Alergia a proteínas de leche de vaca 10/10/2017 Alergia a proteínas de leche de vaca Martin Ferrando Mora Pediatra. Hospital vega baja.

Términos Reacción adversa a alimentos: “Cualquier respuesta Introducción. Reacción adversa a alimentos. Términos Reacción adversa a alimentos: “Cualquier respuesta clínicamente anormal, atribuida a la ingestión, contacto o inhalación de un alimento, de sus derivados o de un aditivo contenido en el mismo”

Introducción. Reacción adversa a alimentos. Prevalencia

Términos y conceptos Reacción adversa a alimentos: Introducción. Reacción adversa a alimentos. Términos y conceptos Reacción adversa a alimentos: Mecanismo no inmunológico (intolerancia) Reacciones enzimáticas Reacciones farmacológicas Indeterminadas. Mecanismo inmunológico (alergia) IgE mediada No IgE mediada

Mecanismo no inmunológico ó intolerancia alimentaria (IA) Introducción. Reacción adversa a alimentos. Mecanismo no inmunológico ó intolerancia alimentaria (IA) IA enzimática: resultado del déficit enzimático involucrado en el metabolismo del alimento. Ejemplo déficit de lactasa. IA farmacológica/tóxica : resultado de la presencia de sustancias químicas en el alimento con efectos en el individuo. Ejemplo presencia de histamina, tiramina, feniletilamina… en determinados alimentos. IA indeterminada: participan ambos mecanismos u otros mecanismos no bien aclarados.

+ - No inmune Inmune Intolerancia Alergia alimentaria Farmacológica Intolerancia alimentaria. Introducción. Intolerancia Alergia alimentaria Farmacológica enzimática Dependencia del Alimento/aditivo + - Dependencia de factores del individuo Patogenia No inmune Inmune Ejemplos Botulismo Síndrome de aceite toxico Intolerancia a lactosa Favismo Galactosemia Fenilcetonuria Urticaria Anafilaxia Enteropatias Colitis

Reacción adversa a alimentos: Mecanismo no inmunológico (intolerancia) Reacciones enzimáticas Reacciones farmacológicas Indeterminadas. Mecanismo inmunológico (alergia) IgE mediada No IgE mediada

Mecanismo inmunológico (alergia) Introducción. Reacción adversa a alimentos. Reacciones adversas a alimentos por: Ingesta contacto ó Inhalación Producidos por respuesta inmunológica anómala. Mediadas por IgE Hipersensibilidad o alergia de tipo inmediato Anticuerpos de clase IgE No mediadas por IgE Respuesta retardada Aumento de Ac específicos (no IgE) complejos inmunes o respuesta de inmunidad mediada por células

Alergia inmediata o IgE mediada

Alergia Alimentaria IgE: Patogenia Alérgeno: Proteínas entre 15 y 60 KDa Más de 40 clases de proteínas en PLV Beta lactoglobulina. Presente en LM por consumo de lácteos Alfalactoalbumina Caseína Seroalbumina Predisposición genética Familiar de primer grado alérgico: probabilidad de ser alérgico a PLV del 20-40% Ambos progenitores Alérgicos: Probabilidad de ser alérgico 40-60%.

Alergia Alimentaria IgE: Patogenia Exposición de alérgeno Exposición mínima durante largos periodos de tiempo (lactancia materna mientras la madre consume lácteos) Exposición aislada con largo periodo de supresión (biberón en la maternidad antes de la lactancia materna) Protege la lactancia artificial exclusiva Frecuencia de consumo: Más frecuente APLV en época de lactante por ser el alimento mas consumido.

