PIE DIABÉTICO Dr. Rafael Gutiérrez Carreño Dr. Valeriano Suarez Dr. Marcos Antonio Velasco Pérez

Antecedentes Históricos Areteo de Capadocia (año 70 a. de C.) «La diabetes es una extraña enfermedad que funde la carne y las extremidades en la orina 1679 T. Willis probó el sabor dulce de la orina de un diabético y le agregó el adjetivo mellitus (miel). 1889 Von Mering y Minkowsky produjeron diabetes en un perro al extirparle el páncreas. 1921 Banting y Best aislaron la insulina de extractos de páncreas; esta sustancia mejoró la sobrevida e hizo notables las manifestaciones crónicas de la enfermedad.

Pie diabético Datos estadísticos El 85% de las amputaciones de miembros inferiores en los pacientes con DM se relaciona a las úlceras La incidencia anual es del 2% en los pacientes diabéticos Prevalencia 12% Mortalidad del 39% a 68% Brem H. et al. Protocol for treatment of diabetic foot ulcers. Am J Surg 2004; 187: 1S-10S

Pie diabético Fisiopatología Resultado de soluciones de continuidad en la piel con erosión del tejido celular subcutáneo subyacente La triada de neuropatía, deformidad y trauma está presente en dos tercios de los pacientes Bauer E. et al. Foot Ulcers, N Engl J Med 2000; 343:11

Pie diabético Fisiopatología – Neuropatía Involucra fibras somáticas y autonómicas Las fibras sensitivas tipo A se asocian a propiocepción, tacto superficial, presión, vibración Las fibras sensitivas tipo C se asocian a:Terminales nerviosas libres coadyuvantes en los estímulos nocioceptivos y térmicos Bauer E. et al. Foot Ulcers, N Engl J Med 2000; 343:11

Pie diabético Fisiopatología – Diabetes Mellitus Úlceras de componente mixto (isquémico y neuropático) Ateroesclerosis Evolución rápida y temprana Afecta primordialmente a la vasculatura tibioperoneal Neuropatía Presente en el 42% de los pacientes a los 20 años del Dx Polineuropatía mixta de predominio distal Bauer E. et al. Foot Ulcers, N Engl J Med 2000; 343:11

Pie diabético Fisiopatología – deformidad Pérdida del tono de los músculos intrínsecos Subluxación de las articulaciones metatarso-falángicas Pie de “botón de roca” (rocker boton) Destrucción completa de las articulaciones Pie de Charcot Doherty H. et al. CURRENT SURGICAL Diagnosis and Treatment, 12 ed LANGE-McGraw Hill 2006 807 p

Pie diabético Fisiopatología – Formación de las úlceras Bauer E. et al. Foot Ulcers, N Engl J Med 2000; 343:11

Pie diabético Isquemia debida a enfermedad ateroesclerótica tibioperoneal Dedos “en posición de garra” Disminución en la sensibilidad Deformidad cava con incremento en la presión bajo las cabezas de los metatarsos Faries T. et al. Am J Surg 2004; 187: 34S–37S

Pie diabético Valoración clínica BOULTON Puntuación Boulton J et al. Diabetic neuropatic foot ulcers. N Engl J Med 2004; 351: 102-109 Valoración clínica BOULTON Puntuación Umbral de vibración (128 Hz desde la punta hasta el tobillo) Normal Anormal 1 Temperatura (aplicar al dorso del pie agua tibia y un objeto previamente sumergido en agua helada) Prueba del pinchazo (aplicar un objeto con punta filosa y posteriormente uno con punta roma) Reflejo aquiliano Presente Presente pero disminuído Ausente 2 Puntuación total para 1 pie 0 - 5

Pie diabético Valoración clínica Una puntuación >6 para ambos pies es predictiva de ulceración La incidencia anual de úlceras con una puntuación <6 es de 1.1% y de 6.3% con puntuación ≥6 Boulton J et al. Diabetic neuropatic foot ulcers. N Engl J Med 2004; 351: 102-109

Pie diabético Valoración vascular Pulsos Pérdida de anexos cutáneos Atrofia cutánea y muscular USG doppler Angiorresonancia Angiografía Faries P et al .Am J Surg 2004; 187:34S–37S

Pie diabético Resonancia magnética Ulceración Absceso (T2 – gadolinio) Morrison E. Et al. Radiol Clin N Am 2004; 106: 61–71

Pie diabético Clasificación de Wagner 0 Pie en riesgo, sin lesiones 1 Úlcera superficial que afecta piel y tejido celular subcutáneo Úlcera profunda que afecta hasta músculo y ligamentos, respeta hueso, sin formación de abscesos 3 Úlcera profunda asociada a celulitis y/o formación de abscesos 4 Gangrena localizada 5 Gangrena generalizada que compromete todo el pie

