RCP Neonatal Basada en el Texto de Reanimación Neonatal de la AAP y la AHA, 6ª Edición, 2011 Dr. Daniel Lozano Moreno Proveedor PALS-NALS Neonatólogo – Jefe de Servicio de Neonatología - HNRPP

Dr. Daniel Alejandro Lozano Moreno Pre Grado: Universidad Nacional Federico Villarreal Palmas Universitarias 2001. Residentado Médico: Pediatría (UNFV) – Instituto de Salud del Niño – RNE: 17199. Subespecialidad: Neonatología (URP) – RNE: 28146.

Experiencia Profesional Jefe del Servicio de Neonatología del Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé – EsSALUD (2008 a la fecha). Médico Pediatra Asistente del HNRPP (2005-2008). Ex Médico Pediatra Asistente del Hospital de Emergencias Pediátricas e Instituto Nacional Materno Perinatal (Lima: 2005)

Docencia Universitaria Universidad Nacional del Centro del Perú: Nombrado – Auxiliar a Tiempo Completo (Embriología y Genética, Pediatría I-II). Tutor de Neonatología de la Sede Docente HNRPP – UNCP. Universidad Continental: Contratado – Tiempo Parcial (Embriología y Genética – Pediatría I)

Investigación aplicada 1° puesto XXV Congreso Peruano de Pediatría-Piura (2008): Curvas de Crecimiento Intrauterino en Altura (HNRPP). 2° puesto XVI Jornada Nacional de Pediatría-Trujillo (2013): Perfil Microbiológico (Hemocultivos) en Sepsis Neonatal (HNRPP) 2009-2011. Comité de Validación Externa de Expertos: Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico, Tratamiento y Prevención de la Bronquiolitis en el Niño Menor de 2 Años de Edad. Perú – 2013

DECLARACION DE CONFLICTOS DE INTERES No participo en Comités de Adquisiciones de fórmulas lácteas. No tengo vínculo laboral con laboratorios o diseñadores de material educativo para RCP No recibo subvenciones económicas por esta actividad.

Lección 1 Introducción y Principios de la Reanimación

¿Qué recién nacidos requieren reanimación? Aproximadamente … 10% requiere alguna asistencia para iniciar la respiración. <1% necesita medidas complejas.

ABC de la reanimación A: Airways A: Vías Aéreas B: Breath B: Buscar la respiración C: Circulation C: Circulación En el recién nacido es además muy importante mantener la Temperatura La medida más importante y efectiva de la reanimacion neonatal es la ventilación pulmonar

Cambios en el RN

¿Cómo saber si hay compromiso perinatal?

Diagrama de flujo de la RCP

No usar el Apgar para iniciar la reanimación ni para tomar decisiones Evaluación SIGNOS ESFUERZO RESPIRATORIO FRECUENCIA CARDIACA ESTADO OXIGENATORIO No usar el Apgar para iniciar la reanimación ni para tomar decisiones

¿Cómo prepararse para una reanimación? Factores de riesgo Personal suficiente Equipo listo ¡Estar siempre listos ya que la necesidad de reanimación puede tomarnos por sorpresa!

Con FR: MÍNIMO DOS. Sin FR: UNO. Personal Suficiente Con FR: MÍNIMO DOS. Sin FR: UNO.

¿Por qué los RNPT tienen mayor riesgo? Pulmones deficientes en surfactante Menor desarrollo cerebral y muscular Susceptibilidad a la hipotermia Mayor probabilidad de infección Susceptibilidad a hemorragia intracraneana y a la hipovolemia Mayor facilidad de daño por oxígeno

¿Qué hacer después de RCP? NO SE DEBE ASUMIR QUE UN NEONATO QUE HA SIDO REANIMADO PUEDE SER TRATADO IGUAL QUE UNO QUE NO HA TENIDO DEPRESION NEONATAL

Lección 2 Pasos Iniciales de la Reanimación

El jadeo es habitualmente indicativo de un problema severo y requiere la misma intervención que la ausencia de esfuerzo respiratorio (apnea)

Pasos Iniciales Suministrar calor Posicionar, despejar la vía aérea (Aspirar si es necesario) Secar, Estimular, reposicionar

Despejar la VA Después del nacimiento, el método apropiado para despejar la vía aérea dependerá de: La presencia de meconio. La actividad del recién nacido.