Mecanismo inmunológico Alergia a Proteínas leche de vaca IgE mediada Mecanismo inmunológico Penetra alérgeno Alérgeno se une a molécula IgE unida a mastocito Se liberan mediadores preformados Histamina Triptasa Se metaboliza acido araquidonico Leucotrienos Prostaglandinas D2, F2, I2 Quimiotaxis de eosinofilos Reacción inflamatoria

Acciones de los mediadores 10/10/2017 Acciones de los mediadores Alergia a Proteínas leche de vaca IgE mediada Traducción en clínica Por contacto/ingesta: eritema peribucal Edema labial Prurito faríngeo Edema de glotis Vómitos Diarrea aguda Dolores cólicos Prurito anal Urticaria Inhalacion: Broncoespasmo Conjuntivitis Histamina y leucotrienos. Contracción de musculo liso Aumento de permeabilidad vascular Aumento de secreción nasal y bronquial Vasodilatación Prurito (histamina) Secreción acida gástrica (Histamina) Triptasa: Proteolisis

Alergia a Pretinas leche de vaca IgE mediada

Prevalencia Menores de un año 1-15 años. Por orden de frecuencia: Alergia a Proteínas leche de vaca IgE mediada Prevalencia Menores de un año Alergia alimentaria mas frecuente Prevalencia entre 2 y 5 % 1-15 años. Por orden de frecuencia: Huevo Proteína de leche de vaca Frutos secos Pescados Cereales (soja y trigo) Legumbres Mariscos Frutas 25% de las alergias alimentarias 90% de las alergias alimentarias

Clínica. generalidades Alergia a Proteínas leche de vaca IgE mediada Clínica. generalidades En los primeros 6 meses de vida Coincide con la introducción de lactancia artificial Clínica aparece 1 semana después de primera exposición a PLV Síntomas 30-60 minutos tras la toma

Clínica. Síntomas cutáneos (los mas frecuentes. 83%) Alergia a Proteínas leche de vaca IgE mediada Clínica. Síntomas cutáneos (los mas frecuentes. 83%) Urticaria aguda 30-60% de las manifestaciones 44% como manifestación aislada Angioedema Afecta a dermis y tejido celular subcutáneo 50% asocia urticaria Síndrome de alergia oral. Por contacto a nivel orofaringeo Prurito orofaringeo Eritema y angioedema perilabial

Clínica respiratoria y digestiva Alergia a Proteínas leche de vaca IgE mediada Clínica respiratoria y digestiva Clínica digestiva (20 % de los pacientes) Vómitos. Lo mas frecuente Diarrea Rechazo de biberón. Eritema perianal Clínica respiratoria por inhalación. 13 % Broncoespasmo/asma Rinoconjuntivitis Anafilaxia. 1%

Pronostico. Evolución natural: Mal pronostico: Alergia a Proteínas leche de vaca IgE mediada Pronostico. Evolución natural: 25-50 % tolerancia antes del año 50-75 % antes de 2 años 85% antes de los 3 años. Mal pronostico: persiste alergia mas allá de los 5 años. Alta sensibilización a caseína Alergias múltiples.

Diagnostico. Anamnesis Alergia a Proteínas leche de vaca IgE mediada Diagnostico. Anamnesis Antecedentes familiares y personales de atopia Alimentación Materna Mixta Artificial Biberón esporádico Edad del comienzo de los síntomas Intervalo entre ingesta y aparición de síntomas Síntomas Cutáneo mucosos Gastrointestinales Respiratorios Shock anafiláctico.

Diagnostico. Pruebas complementarias Alergia a Proteínas leche de vaca IgE mediada Diagnostico. Pruebas complementarias Prick Test. Se introduce alérgeno diluido en la piel mediante lanceta Igual de fiable que IgE especifica IgE especifica (RAST). Si igual o superior a 5 kU/L provocación POSITIVA en 95% de los casos.