Pie diabético Infección de la úlcera Generalmente es consecuencia y no causa Los cultivos superficiales en pacientes sin datos clínicos no son de utilidad El Dx es clínico y se hace con base en: Signos sistémicos de infección Secreciones purulentas Signos locales de inflamación Boulton J et al. Diabetic neuropatic foot ulcers. N Engl J Med 2004; 351: 102-109

Pie diabético Infección de la úlcera Polimicrobiana S. Aureus (incluyendo MRSA) Especies de estreptococo Bacterias anaerobias Boulton J et al. Diabetic neuropatic foot ulcers. N Engl J Med 2004; 351: 102-109

Pie diabético Infección de la úlcera En caso de infección debe tomarse un cultivo de tejidos profundos Las infecciones son generalmente mixtas (aerobios y anaerobios) Antibióticos de elección Clindamicina, cefalexina, ciprofloxacina, amoxicilina-clavulanato Imipenem, Piperacilina-Tazobactam linezolid Boulton J et al. Diabetic neuropatic foot ulcers. N Engl J Med 2004; 351: 102-109

Pie diabético Osteomielitis Hasta dos tercios de los pacientes presentan ésta complicación Se recomiendan radiografías en los casos de infección El gold estándar del Dx es la biopsia de hueso Se considera que el estudio de imagen de elección es la RM La sensibilidad y especificidad de la RM es de hasta 90% Boulton J et al. Diabetic neuropatic foot ulcers. N Engl J Med 2004; 351: 102-109

Pie diabético Manejo Erradicación de la infección Liberación de la presión Control de la glucosa Cese del tabaquismo Boulton J et al. Diabetic neuropatic foot ulcers. N Engl J Med 2004; 351: 102-109

Pie diabético Manejo Pulsos pedios palpables Sí No o dudosos Boulton J et al. Diabetic neuropatic foot ulcers. N Engl J Med 2004; 351: 102-109 Manejo Pulsos pedios palpables Sí No o dudosos Signos clínicos de celulitis u osteomielitis Realizar valoración vascular no invasiva Sí No Enfermedad arterial clínicamete significativa Realizar debridación Eliminar la presión Obtener un espécimen profundo para cultivo Realizar debridación Eliminar la presión Eliminar la presión Tratar cualquier infección Referir a medicina vascular Proveer cuidados de la herida incluyendo curaciones y reducción del edema con compresión Curación después de 4 semanas Sí No Educación al paciente acerca del cuidado de pies y los datos de alarma Dar seguimiento Considerar terapia adyuvante Estudio vascular indicado

Pie diabético Manejo de la infección Debe ser guiado por cultivos Boulton J et al. Diabetic neuropatic foot ulcers. N Engl J Med 2004; 351: 102-109 Manejo de la infección Debe ser guiado por cultivos Se recomiendan regímenes de 1-2 semanas 6 meses en caso de osteomielitis Debridación quirúrgica Tejido blando Tejido óseo Uso de antibióticos de amplio espectro para aerobios y anaerobios

Pie diabético Manejo vascular Revascularización Faries T. et al. Am J Surg 2004; 187: 34S–37S Manejo vascular Revascularización Preservación de la extremidad del 80% a 5 años Reconstrucción arterial pedio-tibial Éxito del 70% a 5 años Bypass safeno/braquial Éxito del 80% a 5 años Angioplastía transluminal de la arteria iliaca

Pie diabético Terapia adyuvante Factores de crecimiento Boulton J et al. Diabetic neuropatic foot ulcers. N Engl J Med 2004; 351: 102-109 Terapia adyuvante Factores de crecimiento No se ha demostrado que mejoren la curación Tejido cutáneo cultivado Dermis y epidermis cultivadas Se asocia con mejores tasas de curación Disminuye la incidencia de osteomielitis La indicación para su uso es posterior a 4 semanas de tratamiento convencional

Pie diabético Pulsos pedios palpables Sí No o dudosos Sin obstrucción arterial significativa (índice tobillo-braquial 0.9-1.3) Signos clínicos de celulitis u osteomielitis Realizar valoración vascular no invasiva Sí No Enfermedad arterial clínicamete significativa Realizar debridación Eliminar la presión Obtener un espécimen profundo para cultivo Realizar debridación Eliminar la presión Eliminar la presión Tratar cualquier infección Referir a medicina vascular Curación después de 4 semanas Sí No Proveer cuidados de la herida incluyendo curaciones y reducción del edema con compresión Educación al paciente acerca del cuidado de pies y los datos de alarma Dar seguimiento Considerar terapia adyuvante Estudio vascular indicado Boulton J et al. Diabetic neuropatic foot ulcers. N Engl J Med 2004; 351: 102-109