día) Algoritmo Síndrome de Cushing. Hormonogénesis periódica. PRUEBA DE DETECCIÓN CON DEXAMETASONA (Resp. Cortisol 2º día a 0.5mg c/6hrs) Respuesta anormal SINDROME DE CUSHING ACTH EN PLASMA ACTH elevada HIPERPLASIA SUPRARRENAL 2ª A UN TUMOR PRODUCTOR DE ACTH A todas las pruebas les falta especificas (Todas < 95%) y los tumores tienden a producir cambios espontáneos y espectaculares de su secreción hormonal (Hormonogénesis periódica). ACTH baja NEOPLASIA SUPRARRENAL 17-KS o sulfato de DHEA en orina o TAC abdominal Estudio de la hipófisis con técnicas de imagen Positivo TUMOR HIPOFISIARIO Positivo TUMOR ECTÓPICO Grande > 8 cm CARCINOMA SP Pequeño < 8 cm ADENOMA SP HARRISON. Medicina Interna. Enfermedades de la corteza suprarrenal. 16a edición. Vol. II. México. 2006. 2340-2363.

Tratamiento Mitotano o-p-DDD 6g/día Cisplatino Extirpación quirúrgica Neoplasia suprarrenal Hiperplasia suprarrenal Mitotano o-p-DDD 6g/día Isomero DDT Inhibe elaboración del cortisol Acción citotóxica selectiva en corteza suprarrenal Efectos gastrointestinales o neuromusculares Retroceso de tumor y mets no mejora pronóstico Cisplatino Extirpación quirúrgica Resección del tumor hipofisiario Hipofisectomía total Suprarrenalectomia química Ketoconazol 600-1200mg/d Aminoglutetimida 1g/d Metirapona 2-g/d Suprarrenalectomía total Radioterapia de la hipófisis con gamma en niños Mitotano puede inhibir zona glomerular ES radioterapia: Paralisis nervios oculomotores Hipopituitarismo ES: Hiposectomia total Rinorrea LCR. Diabetes innsipida. Hipopituitarismo. Lesión NO y PC HARRISON. Medicina Interna. Enfermedades de la corteza suprarrenal. 16a edición. Vol. II. México. 2006. 2340-2363.

Síndrome de CONN

Hiperaldosteronismo Tipo Primario Secundario Secreción Suprarrenal Extrasuprarrenal Etiología Adenoma suprarrenal (Síndrome de Conn) Hiperplasia nodular Carcinoma suprarrenal Reninismo Primario (HTA. Tumor) Reninismo Secundario (Hipovolemia) Epidemiología Mujeres 30-50 años. HAS 1-5%. Embarazo (Fisiológico) Fisiopatología DISMINUCIÓN RENINA Túbulo renal distal Hipernatremia y expansión del líquido extracelular Hipopotasemica Menor capacidad renal de concentrar la orina AUMENTO RENINA Mayor producción de aldosterona Adecuada respuesta al eje RAA Alcalosis hipopotasemica Hiperaldosteronismo 2º sin edemas ni hipertensión (Sx. Bartter y Gitelman) Cuadro Clínico Hipertensión diastólica Cefalea Debilidad muscular y fatiga Poliuria y polidipsia Proteinuria 50% e insuficiencia renal 15% NO EDEMA Fase acelerada de la HTA EDEMA Adenoma suprarrenal: Unilateral y pequeño tamaño Hiperplasia nodular: Bilateral de la corteza suprarrenal o hiperaldosteronismo idiopático Hipertensión arterial: Alt estructurales en la circulación cerebral. Los vasos retinianos y los riñones HARRISON. Medicina Interna. Enfermedades de la corteza suprarrenal. 16a edición. Vol. II. México. 2006. 2340-2363.

Algoritmo Hiperaldosteronismo Hipertensión grave de inicio resiente o resistente a tratamiento con hipopotasemia Interrumpir los diuréticos, dar suplementos con KCL por 10 días. Hipopotasemia ESTADO DE EXCESO DE MINERALOCORTICOIDES Verificar consumo de Regaliz o tabaco masticado Concentración plasmática de aldosterona (PA) y actividad de renina plasmática (PRA) PRA/PA altas HIPERALDOSTERONISMO 2º ¿Nefropatía?¿Tumor productor de renina? PARA/PA bajas Actividad mineralocorticiode no relacionada a aldosterona PA alta/PRA baja Aldosterona plasmática antes y después de una sobrecarga de sal Sin supresión HIPERALDOSTERONISMO 1º TAC Suprarrenal Tumor solitario y glándula contralateral normal ADENOMA PRODUCTOR DE ALDOSTERONA Sin tumores o nódulos bilaterales HIPERPLASIA BILATERAL IDIOPÁTICA HARRISON. Medicina Interna. Enfermedades de la corteza suprarrenal. 16a edición. Vol. II. México. 2006. 2340-2363.

