SESIÓN CLÍNICO - PATOLÓGICA DR. JUAN ROBERTO FLORES MONTES DR. JORGE IBARRA PALOMINO Dr JOEL VAZQUEZ GARCIA R1MI ISAÍ NATANAEL MORA VALADEZ

Ficha clínica Nombre: PFL Sexo: Femenino Edad: 20 años Origen: Guadalajara, Jal Reside: Guadalajara, Jal Estado civil: Soltera Escolaridad: Licenciatura Religión: Católica Ocupación: Estudiante

Antecedentes heredo familiares Negados

Antecedentes personales no patológicos Actividad física regular Buenos hábitos de alimentación e higiénicos Zoonosis negativas Inmunizaciones completas

Antecedentes personales patológicos Alergias: negadas Fractura: negadas Transfusiones: negadas Cirugías: resección de fibroadenoma mamario derecho de forma reciente Toxicomanías: negadas

Antecedentes personales patológicos Constipación intestinal crónica que ha requerido hospitalización en 2 ocasiones previas. Hábito de defecación con una evacuación por día Bristol 1, manejo conservador de forma dietética. Parálisis facial periférica en Agosto 2013, tratada con Prednisona y Valanciclovir por 10 días. Septiembre 2013 con recuperación sin secuelas.

Antecedentes gíneco-obstétricos Menarca: 12 años Ritmo: 28 x 4 FUM: 27 de Junio 2014 G0 P0 C0 A0

Dolor abdominal y rectorragia Motivo de consulta Dolor abdominal y rectorragia

Padecimiento actual Paciente conocida con constipación intestinal crónica, que en los últimos 2 años ha notado una progresión del mismo; refiere que en los últimos meses ha presentado dolor abdominal tipo cólico, ataque al estado general, además de artralgias y cefalea holocraneana de moderada intensidad. Destaca que en la última semana las evacuaciones han cambiado en consistencia siendo líquidas en 5 ocasiones, de coloración café-amarrillenta, sin moco, pero con la presencia de sangre fresca en las evacuaciones en escasa cantidad e intermitente, niega pujo o tenesmo rectal, fiebre o escalofríos; por dicho cuadro se auto-médica Subsalicilato de bismuto (2 tabletas masticables), sin tener mejoría por lo cual acude a valoración.

Signos vitales TA 100/60mmHg FC 70 lpm FR 16 rpm Temperatura 36.5ºC

Exploración física Paciente de complexión media, consciente, orientada en 3 esferas, funciones mentales superiores respetadas, regular estado de hidratación con ligera palidez mucotegumentaria, normocéfala, pupilas isocóricas, normorreflécticas, boca integra; cuello cilíndrico, sin plétora yugular, no adenopatías palpables.

Exploración física Tórax normolíneo, precordio rítmico, no soplos, pulmonar bien ventilado; abdomen con ligera distensión, peristalsis hipoactiva, con dolor a la palpación profunda en hipogastrio y fosa iliaca izquierda, sin datos de irritación peritoneal, no visceromegalias, timpanismo a la percusión abdominal. Tacto rectal se palpa lesión indurada sin poder delimitar bordes o tamaño por estar muy distal del alcance del dedo. Miembros sin compromiso.

Laboratoriales BH Hb 14.1 g/dl Hto 40.9 % VCM HCM CMHC 92 fl 31 pg Plaquetas 223 c/mm3 Leucocitos Neu Ban Mon Lin Eos 7.8 c/mm3 75 % 0 % 2 % 23 % QS Glu 80 mg/dl Urea 21 mg/dl Cr 0.60 mg/dl Tiempos TP 11.2 seg TPT 29.3 seg

Laboratoriales ES Na 140 mmol/l K 3.9 mEq/l Cl 108 mEq/l Coprológico Sangre oculta en heces ++ Resto normal

Comentarios

Abordaje Diagnóstico R4MI Juan Carlos Corona

Por gastroenterología ABORDAJE Por gastroenterología

Colonoscopia

Colonoscopia

Colonoscopia

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TAC Abdomino-pélvica

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Histopatológico

Biopsia

STDB secundario a Endometriosis en recto-sigmoides Diagnóstico STDB secundario a Endometriosis en recto-sigmoides