Diagnostico. Prueba de provocación Alergia a Proteínas leche de vaca IgE mediada Diagnostico. Prueba de provocación ¿Donde? En medio hospitalario. Medios para tratar anafilaxia grave ¿Cuando? Comprobar previamente RAST PLV <5 kU/L No antes del año de edad. A los 2 años si a anafilaxia grave ¿cómo? Administrar 2 cc, 5 cc, 10 cc, 25 cc, 50 cc, 100 cc, 150 cc cada 60 min. Mantener observación 3 horas tras ultima dosis

Tratamiento Dieta de exclusión Comprobación periódica de tolerancia Alergia a proteínas leche de vaca IgE mediada Tratamiento Dieta de exclusión Lactantes. Si lactancia artificial: Fórmulas de alto grado de hidrólisis Si lactancia materna: Continuar lactancia materna con exclusión de PLV de dieta materna. Diversificación alimentaria: Excluir leche como tal. Excluir derivados lácteos. Atención etiquetas Atención etiquetas: Caseinato sódico Caseinato potásico Caseinato magnésico Hidrolizado proteico Caseína Suero Láctico H4511 H4512 Lactoalbumina Lactoglobulina Lactosa. Comprobación periódica de tolerancia

Tratamiento. Problemas Alergia a proteínas leche de vaca IgE mediada Tratamiento. Problemas Cumplimiento de tratamiento Problema: Reactividad cruzada BetaLactoGlobulina AlfaLactoAlbumina Caseína En leche de Cabra, oveja y Yegua

CASO CLÍNICO. Descripción Alergia a proteínas leche de vaca IgE mediada CASO CLÍNICO. Descripción Anamnesis Paciente de 6 meses de edad remitida por su pediatra para estudio de reacción adversa a proteínas de leche de vaca. Alimentación exclusiva con lactancia materna. A los 4 meses una toma aislada de fórmula adaptada que es bien tolerada. A los 5 meses de vida nueva toma de fórmula adaptada que rechaza tomando solo 50 cc y presentando inmediatamente un vómito y lesiones urticariales en zona peribucal y de mejillas que se siguen de lesiones urticariales aisladas en tronco y posteriormente edema leve de párpados. No síntomas respiratorios ni afectación del estado general. Acude a urgencias recibiendo tratamiento con antihistamínicos orales y cediendo el cuadro en 2 horas. Previa y posteriormente asintomático. Antecedentes personales y familiares Embarazo 40 semanas. Parto normal. Peso recién nacido: 3.100gr. Neonatal inmediato normal. Hija única. Madre: rinitis actual y asma en infancia. Actualmente dermatitis atópica en brotes Padre: Reacción urticaria tras contacto con melocotón con piel. No han introducido en la dieta alimentación complementaria.

CASO CLÍNICO Descripción del caso clínico Alergia a proteínas leche de vaca IgE mediada CASO CLÍNICO Descripción del caso clínico Alimentación Recibió una toma de fórmula adaptada en maternidad el 2º día de vida. Actualmente lactancia materna exclusiva. La madre toma leche de vaca en cantidad aproximada de 3 vasos al día + lácteos, equivalente a 500 cc diarios. No han introducido en la dieta alimentación complementaria Exploración Buen estado general . Auscultación cardio pulmonar normal. Piel seca descamativa con lesiones leves eccematosas en cuello. Dermatitis retroauricular. Dermografismo positivo. Exámenes complementarios Pruebas cutáneas en prick: Leche entera: 5 mm; α-lactoalbúmina (ALA) :11/4 mm; β-lactoglobulina ( BLG): 2/3 mm; Caseína: 4/5 mm Huevo completo: 4/5mm ;Clara de huevo: 6/7mm; Yema de huevo: 2/3mm Hemograma: Hb: 10.1; Hematíes: 4.100; Plaquetas: 368.000; Leucocitos: 9.500; Eosinófilos: 6,5%. IgE total :399 KU/l; IgE específica (CAP Pharmacia): Leche vaca: 1,41 KU/l; ALA:1,66 KU/l. BLG <0,35 KU/l. Caseína: 0,91 KU/l; Clara huevo: 10,5 KU/l. Yema huevo: 2,66 KU/l.