TAC Hiperplasia suprarrenal bilateral HARRISON. Medicina Interna. Enfermedades de la corteza suprarrenal. 16a edición. Vol. II. México. 2006. 2340-2363.

Hiperaldosteronismo Restricción de Na Espirolonactona 25- 100mgc/8hrs Dx. diferencial Tratamiento Exceso mineralocorticoides Hiperplasia nodular (No responde a suprarrenalectomía. Única indicación hiperpotasemia severa) Adenomas que secretan desoxicorticosterona Restricción de Na Espirolonactona 25- 100mgc/8hrs Suprarrenalectomía esPIROLONACTONA (Hombres, ginecomastia, impotencia y disminución de la líbido) HARRISON. Medicina Interna. Enfermedades de la corteza suprarrenal. 16a edición. Vol. II. México. 2006. 2340-2363.

Aldosterona y lesión vascular Bajas concentraciones de ATII en hiperaldosteronismo 1º tiene mayor incidencia de: HVI Albuminuria Accidentes vasculares. IC III y IV con espirolonactona y antagonista de receptor de mineralocorticoides (Eplerrenona) reducen mortalidad 30%. HARRISON. Medicina Interna. Enfermedades de la corteza suprarrenal. 16a edición. Vol. II. México. 2006. 2340-2363.

Enfermedad de adisson. Adrenalitis autoinmune asociada a vitiligo

Clasificación Insuficiencia suprarrenal primaria (Enfermedad de Addison) Insuficiencia suprarrenal secundaria Incapacidad de la suprarrenal para elaborar hormonas en cantidades adecuadas. Rara. Cualquier edad y sexo. Formación o liberación inadecuada de ACTH. Común por terapia con esteroides. HARRISON. Medicina Interna. Enfermedades de la corteza suprarrenal. 16a edición. Vol. II. México. 2006. 2340-2363.

Fisiopatología Hipopituitarismo Enf. Addison Secundaria Destrucción glándula (90% Crónica) Alt. metabolicas Ac bloqueadores de ACTH Mutación gen receptores ACTH Hipoplasia suprarrenal cong. Hipopituitarismo Inhibición del eje H-H por esteroides exógenos o endógenos HARRISON. Medicina Interna. Enfermedades de la corteza suprarrenal. 16a edición. Vol. II. México. 2006. 2340-2363.

BORNSTEIN S. Predisposing Factors for Adrenal Autoinmune (50% Ac. CYP21A2 y CYP11A) Ketoconazol (- enzimático) Mitotano (Citotóxico) Rifampicina Fenitoina Megestrol Opiaceos BORNSTEIN S. Predisposing Factors for Adrenal Insufficiency. N Engl J Med 2009;360:2328-39.

Cuadro Clínico Signo o síntoma en Addison % Astenia 99 Pigmentación cutánea (NO 2ª) 98 Perdida ponderal 97 Anorexia, náusea y vómitos 90 Hipotensión < 110/70mmHg 87 Pigmentación de mucosas 82 Dolor abdominal 34 Apetencia por la sal 22 Diarrea o estreñimiento 20 Síncope 16 Vitiligo 9 Inquietud e irritabilidad Pérdida vello axilar y púbico Hiperpigmentacion: Oscuresimiento difuso de color moreno, pardo, bronceado, en codos o los surcos de la manos. Mucosas cn placas de color negro. HARRISON. Medicina Interna. Enfermedades de la corteza suprarrenal. 16a edición. Vol. II. México. 2006. 2340-2363.

Algoritmo Insuficiencia Suprarrenal SIGNOS Y SINTOMAS (Debilidad, hipotensión, pérdida ponderal e hiperpigmentación) PRUEBA DE DETECCIÓN SISTEMÁTICA (Cortisol en plasma 30-60min después de inyectar 250 mg de cosiotropina o secundaria) INSUFICIENCIA SUPRARRENAL Aumento de ACTH o de aldosterona en plasma 30 min después de inyectar 250 mg de cosiotropina IM o IV. ACTH elevada, aumento más bajo de lo normal de aldosterona. INSUFICIENCIA SUPRARRENAL PRIMARIA ACTH baja-normal, aumento normal de aldosterona. INSUFICIENCIA SUPRARRENAL SECUNDARIA HARRISON. Medicina Interna. Enfermedades de la corteza suprarrenal. 16a edición. Vol. II. México. 2006. 2340-2363.