Buen esfuerzo respiratorio Buen tono muscular FC > 100

Guía 2011 En ausencia de RCT, no hay evidencia suficiente para modificar la práctica actual de aspiración x TET en neonatos no vigorosos con LAM (Clase IIb, NE C) Pero, si los intentos de intubación son prolongados y no exitosos, la VPP debe considerarse, sobre todo en bradicardia persistente.

Aspiración: 1º Boca  2º Nariz Al aspirar con sonda, debe tener cuidado de que la aspiración no sea demasiado profunda o vigorosa. La estimulación de la faringe posterior en los primeros minutos después del nacimiento, puede generar una respuesta vagal y causar bradicardia severa o apnea. La aspiración suave y breve con una pera de goma es habitualmente suficiente .

Guía 2011 Se recomienda que la succión inmediatamente posterior al nacimiento (incluyendo con bombillas) solo debe realizarse a neonatos con obstrucción evidente que limita la ventilación espontánea o aquellos que recibirán VPP (Clase IIb, NE C).

Estado Oxigenatorio (Saturación de O2) SIEMPRE EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO Demora hasta 10 min en normalizarse. Podría colocarse directamente el sensor antes de prender el equipo (Clase IIb, NE C). Uso en RCP anticipada, VPP, Cianosis persistente y 02 suplementario (Clase I, NE B).

Estimulación Continuar la estimulación táctil en un niño que no responde, puede ser DAÑINO ya que SE PIERDE TIEMPO

¿Qué hacer si el recién nacido respira pero presenta desaturación persistente? OXÍGENO A FLUJO LIBRE

Administrar O2 libre a un niño que no está respirando o que tiene F. C Administrar O2 libre a un niño que no está respirando o que tiene F.C. menor de 100 LPM, NO TIENE VALOR y sólo DEMORA EL TRATAMIENTO ADECUADO

Al contar el número de latidos en 6 segundos y multiplicarlos por 10, se tendrá una estimación rápida de los latidos por minuto

Lección 3 Ventilación con Bolsa y Máscara

Bolsas de reanimación

Bolsa autoinflable VENTAJAS: DESVENTAJAS: Diseñada para inflarse automáticamente NO requiere de una fuente de gas comprimido para llenarse DESVENTAJAS: Se infla aún sin un buen sellado entre la máscara y la cara del RN Requiere reservorio No sirve para dar O2 a flujo libre

Pieza en T Dispositivo mecánico de flujo controlado para administrar presión. Reconocido como método aceptable para administrar VPP (RN PT). Sin embargo la técnica y uso de la bolsa de reanimación con máscara sigue siendo la piedra angular en RCP Neonatal

Máscara laríngea (> 2 kg y ≥ 34 ss)

Dos indicaciones fundamentales para la ventilación: Apnea o boqueos Frecuencia cardiaca < de 100 por minuto Indicación adicional: Desaturación persistente pese a estar administrando 100% de oxígeno al flujo libre

La mayoría de los niños pueden ser ventilados con bolsa y máscara excepto: Neonatos prematuros que pueden requerir intubación. Recién nacidos con sospecha o diagnóstico de hernia diafragmática

Posición Cuello levemente extendido Se puede colocar un rollo debajo de los hombros

Signos de Mejoría Mejoría en SatO2

Los pasos a seguir para mejorar la expansión torácica son los siguientes:

MR. SOPA Máscara: Verificar buen sellado. Reubicación de la vía aérea. Succión: Boca y nariz. O: La boca abierta. Presión: Auméntela. Alterne a otra vía aérea.

Frecuencia Ventilatoria: 40 a 60 respiraciones por minuto

VPP prolongada: > 3 minutos Durante la VPP el aire distiende el estómago La distensión interfiere: Presionando el diafragma Puede ocurrir regurgitación y aspiración del contenido gástrico SONDA OROGÁSTRICA: 8 Fr

Recomendaciones para RNAT Si la reanimación es iniciada con O2 menor al 100%, la administración de O2 debe ser ajustada al 100% si no hay mejoría apreciable a los 90 segundos del nacimiento. Si no se dispone de O2 suplementario use aire ambiental para administrar ventilación a presión positiva.