CASO CLÍNICO 1. Preguntas y Respuestas Alergia a proteínas leche de vaca IgE mediada CASO CLÍNICO 1. Preguntas y Respuestas 1ª Pregunta: ¿Qué importancia tiene la buena tolerancia previa a dos tomas de fórmula adaptada?: Permite descartar el diagnóstico de alergia a PLV. Es habitual en alergia a PLV. Es un contacto imprescindible para que se produzca la sensibilización alérgica que nunca se produce con la primera toma. El contacto más sensibilizante es el biberón de PLV en primeros días de vida. 2ª Pregunta: La actitud terapéutica más correcta ante el cuadro motivo de consulta es: Mantener lactancia materna exclusiva sin otra variación hasta realización de estudio alérgico que debe solicitarse con carácter urgente. Suspender lactancia materna y sustituir por fórmula de hidrolizado extenso. Suspender lactancia materna y sustituir por fórmula de soja. Mantener lactancia materna disminuyendo o suprimiendo aportes lácteos y ofrecer si se requiere fórmula hidrolizada extensa o fórmula de soja.

CASO CLÍNICO 1. Preguntas y Respuestas 3ª Pregunta: ¿Qué pronóstico evolutivo tiene este paciente? Como los niveles de IgE específica inicial son bajos, la tolerancia será temprana. Como se asocia con sensibilización a huevo y dermatitis atópica tendrá mala evolución a tolerancia. La sintomatología inicial leve hace prever una rápida evolución a tolerancia. No se dispone actualmente de factores pronósticos iniciales clínicos ni analíticos que resulten predictivos de la evolución a medio-largo plazo.

Alergia proteína leche de Vaca No IgE mediada.

Alergia no IgE mediada Reacción adversa a proteínas de leche de vaca con patogenia inmunológica mediada por células T ó inmunocomplejos Estudios inmunológicos normales. Prevalencia Disminuye con la edad: 4-5% en el primer año 1,2% 2º año de vida <0,4% en mayores de 4 años

Alergia no IgE mediada. Patogenia

Alergia no igE mediada. Patogenia Edad: Inmadurez enzimas proteolíticas ocasiona que proteínas escasamente degradadas acceden a mucosa intestinal Barrera intestinal inmadura: Alérgeno contacta con sistema inmune inmaduro Déficit IgA Escasa capa de moco GEA Proteína leche vaca

Alergia no IgE mediada. Patogenia Factores favorecedores: Alteracion de la barrera intestinal Malnutrición. Menor secreción pancreática Menor protección mucosa local Infecciones gastrointestinales: abren la barrera intestinal. Factores genéticos: Herencia poligenica poco conocida.

Mecanismo inmunológico Clase II. Citotóxica . Rara en APLV Alergia a proteínas leche de vaca No IgE mediada Mecanismo inmunológico Clase II. Citotóxica . Rara en APLV Ag se une a células Ac IgG/IgM se une a Ag y desencadena destrucción Activación de complemento Fagocitosis de estructuras vecinas Efecto Citotoxico

Mecanismo inmunológico Hipersensibilidad tipo III. Por inmunocomplejos Alergia a proteínas leche de vaca No IgE mediada Mecanismo inmunológico Hipersensibilidad tipo III. Por inmunocomplejos Colitis o sangrado digestivo Se une Ag-Ac (IgG ó IgM). Inmunocomplejos solubles Activación de complemento y degranulacion de basofilos Interacción Ag-Ac con plaquetas. Se agregan formando microtrombos Se une Ag-Ac a pared vascular Se liberan aminas vasoactivas: Aumenta permeabilidad vascular PMN intenta fagocitar Ag-Ac Liberando enzimas lisosomicas sin éxito y ocasionando destrucción vascular.

