Hospital Ángeles del Pedregal Sesión Monográfica Medicina Interna Supervisó: Dra. Micaela Martínez B R4MI Prof. Titular: Dr. Enrique Díaz Greene Prof. Adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber Presenta: Dr. Wisthon Moreira Vera R2MI

Caso Viñeta: Femenino de 67 años de edad con antecedentes de hipotiroidismo primario controlada con levotiroxina 100 mcg/día HAS en tratamiento con losartan 50 mg c/24h, cardiopatía isquémica desde el 2006, se le realizó angioplastia con colocación de stent en DA sin complicaciones

Cuales serían las causas que están condicionando el PA? Arritmia no especificada de tiempo indeterminado, toma ASA 100 mg/día, clopidogrel 75 mg/día; amiodarona 200 mg/día, paracetamol 500 mg c/8hrs. Cursa con cuadro de 3 meses de evolución caracterizado por parestesias, sensación de quemazón, en miembros pélvicos más acentuado en tercio distal; se exacerba en las tardes, además refiere “pinchazos” en las talones de forma intermitente. Cuales serían las causas que están condicionando el PA? Como estudiarías este paciente?

Neuropatía Periférica “Son trastornos persistentes de las neuronas motoras de la médula espinal y el tallo encefálico, de las neuronas sensitivas primarias ó de las neuronas autonómicas periféricas; con manifestaciones clínicas, electrográficas y morfológicas, separadas ó asociadas, que denotan la afección axonal (periférica) ,de las estructuras de soporte ó de ambas”. Hughes RAC: Peripheral neuropathy. BMJ 324:466, 2002

Neuropatía Periférica Factores de riesgo: Exposición agentes tóxicos fármacos Historia familiar de neuropatías hereditarias Algunas enfermedades como: DM, OH+, insuficiencia renal, neoplasias, amiloidosis, PAN, LES Procesos infecciosos: difteria, lepra y síndrome de Guillain Barré, neuropatías metabólicas, deficiencia nutricional. Hughes RAC: Peripheral neuropathy. BMJ 324:466, 2002

Motor puro Axonales Sensitivo puro Autonómico motor Desmielinizantes Alteración electrofisiológica o patológica: Axonales Desmielinizantes Mixtas Curso de la enfermedad: Aguda Subaguda Crónica Inicio en la infancia Recurrente Por su distribución clínica: Mononeuropatía múltiple Mononeuropatías Polineuropatías Radiculopatías Compromiso funcional selectivo: Motor puro Sensitivo puro Autonómico motor Autonómico Sensitivo Hughes RAC: Peripheral neuropathy. BMJ 324:466, 2002

Según Lesión Patológica Clasificación Según Lesión Patológica Neuronopatía Axonopatía Mielinopatía Harati Y (ed): Neurologic Clinics. Peripheral Neuropathies. Elsevier Saunders, Philadelphia, 2007

Neuropatía multifocal motora. Etiología Metabólicas: Diabetes, uremia, hipotiroidismo, acromegalia, déficit de Vit B12, alcoholismo con deficiencia de tiamina Porfiria, intoxicación con piridoxina, polineuropatía del paciente crítico Infecciosas SIDA, lepra, difteria, enfermedad de Lyme, asociada a tétanos Por Vasculitis Asociadas a enfermedades del colágeno (LES, PAN, AR), sarcoidosis Autoinmunes S de Guillain-Barré, S de Miller-Fisher, polineuropatía crónica inflamatoria desmielinizante (CIDP). Neuropatía desmielinizante asociada a Ac anti-MAG, Ac antigangliosidos GD1b, Ac anti-GM1. Neuropatía multifocal motora. Hughes RAC: Peripheral neuropathy. BMJ 324:466, 2002

Etiología Hereditarias: Disproteinemias: Mieloma múltiple, macroglobulinemia de Waldenström, amiloidosis, crioglobulinemia Paraproteinemias o gamapatías monoclonales por IgG, IgM, IgA, de causa indeterminada Paraneoplásicos: Carcinomas, linfomas Neuropatía hereditaria, motora y sensorial Leucodistrofia metacromática Adrenoleucodistrofia Neuropatía hereditaria con labilidad a parálisis por presión. Hereditarias: Tóxicas y fármacos: Plomo inorgánico, talio, arsénico, dicetona gama hexacarburo (disolvente), T. diftérica, organofosforados Amiodarona, aurotioglucosa, cisplatino, dapsona, disulfiran, estatinas, DFH, isoniazida, metronidazol, misonidazol, nitrofurantoina, análogos nucleosidos piridoxina, suramina, taxol, vincristina. Hughes RAC: Peripheral neuropathy. BMJ 324:466, 2002 Harati Y (ed): Neurologic Clinics. Peripheral Neuropathies. Elsevier Saunders, Philadelphia, 2007

