EXPERIENCIA DE LA UNIDAD FUNCIONAL DE SEGURIDAD DEL PACIENTE HOSPITAL EL BIERZO 26 de marzo de 2010 Dra. Marta Eva González Pérez Unidad de Medicina Preventiva Experiencia de una Unidad de gestión de riesgos. Hospital el Bierzo. 2010

Estructura de la organización Hospital Público de la red de Sacyl Area Sanitaria: 146.689 T.S.I. Experiencia de una Unidad de gestión de riesgos. Hospital el Bierzo. 2010

Estructura de la organización Equipamiento Camas en funcionamiento 355 Quirofanos programados funcionantes 7 40 Locales de consultas Puestos de Hemodialisis Cronicos 14 Paritorios 3 Puestos Hospital de día 11 TAC Helicoidal 1 R.M.N. 1 Ecógrafos 6 Sala General Rx 6 Telemando 2 Mamógrafo 1 Equipo Movil Rx 4 Ortopantomografo 1 Telemando 1 Experiencia de una Unidad de gestión de riesgos. Hospital el Bierzo. 2010

Estructura de la organización Personas Directivos 6 Médicos 217 Enfermería 666 327 Personal de apoyo Total 1.216 Experiencia de una Unidad de gestión de riesgos. Hospital el Bierzo. 2010

Historia de la organización 2004 se implanta el Modelo EFQM como herramienta que nos permite realizar, de forma sistemática, una evaluación y revisión de todos los cambios y de todas las actividades que se realizan en nuestro hospital 2006 obtuvimos el “Sello de Excelencia Europea” (nivel 400+) promovido por el Club de Excelencia en Gestión 2008 proceso de autoevaluación para renovación del sello: se revisan la misión, visión y valores de la organización incluyendo la SEGURIDAD DEL PACIENTE Experiencia de una Unidad de gestión de riesgos. Hospital el Bierzo. 2010

INTRODUCCIÓN Experiencia de una Unidad de gestión de riesgos. Hospital el Bierzo. 2010

PRECAUCIONES ESTANDAR INTRODUCCIÓN PRECAUCIONES ESTANDAR “La medicina que en el pasado solía ser simple, poco efectiva, y relativamente segura, en la actualidad se ha transformado en compleja, efectiva, pero potencialmente peligrosa”. Cyril Chantler Lancet 1999, 353; 1178-81. Experiencia de una Unidad de gestión de riesgos. Hospital el Bierzo. 2010

PRECAUCIONES ESTANDAR ¿Por dónde empezamos? PRECAUCIONES ESTANDAR Experiencia de una Unidad de gestión de riesgos. Hospital el Bierzo. 2010

PRECAUCIONES ESTANDAR ¿Por dónde empezamos? Tormenta de ideas PRECAUCIONES ESTANDAR Experiencia de una Unidad de gestión de riesgos. Hospital el Bierzo. 2010

PRECAUCIONES ESTANDAR ¿Por dónde empezamos? PRECAUCIONES ESTANDAR Búsqueda bibliográfica y experiencias en otro organismos Eventos sobre seguridad del paciente y gestión de riesgos ¿Qué están haciendo en otras comunidades? Barcelona: Hospital Vall d`Hebron Comunidad de Madrid: Hospital 12 de octubre Fundación de Alcorcon Solicitó proyecto de fondos de cohesión Finalmente: Creación de la Unidad funcional de seguridad del paciente Experiencia de una Unidad de gestión de riesgos. Hospital el Bierzo. 2010

PRECAUCIONES ESTANDAR UNIDAD FUNCIONAL DE SEGURIDAD DEL PACIENTE PRECAUCIONES ESTANDAR IMPLANTACIÓN DE LA UNIDAD DE SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EL HOSPITAL EL BIERZO: Fondos de Cohesión 2008 Creación: 14/05/08 Cuelga directamente de la Gerencia Responsable de preventiva: Coordinadora Experiencia de una Unidad de gestión de riesgos. Hospital el Bierzo. 2010