Mecanismo inmunológico Hipersensibilidad tipo IV. Mediada por células Alergia a proteínas leche de vaca No IgE mediada Mecanismo inmunológico Hipersensibilidad tipo IV. Mediada por células Ag fagocitado y presentado por CPA a linfocitos memoria. Ocasionan reacción inflamatoria Macrófagos fagocitan CPA con Ag Activación de Linfocitos T citotoxicos que destruyen macrófagos y otras células con Ag Resultado: atrofia de vellosidades. Infiltrado linfocitario. Síntomas malabsortivos

Clínica Clínica gastrointestinal. Alergia a proteínas leche de vaca No IgE mediada Clínica Clínica gastrointestinal. Enterocolitis por PLV: Proctocolitis alérgica Enteropatía inducida por PLV Síntomas crónicos. Entre introducción de alérgeno y la clínica pasan horas- días. Inicio temprano menos de 6 meses. Frecuentemente menos de 3 meses Con inicio de formula adaptada. Frecuentemente antecedente de GEA infecciosa

Clínica Alergia PLV no IgE mediada Generalmente desmedro (pero no siempre) Mejora con la retirada de PLV de la dieta en unas 48-72h Proceso transitorio: Toleran PLV al año ó 2 años No evidencia de proceso alérgico RAST PLV negativo PRICK PLV test negativo Suelen asociar intolerancia a otros alimentos Soja (14%) Huevo, pescado, cereales

Clínica (I) Proctocolitis alérgica Enterocolitis por PLV: Alergia a proteínas leche de vaca No IgE mediada Clínica (I) Enterocolitis por PLV: Grave Menores de un mes Vómitos y diarrea aguda acuosa con sangre con pérdida de peso, deshidratación y shock. Aspecto séptico, Distensión abdominal y fallo de medro. Enteropatía inducida por PLV Menores de 6 meses. La mas frecuente Forma aguda: diarrea y vómitos. Conducen a deshidratación Forma subaguda: Diarrea crónica, síndrome malabsortivo y fallo de medro. Proctocolitis alérgica Sangrado rectal. Heces con estrías de sangre mezclada con moco 50-70% son niños alimentados al pecho. Sensibilizados a PLV presentes en leche materna No afectación del estado general. Buena ganancia ponderal. No vómitos ni distensión abdominal.

Anamnesis Antecedentes familiares y personales de atopia Alimentación Alergia a proteínas leche de vaca No IgE mediada Anamnesis Antecedentes familiares y personales de atopia Alimentación Materna Mixta Artificial Biberón esporádico Edad del comienzo de los síntomas Intervalo entre ingesta y aparición de síntomas Síntomas Cutáneo mucosos Gastrointestinales Respiratorios Shock anafiláctico.

Exploraciones complementarias Alergia a proteínas leche de vaca No IgE mediada Exploraciones complementarias Peso y talla. Curva pondoestatural. Determinación IgE especifica NEGATIVA Beta lactoglobulina Alfa lactoalbuminina Caseína PRICK test NEGATIVO Prueba terapéutica. Excluir PLV, si responde en 48-72h no son necesarias mas pruebas diagnosticas Patch test: Se coloca alérgeno con un parche en la piel. Se lee en 48 horas. Mide reacción celular en 48 h. Poco estandarizado.

Endoscopia y biopsia No suele ser necesaria. Sólo para casos dudosos. Alergia a proteínas leche de vaca No IgE mediada Endoscopia y biopsia No suele ser necesaria. Sólo para casos dudosos. Enteropatía inducida PLV Signos de inflamación Atrofia parcheada Disminución de criptas Infiltrado de linfocitos. Proctocolitis alérgica: áreas de edema Erosiones de mucosa

