Trauma Vascular en Tórax Ixchel Carranza-Martínez R1CG

INTRODUCCIÓN Trauma  140 000 muertes anuales 1ra causa Muerte en <40ª Trauma de Tórax 75% de las muertes (lesión 1ra o contribuyente) SEP 10-15% Reparación Qx Inmediata  toracotomía Emergencia Urgente  Qx 1-4 hr Retrasada  24hr

Evaluación y manejo inicial Revisión primaria Reanimación fx vitales Revisión 2ria Cuidados definitivos Vía Aérea Respiración Neumotórax Tórax Inestable Contusión Pulmonar CIRCULACIÓN La revision 2ria -examen detallado Neumotórax a tensión o abierto (herida aspirante de tórax) Hemotórax masivo Taponamiento Cardiaco

Evaluación y manejo inicial Revisión primaria Reanimación de fx vitales Revisión 2ria Cuidados definitivos La revision 2ria -examen detallado Neumotórax a tensión o abierto (herida aspirante de tórax) Neumotórax Simple Contusión Pulmonar Lesión del ATB Lesión Traumática del Diafragma Lesión Cerrada del Esófago Hemotórax Lesión Cardiaca cerrada Ruptura Traumática de Ao.

Circulación Pulso T/A C. Periférica (Color de piel y °C) Monitor Cardiaco y oxímetro de pulso Verificar AEP Taponamiento Cardiaco Hipovolemia Grave Ruptura Cardiaca Neumotórax a tensión Pulso puede ausente x hipovolemia Actividad Electrica Sin Pulso AEP si pulso por ECG, no palpable

HEMOTORAX MÁSIVO Resultado de la acumulación rápida de +1500ml de sangre o +1/3 de la volemia del px en cavidad torácica Herida penetrante con lesión de vasos sistémicos o hiliares (laceración pulmonar, ruptura de vaso intercostal o AMI) Venas del cuello planas Distendidas* *distendiads en neumotorax a tensión 2ria a desviacion de mediastino de la linea media Las fx luxacion de columna toracica tambien se asocian a hemotorax pero estas de autolimitan usualmente Hipovolemia Shock + ausencia de murmullo respiratorio + percusión mate

Restitución de volumen: cristaloides>>sangre Manejo Inicial Restitución de volumen: cristaloides>>sangre Autotransfusión Descompresión: SEP 38Fr nivel del pezón línea axilar ½ anterior.

Antibióticos??? Complicación mayor >>>EMPIEMA Practice Management Guidelines Workgroup of the Eastern Association for the Surgery of Trauma 11 ECC, 2 metaanalisis Evidencia clase 1 -2 recomendar el uso de antibiótico Cefalosporina 1ra Gen 24 hr  Incidencia de neumonía pero no de empiema

Hemotórax Residual Liberar el parénquima atrapado Sangre residual >> contaminada >> Empiema o Fibrotórax Tac Tórax 3D  evacuación Toracotomía / VATS Decorticación Liberar el parénquima atrapado Drenaje por VATS  riesgo Formación progresiva de coágulos y de adherencias en un periodo de ventana 3-5D, cuando los coágulos son semisólidos y el suero residual puede ser evacuado. Ventilación selectiva (colapso del pulmón contundido/lesión)>> Reevaluación puede toma varios días Respuesta local al trauma>> vasodilatación local y perfusión del pulmón no ventilado.>> gradiante alveolo – capilar>> hipoxemia relativa. Porque por Rx seriadas no se puede distinguir entre htx residual, contusion, atelectasia o hemorragia intraparenquimatosa Hipoxemia persistente + Rx Torax PO aNL

Embolismo Aéreo Sistémico Px tiene hemorragia mayor >> presiones y volumenes intravasculares Lesiones se caraterizan por tener destruida mucha de la arquitectura del parénquima Después intubación   presión(+) de v. aéreas +  Presión intravascular Escape de aire de vía A. pequeñas a las venas bronquiales>> V. Pulmonares Menopreciado pero muy importante

Intubación reservada hasta el momento más cercano de hacer la incisión   tiempo en que presiones V.A + sangrado Durante Qx: Ocluir hilio pulmonar c/ pinzas vasculares o el dedo  impedir el paso continuo de aire a A. coronarias, cerebrales o sistémicas.