Moneuropatía Afección focal de un solo tronco nervioso, que es causado por traumas directos, compresión y atrapamiento Medicina Interna Harrison 16° ed, 2006

Mononeuropatía

Mononeuropatía Tipos de lesión Histopatológica Sunderland 1.Bloqueo de la conducción: axón es inexcitable en un segmento, pero mantiene su excitabilidad en segmentos distales y proximales. 2.Neurapraxia: existe una zona de desmielinización en la que la conducción se hace más lentamente. 3,4,5 Axonotmesis: la lesión cursa con degeneración walleriana y puede tener diferentes grados de severidad, afectando hasta el perineuro. 6. Neurotmesis: sección completa del nervio. Harati Y (ed): Neurologic Clinics. Peripheral Neuropathies. Elsevier Saunders, Philadelphia, 2007

Neuropatía del Túnel del Tarso Neuropatía Ciática Mononeuropatía Neuropatía Cubital Neuropatía del Túnel del Tarso Neuropatía Ciática Harati Y (ed): Neurologic Clinics. Peripheral Neuropathies. Elsevier Saunders, Philadelphia, 2007

Polineuropatía Es un término colectivo que se utiliza para un síndrome de muchas enfermedades inflamatorias y degenerativas que afectan el SNP. Sensitivos Motores Mixtos Harati Y (ed): Neurologic Clinics. Peripheral Neuropathies. Elsevier Saunders, Philadelphia, 2007

Polineuropatía Síntomas: tipo sensorial. Hormigueo, pinchazo, disestesia en bandas, o generalizada, son simétricos, graduales en sentido distal. Pérdida del reflejo parasensorial en ambos pies, pérdida del reflejo aquíleo. Debilidad en la flexión dorsal de ambos pies, más acentuada en el primer ortejo. Harati Y (ed): Neurologic Clinics. Peripheral Neuropathies. Elsevier Saunders, Philadelphia, 2007

Polineuropatía El déficit se desplaza de manera centrípeta en forma de calcetín. Desaparece el reflejo rotuliano y se hace más evidente el pie péndulo. Hiperpatía , déficit propioceptivo( causa inestabilidad de la marcha). Arreflexia, atrofia muscular, debilidad motora > en músculos extensores. Harati Y (ed): Neurologic Clinics. Peripheral Neuropathies. Elsevier Saunders, Philadelphia, 2007

Medicina Interna Harrison 16° ed, 2006

Mononeuropatía Múltiple: Afección simultanea o secuencial de troncos nerviosos individuales no contiguos de forma parcial o completa con evolución de días o años. Afección nerviosa multifocal o aleatoria, posteriormente más confluente y simétrico. Harati Y (ed): Neurologic Clinics. Peripheral Neuropathies. Elsevier Saunders, Philadelphia, 2007

Estudios de laboratorio BH, ES, QS, PFH, CPK, Ca+, Mg+, P+. VSG, HIV, PFT, Vit B12, folato. Tóxicos, coproporfirina, ácido δ aminolevulínico, ANA, ECA sérica, VDRL, electroforesis proteínas suero y orina Rx tórax, TAC, PL, Rx extremidades Bx nervio Harati Y (ed): Neurologic Clinics. Peripheral Neuropathies. Elsevier Saunders, Philadelphia, 2007

Estudios electrofisiológicos Electromiografía A. potenciales de fibrilación espontanea y ondas + con picos. B. descargas en un músculo desnervado parcialmente, en reposo. C. Potencial de acción de unidad motora trifásica NL. D. P acción de unidad motora polifásica breve (trastornos Miopáticos). E. P acción de unidad motora polifásica de larga duración ( trastornos neuropáticos) Harati Y (ed): Neurologic Clinics. Peripheral Neuropathies. Elsevier Saunders, Philadelphia, 2007/ Med Interna Harrison 16° ed 2006

Estudios electrofisiologicos Estudios de conducción nerviosa Información objetiva en torno a la distribución anatómica Modalidades involucradas Nivel afectado del neuroaxis Mononeuropatía simple, múltiple, polineuropatía Enfermedad axonal o mielinopática Harati Y (ed): Neurologic Clinics. Peripheral Neuropathies. Elsevier Saunders, Philadelphia, 2007