Tratamiento Hidrocortisona 20-30mg/día. Junto con los alimentos o toma de antiácidos. Fluorocortisona 0.05-0.1 mg/día. DHEA 25-50 mg mujeres. HARRISON. Medicina Interna. Enfermedades de la corteza suprarrenal. 16a edición. Vol. II. México. 2006. 2340-2363.

Crisis suprarrenales

Crisis suprarrenales Intensificación rápida y fulminante de una insuficiencia suprarrenal crónica, que en general, son desencadenadas por sépsis o estrés quirúrgico. Se acentúan náuseas, vómitos y dolor abdominal, que no responden a tratamiento, pudiendo presentar somnolencia, colapso vascular e hipovolemia. HARRISON. Medicina Interna. Enfermedades de la corteza suprarrenal. 16a edición. Vol. II. México. 2006. 2340-2363.

BORNSTEIN S. Predisposing Factors for Adrenal Septicemia por pseudomona o menincococemia (Síndrome de Waterhouse- Friderichsen) en niños. Uso de anticoagulantes o tr. coagulación en adultos. Traumatismo durate el parto del RN. Trombosis idiopática de la vena suprarrenal en el embarazo. Interrupción brusca de esteroides en pacientes con atrofia suprarrenal. Hiperplasia suprarrenal congénita, Fármacos: Inhiben síntesis de esteroides: Mitotano y ketoconazol. Aceleran metabolismo de los esteroides: Fenitoína y rifampicina BORNSTEIN S. Predisposing Factors for Adrenal Insufficiency. N Engl J Med 2009;360:2328-39.

Tratamiento Prevención de infecciones, de haber una aumentar las dosis de esteroides. Goteo IV deglucosada 5% en solución salina + Hidrocortisona 100mg IV + Posterior goteo de hidrocortisona a 10mh/hr. Vasoconstrictores. Dopamina. HARRISON. Medicina Interna. Enfermedades de la corteza suprarrenal. 16a edición. Vol. II. México. 2006. 2340-2363.

Feocromocitoma

Feocromocitoma Tumores que se generan la medula suprarrenal o cel. cromafines de los ganglios simpáticos. Producen, almacenan y secretan catecolaminas. Más comunes en mujeres, adultos jóvenes e hipertensos (0.1%). Médula suprarrenadrenal, células cromafines cilíndricas que forman grupos y cordones anastomóticos separados por sinusoides. HARRISON. Medicina Interna. Enfermedades de la corteza suprarrenal. 16a edición. Vol. II. México. 2006. 2340-2363.

Localización, morfología y fisiología Tipo Suprarrenales Extrarrenales Localización Unilaterales y solitarios 80%. Derecho. Bilaterales 10% Extrasuprarrenales 10% Abdomen 86% Tórax 10% Cuello 3% Vejiga 1% Morfología Tamaño < 10 cm Peso >100mg. Max. 3Kg. Benignos 90%*. Vascularizados. Cél. cromafines Aneuploidia-tetraploidia Residivas Tamaño <5cm Peso 20-40g Adrenalina, Noradrenalina y Dopamina Adrenalina Noradrenalina Dopamina* HVA* Abdomen: (G. Celiaco. Mesentérico superior e inferior.) HVA: Acido homovanílico Cuello: G. simpáticos y PC IX y X) HARRISON. Medicina Interna. Enfermedades de la corteza suprarrenal. 16a edición. Vol. II. México. 2006. 2340-2363.

Fisiopatología Flujo sanguíneo y necrosis intratumoral. Secreción de péptidos. Opiáceos endógenos. Adrenomedulina. Endotelina. Eritropoyetina. Proteína relacionada con la hormona paratiroidea. Neuropéptido. Cromagranina A. No consecuencia de estímulos nerviosos al no estar inervados. HARRISON. Medicina Interna. Enfermedades de la corteza suprarrenal. 16a edición. Vol. II. México. 2006. 2340-2363.

Factores predisponentes Feocromocitoma familiar (25%) AD. Bilateral. Multicéntrico. <30 años. Aislado: SDHB y SDHA. MEN-2A MEN-2B Hemangiomatosis cerebelosa retiniana Neurofibromatosis Tipo 1 Paragangliomas Sx. Sipple Sx. neuroma mucoso Sx. Von Hippel-Lindau Sx. Von Recklinhausen Tumores del glomo RET. Crom 10. Dominio extracelular del recepetor TCK Dominio intracelular del receptor TCK. Enlongación de los transcritos RNAm NF-1. Genes que codifican subunidades B y D de la deshidroenasa de succinato. Tumores del GLOMO: EN EL CUELLO, también en cabeza y cuerpo carotídeo HARRISON. Medicina Interna. Enfermedades de la corteza suprarrenal. 16a edición. Vol. II. México. 2006. 2340-2363.