Tratamiento Dieta de exclusión Comprobación periódica de tolerancia Alergia a proteínas leche de vaca No IgE mediada Tratamiento Dieta de exclusión Lactantes. Si lactancia artificial: Fórmulas de alto grado de hidrólisis Si lactancia materna: Continuar lactancia materna con exclusión de PLV de dieta materna. Diversificación alimentaria: Excluir leche como tal. Excluir derivados lácteos. Atención etiquetas Atención etiquetas: Caseinato sódico Caseinato potásico Caseinato magnésico Hidrolizado proteico Caseína Suero Láctico H4511 H4512 Lactoalbumina Lactoglobulina Lactosa. Comprobación periódica de tolerancia

Tratamiento. Problemas Alergia a proteínas leche de vaca No IgE mediada Tratamiento. Problemas Cumplimiento de tratamiento. Reactividad cruzada BetaLactoGlobulina AlfaLactoAlbumina Caseína Suelen asociar intolerancia a otros alimentos Soja (14%-50%) Huevo, pescado, cereales En leche de Cabra, oveja y Yegua

CASO CLÍNICO Descripción del caso clínico Alergia a proteínas leche de vaca No IgE mediada CASO CLÍNICO Descripción del caso clínico Anamnesis Lactante varón de 2 meses de edad, consulta por presentar cuadro clínico de 2 semanas de evolución, consistente en deposiciones liquidas, 6-7/día que se acompaña de vómitos en casi todas las tomas y escasa ganancia ponderal, asociándose en los dos últimos días, rechazo parcial de la tomas. Diagnosticado por su pediatra de cabecera de gastroenteritis aguda, es tratado con rehidratación oral. Antecedentes personales y familiares Padres jóvenes, 25 y 23 años, sin antecedentes de interés. Periodo perinatal: Embarazo controlado, sin complicaciones de 39 semanas de duración Parto, vaginal eutócico, Apgar: 9-10, reanimación básica, siendo su peso de 3.250 gr.

Descripción del caso clínico (II) Alergia a proteínas leche de vaca No IgE mediada Descripción del caso clínico (II) Alimentación Lactancia materna durante el primer mes de vida, introduciendo a partir de este momento, fórmula de inicio, siendo ésta exclusiva en las dos últimas semanas. Exploración Peso: 4.200 gr ( P3-P10), Talla: 55 cm (P10) Tª rectal: 38ªC. Cierta afectación del estado general, irritable, palidez mucocutánea, mucosas pastosas. Cardiopulmonar normal. Abdomen blando, depresible, no doloroso, con cierta distensión y peristáltica aumentada. Resto sin hallazgos patológicos. Exámenes complementarios Hemograma: Serie roja: Hb: 11.5 g%; VCM: 77, HTº 31%. Serie blanca: Leucocitos: 12.500 m3 ( S30%, L65%, M:4%, E:1%), Plaquetas: 280.000 m3. Bioquímica: Urea: 35; Creatinina: 0.6 mg/dl; Sodio: 146; Potasio: 4.4; Cloro:10; Calcio: 9.3; Fósforo: 4.3; Proteínas totales: 5.9; Albúmina: 3 g/dl. Equilibrio ácido base: pH: 7,27; Bicarbonato: 13, EB: -10.. Heces: Aspecto amarillento-verdoso, consistencia líquida, pH: 5 Sangre oculta (+), Coprocultivo (-). Búsqueda de parásitos (-). Inmunoglobulinas (IgA, IgG, IgM): normales. IgE: 7 U/ml. IgE especifica: leche de vaca (-), caseína (-), α-lactoalbumina (-), β-lactoglobulina

Descripción del caso clínico (III) Alergia a proteínas leche de vaca No IgE mediada Descripción del caso clínico (III) Tratamiento y evolución A pesar del tratamiento, el cuadro clínico persiste con las mismas características, decidiéndose cambio a una fórmula a base de hidrolizado de proteínas vacunas, asistiéndose a una mejoría clínica. A los 8 meses se realiza prueba de provocación con proteína vacuna en cantidades crecientes, siendo suspendida a las 72 horas, por presentar irritabilidad, llanto, deposiciones líquidas en número de 5-6 al día y vómitos en las últimas 24 horas.