Guía 2011 Idealmente monitorizar Presión de insuflación (Manómetro). Uso de PEEP: Controversial (Favorable en RNPT).

MONITOREO DE SAT O2

Lección 4 Masaje Cardíaco

El masaje cardíaco: 1. Mantiene la circulación temporalmente 2. Debe estar acompañado por ventilación a presión positiva con 100% de oxigeno

Masaje Cardíaco Compresiones rítmicas sobre el esternón 1. Comprime el corazón contra la columna vertebral 2. Aumenta la presión intratorácica 3. Hace circular la sangre a órganos vitales

INDICACION Si la frecuencia cardíaca permanece < 60 latidos por minuto, pese a por lo menos 30 segundos de VPP eficaz

Lugar de compresión 1. Tercio inferior del esternón 2. Evitar presión sobre el xifoides

La otra mano apoya la espalda

Presión 1/3 del diámetro antero – posterior del tórax

Guía 2011 Se prefiere la técnica de los dos pulgares ya que genera mayor presión pico sistólica y mayor presión de perfusión coronaria. Posibilidad de ratio 15:2 en arresto por probable causa cardiaca. (Clase IIb, NE C).

CREO QUE FUE SUFICIENTE…

Lección 5 Intubación Endotraqueal

Indicaciones VPP por tiempo prolongado e inefectiva Cuando se realiza masaje cardiaco Aspiración traqueal en presencia de meconio Cuando se desea administración traqueal de medicamentos Sospecha de Hernia diafragmática Prematuros de menos de 1 kilo de peso

Distancia de la punta del TET a los labios Peso + 6 (mínimo 7 cm)

Introducción del TET Introducir por el lado derecho de la boca del niño Colocar la punta del TET hasta que la guía de las cuerdas vocales esté a nivel de las mismas

Confirmar posición del TET Observar abdomen y tórax 1.- Elevación del tórax 2.- Sin distensión gástrica Auscultar sonidos respiratorios - Sonidos respiratorios simétricos - Sin entrada de aire en el estómago El aumento de la FC y la detección del CO2 son los métodos primarios para la confirmación de una buena posición del TET.

Recomendaciones para la monitorización de CO2 exhalado - Guía 2011 Los detectores de CO2 exhalado se recomiendan para confirmar la intubación endotraqueal , aunque rara vez hay falsos negativos ante un gasto cardíaco inadecuado y falsos positivos por contaminación de los detectores.

Detector de CO2 (incluso en < 1500 g) Falso Negativo: Bajo Gasto Cardíaco.

Minimizar la hipoxia durante la intubación Utilizar flujo libre de oxígeno Limitar intento de intubación a 30 segundos Ventilación entre los intentos

Lección 6 Medicamentos

ADMINISTRACIÓN Vena Umbilical Por TET

Cateterismo Vena Umbilical Vía de preferencia Catéter de 3.5 – 5 Fr con orificio terminal Introduzca 2- 4 cm (o menos en PT) hasta que obtenga un flujo libre de sangre

TET Administrar VPP luego de la instilación Instilar directamente dentro del tubo endotraqueal Dar a través de un sonda de alimentación numero 5 Fr. Se recomienda administrar 0.5 - 1 ml de SF

Adrenalina Frecuencia cardiaca < de 60 latidos por minuto a pesar de VPP eficaz (TET) por 30 segundos y por lo menos otros 45-60 segundos de compresiones toráxicas coordinadas con VPP eficaces.

La adrenalina NO debe ser usada antes de establecer una ADECUADA ventilación porque... Se pierde valioso tiempo que debe ser usado en establecer una efectiva ventilación y oxigenación La adrenalina incrementa el trabajo y consumo de oxígeno del músculo cardiaco.