Cuadro Clínico HTA sostenida (60%) Crisis hipertensivas (50%) Intolerancia a CHOS (50%) Paroxismos Hipotensión o choque port-quirúrgico o post-traumático inexplicable. Reacciones aberrantes a opiodes o antihipertensivos tricíclicos. HOS Edema pulmonar no cardiogénico. Hipercalcemia IR por rabdomiólisis por isquemia muscular. Paroxismos (Tr. convulsivo y crisis de ansiedad): Semanas o meses, aumentan en frecuencia, duración e intensidad. Crisis hipertensivas: Cefalea, diaforesis profusa, palpitaciones, angustia, sensación de muerte inminente, dolor torácico o abdominal, náusea y vómitos, palidez o rubefacción)(Feocromocitoma vejiga durante micción) Hos: (Secreción de adrenomedulina, péptido hipotensor.) Disminución de volumen en el plasma y reflejos simpáticos amortiguados. Hipercalcemia (Secresión ectópica de la proteína afin a la hormona paratirodea bloqueo de rama derecha)(Espasmos coronarios con catecolaminas) ECGTaquicardia sinusal, bradicardia sinusal, arritmias supraventriculares y extrasístoles ventriculares, angina o IAM. HVI y bloqueo de rama derecha. HARRISON. Medicina Interna. Enfermedades de la corteza suprarrenal. 16a edición. Vol. II. México. 2006. 2340-2363.

Diagnóstico Muestra de orina de 24 hrs cuando el paciente esté hipertenso o presente síntomas. VMA Metanefrinas Catecolaminas libres Adrenalina - S y E >7mg x3 Cardidopa IMAO ++ S en plasma >1.3mg x3 Propanolol >150mg/d. >25mg Catecolaminas exógenas, fármacos, ejercicio extenuante, hipoxia grave, abstinencia a clonidina y enfermedad SNC con HIC >50mg/d MEN-2 VMA: Acido vanililmandélico Catecolaminas en el plasma cuando los valores urinarios se acerquen a la normalidad. Farmacos catecolaminas: metildopa, levodopa, labetalol y aminas simpaticomiméticas hasta por 2 sem Propanolol: Interfiere xon analisis espectrofotométrico en metilefrina. HARRISON. Medicina Interna. Enfermedades de la corteza suprarrenal. 16a edición. Vol. II. México. 2006. 2340-2363.

Diagnóstico TAC MRI PET Gamagrafía con radiofármaco PAAF contraindicada. HARRISON. Medicina Interna. Enfermedades de la corteza suprarrenal. 16a edición. Vol. II. México. 2006. 2340-2363.

Tratamiento. Bloqueo adrenérgico. Alfa estable Beta Fenoxibenzamida Bloqueo duradero y no competitivo 10mg c/12hrs, incrementos 10-20mg después de algunos días. 10-14 días antes de la intervención quirúrgica. Prazosina VO o Fentolamina IV Crisis hipertensiva antes de que la fenocibenzamida logre un bloqueo completo. Nitroprusiato, Ca antagonistas e IECA. Propanolol 10mg cada 6-8hrs. Sólo después del bloqueo alfa completo, riesgo de efecto paradógico. Taquicardia y arritmias. 3er trimestreEmbarazo tratamiento con bloqueadores adrenergicos hasta que nasca el bebe y despues extirpacion. Antes extirpacion con riesgo de aborto. HARRISON. Medicina Interna. Enfermedades de la corteza suprarrenal. 16a edición. Vol. II. México. 2006. 2340-2363.

Pronóstico Mortalidad quirúrgica 2-3%. Extirpación quirúrgica 95% a 5 a. Feocromocitoma maligno <50%. Recidiva 10%. HARRISON. Medicina Interna. Enfermedades de la corteza suprarrenal. 16a edición. Vol. II. México. 2006. 2340-2363.

Bibliografía BORNSTEIN S. Predisposing Factors for Adrenal Insufficiency. N Engl J Med 2009;360:2328-39. ARON D, FINDLIN J and TYRRELL. Glucocorticoids and Adrenal Androgens. Greenspan´s. Basic and clinical endocrinology. 8th edition. McGrawHill. 2007. Pp. 346-395. NEWELL-PRICE J, BERTAGNA X, GROSSMAN A, et al. Cushing’s syndrome. LANCET. 2006; 367: 1605-1617. HARRISON. Enfermedades de la corteza suprarrenal. Medicina Interna. 16a edición. Vol. II. México. 2006. Pp. 2340-2363. Hormonas Suprarrenales. Manual CTO. España. 2006. Pp 7- 8.