PRECAUCIONES ESTANDAR UNIDAD FUNCIONAL DE SEGURIDAD DEL PACIENTE PRECAUCIONES ESTANDAR MIEMBROS: Directora Médica FEA de Anestesia FEA de Hematología FEA de Oncología FEA de Medicina Interna FEA de Farmacia FEA de UCI FEA de Urgencias FEA de Cirugía Directora de Enfermería Supervisor de Calidad Enfermero de Cirugía Enfermera de Farmacia Enfermera de MI DUE de Atención Pac Experiencia de una Unidad de gestión de riesgos. Hospital el Bierzo. 2010

UNIDAD FUNCIONAL DE SEGURIDAD DEL PACIENTE Experiencia de una Unidad de gestión de riesgos. Hospital el Bierzo. 2010

OBJETIVO PRIORITARIO BIENVENIDOS A LA CULTURA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE Experiencia de una Unidad de gestión de riesgos. Hospital el Bierzo. 2010

PRECAUCIONES ESTANDAR OBJETIVOS DE LA UNIDAD PRECAUCIONES ESTANDAR Impulsar y difundir la cultura de gestión de riesgos Establecer líneas de información Difusión de alertas Formación continuada de los profesionales en gestión de riesgos sanitarios Desarrollar herramientas para la identificación y valoración de los riesgos relacionados con la asistencia sanitaria Establecer medidas para prevenir, eliminar y reducir los riesgos. Crear una estructura organizativa para la gestión de riesgos sanitarios. Experiencia de una Unidad de gestión de riesgos. Hospital el Bierzo. 2010

PRECAUCIONES ESTANDAR OBJETIVOS DEL PRIMER AÑO PRECAUCIONES ESTANDAR PROMOVER LA CULTURA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE EN TODO EL CENTRO, ENTRE LOS PROFESIONALES SANITARIOS Cursos Sesiones Material divulgativo UNIFICAR REGISTROS Epine Ulceras Caídas CMBD PILOTAJE DE UN SISTEMA DE NOTIFICACIÓN DE INCIDENTES EN EL ÁREA QUIRÚRGICA FOMENTAR LA COMUNICACIÓN Experiencia de una Unidad de gestión de riesgos. Hospital el Bierzo. 2010

LÍNEAS ACTUALES DE TRABAJO Continuar con la difusión de la cultura de seguridad del paciente Mantenimiento del programa de promoción de higiene de manos. Adaptación del proyecto de bacteriemias cero a la unidad de neonatología: revisión del protocolo, edicción de carteles, charlas sobre seguridad del paciente, promoción de higiene de manos. Pilotaje de la utilización de Soluciones diluidas de potasio para administración intravenosa en Medicina interna: aprobación del protocolo de utilización del cloruro potásico en el hospital (según recomendaciones del Ministerio de Sanidad). Distribución de alertas entre el personal Desarrollo de medidas de control de los medicamentos de alto riesgo Participación en distintos proyectos multicéntricos sobre seguridad en el área quirúrgica y de urgencias Prevención secundaria de los incidentes o accidentes que se declaren mediante análisis causa raíz Realizar prevención primaria mediante análisis de modos y fallos por áreas y servicios Iniciar el pilotaje del checklist de cirugía segura Experiencia de una Unidad de gestión de riesgos. Hospital el Bierzo. 2010

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OBJETIVOS PARA ESTE AÑO Realizar sesiones de sensibilización sobre seguridad del paciente y sistema de notificación implantado por los miembros de la Unidad Formar un grupo multidisciplinar en área quirúrgica para realizar AMFE Pilotar checklist de la OMS en servicios quirúrgicos pequeños Reimpulsar el programa de promoción de higiene de manos Elaborar algoritmo de decisión sobre el manejo de hipoxia Revisar el protocolo de inserción y mantenimiento de catéteres Establecer sistemas de comunicación para mejorar la transmisión de información entre los equipos del 112 y el personal de urgencias Realizar Checklist de carros de parada en las unidades de hospitalización Elaborar una guía en farmacia: administración parenteral Establecer controles de seguridad en obstetricia. Experiencia de una Unidad de gestión de riesgos. Hospital el Bierzo. 2010