Alergia a proteínas leche de vaca No IgE mediada CASO CLÍNICO: 1ª Pregunta: El diagnóstico más probable en este caso es: Gastroenteritis enteroinvasiva aguda del lactante. Déficit de disacáridasas. Alergia (no IgE mediada) a proteínas vacunas. Diarrea grave del lactante. 2ª Pregunta: El diagnóstico de Intolerancia a proteínas vacunas se basa fundamentalmente en: Analítica compatible. IgE especifica a las distintas fracciones de la proteína vacuna. Es necesario demostrar lesión histológica. Respuesta a la dieta de exclusión y provocación a la proteína vacuna

Alergia a proteínas leche de vaca No IgE mediada CASO CLÍNICO. 3ª Pregunta:¿Cuál sería el momento más adecuado para realizar una provocación? Cuando se normalicen las deposiciones. A los tres meses de la exclusión de proteínas vacunas. A los seis meses de la exclusión de las proteínas vacunas. Nunca antes del primer año de vida. 4ª Pregunta: El tratamiento nutricional más adecuado en nuestro caso será: Fórmula con proteínas altamente hidrolizadas. Fórmulas parcialmente hidrolizadas (HA). Fórmulas de soja. Dietas elementales.

Formulas Especiales. Resumen Composición Indicaciones Formulas de Soja Proteína vegetal modificada con Adición de meteonina, carnitina y trenonina Hidratos de carbono: Dextrinomaltosa o polímeros de glucosa NO lactosa. Grasa vegetal sin MCT APLV IgE mediada >6-12 meses Formulas hidrolizadas DSE FEH hidrólisis proteica H de C Lípidos Alergia PLV APLV Sin clínica digestivos 100% < 5000 Da DxM Lactosa/DxT MCT No MCT Dietas elementales L- aminoácidos AGE Fracaso de hidrolizados Alergia grave Malnutrición grave

Formulas hidrolizadas. Proteínas Hidrólisis Térmica: Seroproteinas Enzimática: Caseína. Peor sabor pero menor tamaño de proteínas Cuanto menor es el tamaño de la proteína, menos menor poder sensibilizante. Seguro si no hay péptidos >5000 Da Mejor si la mayoría <1200 Da Aminograma debe ser lo mas parecido a leche materna

Fórmulas especiales. Proteínas Dietas alto grado de hidrólisis 100% péptidos pesos inferiores a 5000 Da Adecuadas para alergia PLV Según contenido de lactosa Fórmulas extensamente hidrolizadas contienen lactosa Dietas semielementales: No contienen lactosa Dietas elementales: A base de L-aminoácidos Indicaciones: Si fracaso de fórmulas de alto grado de hidrólisis Desnutrición grave

Hidratos de carbono Lactosa: Dextrinomaltosa Ventajas: Leche materna Efecto prebiótico Mejora absorción de agua, sodio y calcio Desventajas: Su adición conlleva introducir mínimas cantidades de proteínas de leche vaca Se suplementan con prebióticos, calcio y fosforo Dextrinomaltosa No precisa amilasa para hidrólisis Fácil absorción. Polímeros de glucosa: hidrolizados por enterocito.

Componente graso (I). Acido linoleico/Linolenico Asegura Síntesis de Ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga (LC- PUFA)) Favorece metabolismo lipoproteico y función inmunitaria Ac. grasos poliinsaturados de cadena larga (LC PUFA) Ventajas en agudeza visual. Sobre todo en prematuros Ventajas en Desarrollo cognitivo.

Componente Graso II. MCT Más fácil absorción: No precisan secreciones biliares ni pancreáticas Favorece absorción de calcio. No aporta ventajas en niños a termino.

Dietas semielementales

Formulas Hidrolizadas extensamente hidrolizadas.