TAPONAMIENTO CARDIACO Px que no responden a restitución de líquidos en edo. shock Lesiones penetrantes Lesiones cerradas (corazón, G. vasos, vasos pericardio) Triada de Beck:  presión venosa  presión arterial Ruidos cardiacos apagados Signo de Kussmaul:  presión venosa durante inspiración en la respiración espontánea. Kussmaul. Presion venosa paradojica = taponamiento

Ecocardiograma USG en px c/trauma cerrado hemodinamicamente inestable, auxiliar en eval. Presencia de líquido. Tx Pericardiocentesis qx o pércutanea (subxifoidea)

RUPTURA TRAUMATICA DE AORTA 90% mueren antes de llegar Urg. Si sobreviven: 24hr 50% 1 mes  90%, si no Tx Muerte súbita en accidente vehicular o caídas de grandes alturas Si sobrevive  laceración incompleta de ligamento arterioso de la Ao.>> continuidad permanece gracias a adventicia/ hematoma en mediastino. Istmo Ao., distal a la raiz de A.Subc. Izq

Hallazgos radiológicos. Mediastino ensanchado Obliteración del botón Ao. Desviación de la traquea hacia la Der Depresión del bronquio 1pal Izq Elevación del Bronquio 1pal Der Obliteración del espacio entre la A.Pulmonar y la Ao (oscurecimiento de la ventana Ao-P) Desviación del esófago a Der (SNG) Presencia de sombra atípica pleural Hemotórax Izq Fx 1ra, 2da costilla o escápula.

AngioTac (Dx) Aortografía (extensión de la lesión) B Bloqueo   F. eyeccion VI Mayoria de veces  Injerto 15-20% anastomosis primaria

LESION DE GRANDES VASOS A. Subclavia, Carótida C e Innominada Incidencia 4% Anastomosis Termino - Terminal A. Subclavia Tejidos friables por la ausencia de fibras elásticas en la tunica media Anastomosis termino-terminal no aconsejable Tensión  Dehiscencia INJERTOS

TRATAMIENTO SEP 32-40 Fr Evacuación  riesgo Coagulación determinar extensión. 90% trauma cerrado, 80% trauma penetrante AUTOLIMITA. Incisión 5to- 6t0 EIC línea ½ axilar. La localización precisa marcando: Extremidad escapular Margen costal Espina Iliaca Ant.

El control Rx tambien nos ayuda a saber si el dism de drenaje es porq paro el sangrado y no x acumulacion de hemotorax coagulado La rotacion del tubo antes de asegutar a la pared del torax con sutura no absor.para evitar que quede doblada y sea un impedimento para la evacuacion del a sangre.

Toracotomía de emergencia Supervivencia 7% Indicaciones Control de hemorragia, compresión cardiaca efectiva, pinzar hilio pulmonar en EA, Fístula Bronco-pleural, Tamponade C., pinzar Ao. Desc. Factores buen pronostico Mecanismo de daño (T. Penetrante, punzocortantes) Localización lesión mayor Signos Vitales (presentes al llegar o 10 min) ATLS  T. penetrante + Actividad eléctrica cardiaca

Toracotomia izq anterolateral Esternón (bajo el pezón) L ½ Axilar Entrar Espacio pleural Retraer parénquima c/mano y con tijeras se abre EIC Retractor Evacua sangre, buscar sitio de sangrado Lesion GV compresión Hemopericardio lnsición longitudinal raiz Ao.- Apex corazón (N.Frénico)

Toracotomía Urgente Lesiones Cardiacas compensadas Lesiones no-exsanguinantes de GV de Ao. Gasto alto de SEP Si 1500ml Si <1500ml pero continúa(200ml/hr x 2-4hr) evaluar edo.Fisiológico Transfusiones continuas Coagulopatia Embolismo Aereo

Esternotomía Toracotomía posterolateral ½

Toracotomía Retrasada Ruptura Traumática Ao. Lesiones Intracardiacas Hemotórax Residual Empiema Fibrotórax VATS

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