Polineuropatías Sensitivas Puras Sensación de hormigueo, quemazón, pinchazos en bandas a nivel talones o las puntas de los dedos de los pies o de forma generalizada en las plantas. Al empeorar el proceso, el déficit sensitivo se desplaza centrípetamente de forma gradual en calcetín. Puede haber compromiso de la marcha por alteración propioceptiva Harati Y (ed): Neurologic Clinics. Peripheral Neuropathies. Elsevier Saunders, Philadelphia, 2007

Polineuropatía diabética Reconocida desde 1864; se presenta por hiperglucemia mantenida, las más frecuentes son la forma sensorial, y autónoma Argoff CE, Cole BE, Fishbain DA, et al. Diabetic peripheral neuropathic pain: clinical and quality-of-life issues. Mayo Clin Proc 2006;81(4 suppl):S3–11.

Fisiopatología del dolor Neuropatía Diabética: Dolor Fisiopatología: Vías nociceptivas empiezan en los receptores del dolor: Terminaciones nerviosas ~ fibras C no mielinizadas mecanoreceptores: fibras A y delta mielinizadas ~ dolor punzante. Receptores polimodales ~ fibras C ~ sensación ardorosa y mantenida. Los impulsos se generan por fibras mielinizadas sensoriales. Hiperalgesia y alodinia: sensibilización a nociceptores en fibras aferentes primarias. El dolor es caracteristico de afección de fibras pequeñas mielinizadas( 2-6 μm). Rev neurol 2004; 39 (4): 364-370

Fisiopatología del dolor Mecanismo inflamatorio: bradicininas, histamina, serotonina. Expresión excesiva de canales de Na hiperexcitables (alt. axonal) Disminución del umbral Aumento de la señal a pequeños estímulos = sensibilización periférica Fibras grandes: parestesias Fibras C: ardor Generación de estímulos ectópicos El estimulo llega al asta posterior de la médula Liberación de sustancia P, glutamato (R. AMPA, cainicos Activación de receptores NK1, NK2. alteraciones en efectos de Mg++ y Ca++

Polineuropatía diabética SIMETRICAS 1) Polineuropatía distal de predominio sensorial Con afección predominante de fibras grandes. Mixta. Con afección predominante de fibras pequeñas. 2) Neuropatía autonómica 3) Neuropatía motora proximal de evolución crónica. ASIMETRICAS 1) Neuropatía motora proximal aguda o subaguda 2) Mononeuropatía craneal 3) Neuropatía troncal 4) Neuropatía por atrapamiento en las extremidades Argoff CE, Cole BE, Fishbain DA, et al. Diabetic peripheral neuropathic pain: clinical and quality-of-life issues. Mayo Clin Proc 2006;81( suppl):S3–11.

Polineuropatía diabética Inicio: dolor distal y parestesias “en guante y calcetín”. Menos frecuente: dolor difuso acompañado de parestesias y calambres. Disminución en reflejos osteotendinosos, la pérdida propioceptiva progresa a ataxia sensorial. Argoff CE, Cole BE, Fishbain DA, et al. Diabetic peripheral neuropathic pain: clinical and quality-of-life issues. Mayo Clin Proc 2006;81(4 suppl):S3–11.

Polineuropatía diabética Alteraciones en umbral doloroso y vibratorio, pérdida de sensibilidad cutánea, incluyendo temperatura, tacto fino y dolor. Generalmente el déficit se restringe a miembros inferiores. Argoff CE, Cole BE, Fishbain DA, et al. Diabetic peripheral neuropathic pain: clinical and quality-of-life issues. Mayo Clin Proc 2006;81(4 suppl):S3–11.

Polineuropatía diabética Pérdida de sensibilidad nociceptiva y térmica resulta en úlceras indoloras y tróficas en los pies. Pérdida de la propiocepción y dolor profundo causan artropatía neuropática: “articulación de Charcot” (tarso y metatarso). Argoff CE, Cole BE, Fishbain DA, et al. Diabetic peripheral neuropathic pain: clinical and quality-of-life issues. Mayo Clin Proc 2006;81(4 suppl):S3–11.