Formulas elementales Fuente nitrogenada: Aminoácidos sintéticos Capacidad sensibilizante nula Hidratos de carbono: dextrinomaltosa Componente graso: MCT Ácidos grasos esenciales Desventajas Indicaciones Caras Mal sabor Elevada osmolaridad Capacidad sensibilizante nula Fracaso de formulas hidrolizadas Desnutrición grave Reacciones adversas graves

Formulas de Soja Componente proteico: Hidratos de carbono Aislado proteico de soja 14-50% de alergias No IgE mediada también son alérgicos a proteína de Soja Hidratos de carbono No contiene Lactosa. Se suplementa con polímeros de glucosa, almidón o dextrinomaltosa. Componenente graso: Aceites vegetales similares a formulas a base de PLV. No MCT

Formulas de soja. Desventajas nutricionales Presencia de fitatos: Quela Zinc y Hierro Se suplementan Crecimiento normal, sugiere aporte suficiente Contiene Aluminio Afecta al metabolismo oseo mineral. Contraindica su uso en Prematuros Alteraciones renales Menores de 6-12 meses.

Elección de Fórmula Edad: Manifestaciones Clínicas < 6 meses: Fórmulas alto grado de hidrólisis Manifestaciones Clínicas Síntomas digestivos (No IgE mediado) Evitar fórmula con lactosa Evitar fórmulas de soja Estado nutricional deficiente: Evitar fórmulas de soja Otras alergias asociadas: Si alergia a legumbres, evitar fórmulas de soja

Introducción de Beikost Empezar con alimentos poco alergenicos: manzana, pera, arroz, patata, calabaza, zanahoria, calabacín, pollo y cordero. Seguir calendario habitual de lactantes sanos Introducir alimentos en pequeñas cantidades. Esperar 3 días hasta introducción de nuevo alimento. Se retrasa Pescado y legumbres: Al año de edad Yema al año de edad Clara de huevo a los 18 meses. Frutos secos a los 3 años.

Algoritmo terapéutico Alergia proteína de leche de Vaca. IgE mediada No IgE mediada <6 meses >6 meses Fórmula alto grado de hidrólisis. No Soja Leche de Soja Si no tolera Fórmula alto grado de hidrólisis Si no tolera Si no tolera Formula Elemental Fórmula elemental.

Bibliografía Tratamiento en gastroenterologia, hepatologia y nutricio pediatrica. SEGHNP. 2ª Edicion 2008. Ed Ergon. C. Coronel Rodríguez, B. Espín Jaime, M.C. Guisado Rasco. Alergia a alimentos. Alergia a proteína de leche de vaca. Pediatr Integral 2009;XIII(8):721-734 Pedrón Giner C, Alonso Lebrero E. Reacciones adversas a proteínas de leche de vaca. Inf Ter Sist Nac Salud 2002; 26: 141-151. M. ALONSO FRANCH. Desencadenantes proteicos y factores favorecedores de la alergia alimentaria. BOL PEDIATR 1999; 39: 135-139. A. BLANCO QUIRÓS. Intolerancia y alergia a proteínas de leche de vaca. Aspectos generales. BOL PEDIATR 1999; 39: 133-134 M. MARTÍN ESTEBAN, M.C. GARCÍA ARA, C. PASCUAL MARCOS. Alergia inmediata a alimentos en el niño: Aspectos etiológicos, patogénicos y diagnósticos. BOL PEDIATR 1999; 39: 140-147 F. LORENTE TOLEDANO. Manifestaciones clínicas no digestivas. BOL PEDIATR 1999; 39: 152-159 Plaza Martín AM. Alergia a proteínas de leche de vaca. Disponible en: http://www.aeped.es/protocolos/alergia/5.pdf Tormo R. Alergia e intolerancia a la proteína de la leche de vaca. Disponible en: http://www.aeped.es/protocolos/gastroentero/1.pdf Mead Johnson & Company. Alerni 2. Alergia en la nutrición infantil. Madrid 2006.

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