Dosis de Adrenalina RCP SE RECOMIENDA: 0.01-0.03 mg/kg EV CENTRAL (preferible) 0,1-0,3 ml de solución 1: 10,000 0.05-0.10 mg/kg ET (Clase IIb, NE C) 0,5-1,0 ml de solución 1: 10,000 LA CONCENTRACION : 1: 10,000 (0.1 mg/ml)

Si la frecuencia cardíaca no aumenta a más de 60 latidos por minuto después de la primera dosis de adrenalina, puede repetir la dosis cada 3 a 5 minutos.

EXPANSORES DE VOLUMEN Evidencia o sospecha de sangrado agudo con signos de hipovolemia 1.- Pérdida del 10 a 15% de vol. Sanguíneo: Ligera disminución de la TA sistólica 2.- Pérdida del 20% o más: Palidez persistente a pesar de buena oxigenación Pulso débil con buena FC y  de la TA NO RESPUESTA A MANIOBRAS DE REANIMACIÓN

Soluciones aceptables incluyen: Suero fisiológico Lactato de Ringer Sangre O negativa (preparar en casos de anemia fetal grave).

Administración Preparación : 40 ml en jeringa Dosis : 10 ml / Kg Vía : EV Velocidad infusión : 5 a 10 min

Bicarbonato de sodio EN DESUSO Indicaciones: Efectos: Paro cardiorrespiratorio prolongado sin respuesta a otra terapia Efectos: Corrección de acidosis metabólica Expansión del volumen intravascular

Preparación: Administración: EN DESUSO 1.0 mEq/ml = Solución al 8.4% Jeringas de 20 ml Administración: 2 mEq/Kg (2 ml/Kg): Dosis. Intravenosa, vena umbilical. Lento, durante al menos 2 minutos (1 mEq/Kg/min) EN DESUSO

Acidosis metabólica severa VPP* MASAJE CARDIACO FC  60 x ´ ADRENALINA REVISAR EFECTIVIDAD VPP Masaje cardiaco Intubación Entrega de adrenalina CONSIDERAR Hipovolemia Acidosis metabólica severa FC  60 x ´, cianosis, falla ventilatoria FC ausente por 10 min. CONSIDERAR Malformación vía aérea. Problemas pulmonares (neumotórax) Hernia diafragmática. Cardiopatía congénita. CONSIDERAR Descontinuar RCP

AVANCES EN RCP

CONTROL DE LA TEMPERATURA ESPECIAL CUIDADO EN EL RN < 1500 (cubierta plástica, cuna radiante, etc.) EVITAR HIPERTERMIA HIPOTERMIA SELECTIVA EN ASFIXIADOS A TERMINO

MECONIO NO SE HA DEMOSTRADO UTILIDAD DE ASPIRAR MECONIO PERIPARTO EN VIGOROSOS EN CASO DE MECONIO Y DEPRESION ASPIRAR TRAQUEA POSTPARTO INMEDIATO

DISPOSITIVOS PARA VENTILACIÓN ASISTIDA TUBO EN TUBO EN “ T “ MASCARILLA LARINGEA (no evidencia) CPAP nasal (nCPAP)

PERIODO DE EVALUACIÓN EVALUACION DE ESTADO OXIGENATORIO, RESPIRACION Y FRECUENCIA CARDIACA PERIODOS DE 30 SEGUNDOS SATURACION > 95% DESPUES DE 10-30 MIN ACROCIANOSIS …..HIPOTERMIA NO HIPOXIA

GLUCOSA Ante la falta de datos disponibles, no se tiene un nivel ideal de glicemia al momento. Infusión EV de glucosa debe considerarse tan pronto como sea posible post RCP, con el objetivo de evitar la hipoglicemia. (Clase IIb, NE C).

OXÍGENO PRETERMINOS < 33 SEM CON O2 A 80% CAUSA MENOR FLUJO 80% CEREBRAL QUE O2 AL 21% CUATRO METANALISIS: MENOR MORTALIDAD EN RCP CON O2 AMBIENTAL VS O2 AL 100%

RECOMENDACIÓN ACTUAL Comenzar RCP con O2 al 21% en bebés nacidos a término. RNPT podrían lograr mejorar Sat O2 más rápidamente con un Fi O2 algo más alta. Si tuvo tiempo adecuado para prepararse para la RCP, puede decidir comenzar con una concentración intermedia que lo ayude a lograr la saturación deseada más rápidamente (Blender).