Malabsorción Déficit de factor intrínseco Anemia perniciosa Neuropatía por ↓B12 Ingesta inadecuada (lactovegetarianos) Malabsorción Déficit de factor intrínseco Anemia perniciosa Gastrectomía Trastornos del íleon terminal Resección intestinal Intolerancia al gluten Neoplasias Otros Competencia por la Vit B12 Tenia del salmón Sd. de asa ciega Oxido nitroso (N2O) Mauermann ML, Burns TM. The evaluation of chronic axonal polyneuropathies. Semin Neurol 2008;28:133–51

Polineuropatía por déficit de Vit B12 Papel de la Vit B12  Neuropatía periférica, degeneración subaguda combinada de la médula espinal, neuropatía óptica y alteraciones cognitivas que van desde la confusión leve hasta la demencia o la psicosis Lesión inicial en cordones posteriores y después laterales. Síntomas sensitivos en pies, compromiso de propiocepción y sensibilidad vibratoria. Mauermann ML, Burns TM. The evaluation of chronic axonal polyneuropathies. Semin Neurol 2008;28:133–51.

Polineuropatía por déficit de Vit B12 Reflejo aquíleo ausente, rotulianos exaltados, signo de Babinski. Neuropatía óptica. Adormecimiento, parestesias, disestesias y ardor en palmas y plantas que van ascendiendo hasta comprometer los antebrazos y los muslos respectivamente. Manifestaciones neuropsiquiátricas. Respuesta al tratamiento con B12. Mauermann ML, Burns TM. The evaluation of chronic axonal polyneuropathies. Semin Neurol 2008;28:133–51

Síndrome de Guillaín Barré Polirradiculopatía inflamatoria demielinizante aguda. Desmielinización de naturaleza inmune. Afectación difusa, distribución simétrica. Incidencia: 1.2 -3 /100.000 habitantes.

Arreflexia Rasgos que apoyan fuertemente el diagnóstico Rasgos requeridos para el diagnóstico Debilidad motora progresiva en más de una extremidad Arreflexia Rasgos que apoyan fuertemente el diagnóstico -Progresión de los síntomas hasta un máximo de 4 semanas -Simetría Relativa Síntomas y signos sensitivos leves. -Afección de pares craneales (parálisis facial bilateral) - Comienzo de la recuperación entre 2-4 semanas - Disfunción autonómica Ausencia de fiebre al inicio -Hiperroteinorraquia e hipocelularidad < 10 -Hallazgos típicos en los estudios electrofisiologicos Criterios diagnósticos para el SGB típico, modificado de Asbury y Cornblath

Rasgos dudosos par el Dx Rasgos que excluyen el Dx Presencia de nivel sensitivo Asimetría marcada de síntomas y signos Disfunción esfinteriana persistente y grave > 50 cel/mm3 en el LCR o PMN en LCR Rasgos que excluyen el Dx Dx de botulismo, miastenia gravis, poliomielitis, neuropatía tóxica Trastorno en el metabolismo de las porfirinas, difteria reciente Síndrome sensitivo puro sin debilidad. Progresión por más de dos meses ( poliradiculopatía crónica desmielinizante). Criterios diagnósticos para el SGB típico, modificado de Asbury y Cornblath

Anticonvulsivantes: Antiarritmicos Mexiletina: 150mg/día Antidepresivos trciclicos: Amitriptilina 10 mg/día Mant: 75-150 mg /día Nortriptilina: 10 mg/día Mant: 75-150 mg/día Desipramina. ISRS: Paroxetina 10 mg/día Mant: 20- 60 mg /día Citalopram: 10 mg/día Mant: 20-60 mg/día. Venlafaxina 37.5 mg/día Mant: 150-375 mg/día Bupropion: 100mg/día Mant: 150-300 mg/día. Anticonvulsivantes: CBZ: 200 mg/día Mant: 1000-1600 Oxcarbazepina 300 mg/día Mant: 1200-2400 Fenitoina: 100 mg/día Mant: 300-500mg. Gabapentina: 900 mg/día Mant: 1800-3600 Lamotrigina 50 mg/día. Mant: 200-600 mg/día Clonazepam: 0.5 mg/día Mant: 5- 20 mg/día Topiramato: 25mg/d 400-800mg/d Antiarritmicos Mexiletina: 150mg/día Mant 600-1200 mg Analgésicos No Narc Tramadol 150 mg Mant: 200-400 mg/día Analgésicos Narc Oxicodona: 20 mg/d Mant: 40-160mg Morfina: 15-30 mg/día Mant: 90-360 mg Tópicos: Lidocaína Capsaicina

Michelle L. Mauermann and Ted M. Burns Neurology 2009;72;e28-e31