MATERIAL DIVULGATIVO Experiencia de una Unidad de gestión de riesgos. Hospital el Bierzo. 2010

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PRECAUCIONES ESTANDAR ¿Qué hemos aprendido? Claves de la seguridad Cambiar la cultura de la culpabilización de las personas por sus errores, por otra en la que los fallos personales, sean considerados oportunidades para mejorar el sistema y evitar el daño. Experiencia de una Unidad de gestión de riesgos. Hospital el Bierzo. 2010

PRECAUCIONES ESTANDAR ¿Qué hemos aprendido? Claves de la seguridad NECESARIO CREAR UN CULTURA DE SEGURIDAD NO PUNITIVA ENTRE LOS PROFESIONALES QUE PERMITA APRENDER DE LOS PROPIOS ERRORES. CULTURA DE SEGURIDAD IMPLICA ENTENDER LOS ERRORES COMO OPORTUNIDADES DE MEJORA Experiencia de una Unidad de gestión de riesgos. Hospital el Bierzo. 2010

PRECAUCIONES ESTANDAR Formato notificación Experiencia de una Unidad de gestión de riesgos. Hospital el Bierzo. 2010

PRECAUCIONES ESTANDAR Formato notificación Desde su punto de vista, ¿se podría haber evitado? Si No NS/NC ¿Qué factores contribuyeron a evitar el daño o que el incidente no llegara al paciente? ¿Qué factores contribuyeron a su aparición? Ejemplos: Relacionados con el paciente (barreras que dificultan la comunicación, ubicación del paciente,…) Protocolos (disponibilidad o no, difundidos,..) Comunicación entre profesionales (verbal, confusa, tardía, problemas con la terminología, abreviaturas,…) Disponibilidad de información sobre el paciente Trabajo en equipo (asignación de responsabilidades, supervisión, búsqueda de ayuda,..) Formación/aprendizaje (programas de formación, planes de acogida,..) Equipos/dispositivos (mantenimiento, obsoletos, facilidad de uso,…) Fármacos (etiquetado, envases similares, nombres similares,…) Recursos humanos (valoración competencia antes de asignar tareas, reparto de cargas de trabajo,…) Factores ambientales (distracciones, ruido, interrupciones) Situación de emergencia/imprevistos (ausencia de planes de actuación en situaciones de emergencia, imprevistos,..) Información al paciente (ausencia, poco clara, no escrita,..) Factores individuales de los profesionales (relaciones en el trabajo, problemas domésticos, enfermedad, preocupación…) Otros Gracias por su colaboración. No olvide depositar esta ficha en el buzón Experiencia de una Unidad de gestión de riesgos. Hospital el Bierzo. 2010

Gestión de riesgos SITUACIÓN ACTUAL Efecto adverso de la atención sanitaria Problema de la calidad de la atención sanitaria Oportunidad de mejora Gestión de riesgos Experiencia de una Unidad de gestión de riesgos. Hospital el Bierzo. 2010

PRECAUCIONES ESTANDAR GESTIÓN DE RIESGOS PRECAUCIONES ESTANDAR Identificación Análisis Planes de control Seguimiento Experiencia de una Unidad de gestión de riesgos. Hospital el Bierzo. 2010

PRECAUCIONES ESTANDAR CONCLUSIONES PRECAUCIONES ESTANDAR SABEMOS QUE: Hay pacientes a los que no podemos ayudar pero no hay ninguno al que no podamos dañar Experiencia de una Unidad de gestión de riesgos. Hospital el Bierzo. 2010

PRECAUCIONES ESTANDAR CONCLUSIONES PRECAUCIONES ESTANDAR Como la esperanza es lo último que se pierde y siempre hay que intentar ser optimistas, creemos que podemos conseguirlo y os animamos a colaborar y trabajar todos juntos por NUESTROS PACIENTES Experiencia de una Unidad de gestión de riesgos. Hospital el Bierzo. 2010

Habiendo tantos errores para cometer, no vale la pena cometer el mismo dos veces. Bertrand Russell Marta.gonzalez@saludcastillayleon.es Experiencia de una Unidad de gestión de riesgos. Hospital el Bierzo. 2010