INICIAR CON 21% O MENOS DE 100% EN CASO NO REQUIERA VPP 100% SI A LOS 90 SEGUNDOS NO HUBIERA MEJORIA, AUMENTAR LA CONCENTRACION DE O2. INICIAR O2 AL 100% SI RN REQUIERE VPP + COMPRESIONES TORÁXICAS. ESPECIAL CUIDADO EN EL USO DE O2 EN PREMATUROS

VPP EN RNPT MAS SUSCEPTIBLES A DAÑO PULMONAR POR INSUFLAR VOLUMENES ALTOS UN PEEP APLICADO EN LA VPP AL NACER PROTEGERIA LOS PULMONES DEL PT, MEJORA LA COMPLIANCE YEL INTERCAMBIO GASEOSO SI LA VPP DEBE CONTINUAR EN UNA RCP PROLONGADA SE ACONSEJA COLOCAR PEEP COLOCAR CPAP POST VPP EN REANIMACION

TET SE VERIFICA LA POSICION DEL TET: MEJORA LA FC PASA AIRE EN AMBOS CAMPOS PULMONARES MEDICION DE CO2 EXHALADO

MASAJE CARDÍACO EL USO DE DOS PULGARES ES RECOMENDABLE EL USO DE DOS DEDOS CENTRALES SE RECOMIENDA SI SE REQUIERE ACCEDER A VASOS UMBILICALES RELACION COMPRESIONES: VENTIL. DEBE SER 3:1 90 COMPRESIONES Y 30 VENTILACIONES POR MINUTO

HIPOTERMIA (≥ 36 ss) CONTROVERSIAL (¿SELECTIVA?) EN RN CON ASFIXIA CON EHI GRADO II-III (33.5 -34.5 °C): 72 HORAS. EN DOS ESTUDIOS MULTICENTRICOS MENCIONAN DISMINUCION DE LA MORTALIDAD Y DEL DAÑO NEUROLOGICO A 18 MESES COCHRANE NO CONCLUYE SOBRE BENEFICIO. SE REQUIERE MAS ESTUDIOS. EFECTOS ADVERSOS: USO DE INOTROPOS, PLAQUETOPENIA.

Guía 2011: Hipotermia Se recomienda proporcionar hipotermia terapéutica a los lactantes nacidos con 36 semanas o más de gestación con una encefalopatía hipóxico-isquémica de moderada a grave. La hipotermia terapéutica debe administrarse con protocolos claramente definidos similares a los usado en RCT y en centro con cuidado multidisciplinario y seguimiento longitudinal.

Retraso del pinzamiento del CU - Guía 2011 Cada vez existen más evidencias del beneficio que supone retrasar el pinzamiento del CU durante al menos 1 minuto en RNAT y RNPT que no requieren RCP. No hay suficientes pruebas para respaldar o rechazar una recomendación para retrasar dicho pinzamiento en individuos que requieran RCP.

ETICA NO RCP: E. GESTACIONAL<23 SEM. <400 grs. DE PESO. ANENCEFALIA Y CROMOSOMOPATIAS INCOMPATIBLES CON LA VIDA (trisomía 13).

ETICA SI RCP: CONDICIONES ASOCIADAS A ALTAS TASAS DE SUPERVIVENCIA Y MORBILIDAD ACEPTABLE. RN > 25 SEM MALFORMACIONES COMPATIBLES CON LA VIDA

ETICA RCP NO DETERMINADO PCTE. CON PRONOSTICO INCIERTO E INDICE DE SUPERVIVENCIA LIMITE DECIDIR CON LOS PADRES

ETICA DESCONTINUAR RCP: RN SIN SIGNOS DE VIDA (NO LATIDO NI RESPIRACION) MAS DE 10 MIN ASOCIADO CON MUY ALTA MORTALIDAD Y SEVERA SECUELA NEUROLOGICA.

“Quien recibe a un niño en mi nombre a mi me recibe; y el que me recibe a mi, recibe también al que me envió …” Lucas 9, 46. Cuando velamos por el crecimiento y desarrollo de un niño Lo hacemos por el mismo Dios …