Transplante Hepático Miguel Eljure Eljure Residente de Tercer año Cirugía General Hospital Ángeles del Pedregal

Transplante Hepático Procedimiento de elección para el tratamiento de las etapas terminales de la falla hepática aguda y crónica Guías para el manejo multidisciplinario Med Clin N Am 92 (2008) 861–888

Falla Hepática Aguda Crónica (cirrosis descompensada) Era pretransplantes: Mortalidad por falla hepática fulminante del 80-90% Ahora la sobrevida a 1 año es mayor al 85% Med Clin N Am 92 (2008) 861–888

TH en Falla Hepática Aguda Progresión de ictericia a encefalopatía hepática en menos de 8 semanas Fulminante: menos de dos semanas Subaguda: más de dos semanas Intoxicación por acetaminofen Mal pronóstico Sobrevida con transplante mayor al 90% Med Clin N Am 92 (2008) 861–888

Criterios para transplante hepático en FHA (Kings College) Toxicidad por acetaminofen Otra etiología Hepatology 2007;47(4):455–9.

Toxicidad por acetaminofen PH menor de 7.30 después de reanimación hídrica INR >6.5 Creatinina >3 mg/dl Encefalopatía grados 3-4 Pobre respuesta a medicamentos durante 24-48hrs. Med Clin N Am 92 (2008) 861–888

Otras etiologías INR >6.5 o tres de los siguientes Edad <10 o >40 años No hepatitis A-E ni drogas Duración de la ictericia antes pre encefalopatía >7 días INR >3.5 Bilirrubinas séricas >17.5mg/dl Hepatology 2007;47(4):455–9.

Soporte hepático Sistemas de soporte hepático artificial Sistemas de soporte bioartificiales Transplante de hepatocitos Perfusión hepática extracorporea Med Clin N Am 92 (2008) 861–888

TH en Falla Hepática Crónica Falla por daño hepatocelular o colestásico Con o sin cirrosis Falla hepatocelular e hipertensión portal Cáncer hepático primario; carcinoma hepatocelular Colangiocarcinoma? Med Clin N Am 92 (2008) 861–888

Patologías con cirrosis Hepatitis crónicas infecciosas Hepatitis autoinmunes Hepatitis inducidas por fármacos Esteatohepatitis Enfermedad vascular Alteraciones metabólicas Enfermedades de los conductos bilares intrahepáticos y extrahepáticos Hepatology 2007;47(4):455–9.

Patologías sin Cirrosis Anomalías congénitas: Hiperoxaluria primaria Amiloidosis Anomalías del desarrollo: Enfermedad poliquistica del hígado Enfermedad de Caroli Med Clin N Am 92 (2008) 861–888

Evaluación del candidato Determinar la etiología Complicaciones de la cirrosis Gases arteriales, estudios de imagen, marcadores tumorales, endoscopia Determinar los criterios de exclusión: Infecciosas, malignas, cardiovasculares Evaluación psicosocial Med Clin N Am 92 (2008) 861–888

Criterios de selección Revisión multidisciplinaria Child Pugh menor de 7 puntos Clasificación de MELD Votación unánime Med Clin N Am 92 (2008) 861–888

Manejo clínico durante la espera Tiempo de espera (historia natural de la enfermedad) Profilaxis de las complicaciones Tratamiento de las complicaciones Hepatology 2007;47(4):455–9.

Procedimiento quirúrgico Resección del hígado nativo Implantación del hígado donado Colecistectomía Anastomosis: Vena cava inferior suprahepática Vena cava inferior infrahepática Vena porta Arteria hepática Reconstrucción de los conductos Coledoco-coledoco Coledoco-yeyuno Arch Surg 1993;128:677–82.

Cuidados Postquirúrgicos Función hepática: Disfunción primaria Falla de injerto Sangrado postquirúrgico: Fibrinolisis, efecto similar a la heparina, trombocitopenia, deficiencia de factores Consideraciones generales Evaluación hemodinámica y cardiopulmonar Med Clin N Am 92 (2008) 861–888

Signos favorables inmediatos Estabilidad hemodinámica Recuperación de la anestesia Eliminación del lactato Resolución de la hipoglucemia Normalización de la coagulación Disminución de las enzimas hepáticas Hepatology 2007;47(4):455–9.

Anormalidades de la función hepática Falla de injerto Complicaciones quirúrgicas vasculares o biliares Complicaciones inmunológicas Complicaciones infecciosas Recurrencia de la enfermedad de base Med Clin N Am 92 (2008) 861–888

Disfunción hepática Inmediata Tardía Falla de injerto primaria Disfunción primaria de injerto Trombosis de arteria hepática Trombosis de la vena cava o hepática Obstrucción o fuga biliar Tardía Rechazo Infección Obstrucción recurrencia Med Clin N Am 92 (2008) 861–888

Signos de falla primaria de injerto Falla para recuperar el estado de conciencia Inestabilidad hemodinámica Bilis escasa Incremento del tiempo de protrombina Disfunción renal Incremento de las transaminasas y bilirrubinas Desequilibrio ácido-base Hipotermia persistente Med Clin N Am 92 (2008) 861–888

Manifestaciones de la trombosis de arteria hepática Elevación de las transaminasas y bilirrubinas Falla hepática aguda Sepsis con absceso hepático y gangrena Dehiscencia de la anastomosis biliar Estenosis biliar Med Clin N Am 92 (2008) 861–888

Rechazo Aguda: 4-14 días PO, no mas de 3 meses Fiebre, elevación de bilirrubinas o transaminasas, malestar general y ascitis Confirmación histopatológica Infiltrado inflamatorio mixto Lesión de los conductos Endotelitis Med Clin N Am 92 (2008) 861–888

Grados de rechazo de injerto I: (Leve) infiltrado celular <50% de la triada portis. II: (moderado) Infiltrado de >50% III: inflamación perivenular que se extiende al parénquima hepático asociado con necrosis de los hepatocitos. Med Clin N Am 92 (2008) 861–888

Infecciones Virales Citomegalovirus Virus de hepatitis recurrente Bacterias Hongos Med Clin N Am 92 (2008) 861–888

Cuidados Postoperatorios Postoperatorio inmediato inmunoterapia: Ciclosporina, Tacrolimus y COE Micofenolato de mofetilo Postoperatorio temprano Profilaxis infecciosa; hongos y gram-negativos Pruebas de función hepática y biometría Complicaciones quirúrgicas. Seguimiento externo temprano Seguimiento a largo plazo Med Clin N Am 92 (2008) 861–888

Laboratorios cada 4 meses Biometría hemática Pruebas de función hepática QS, Na, K, HDL CPK en pacientes con estatinas Hemoglobina glucosilada Niveles de tacrolimus Proteína C reactiva nature clinical practice GASTRO ENTEROLO GY & HEPATOLO GYBENTEN ET AL. january 2009 vol 6 no 1

Laboratorios anuales Perfil de lípidos Bicarbonato, calcio y magnesio Pruebas de función tiroidea Falla renal: PTH y fósforo EGO y depuración de creatinina nature clinical practice GASTRO ENTEROLO GY & HEPATOLO GYBENTEN ET AL. january 2009 vol 6 no 1

Otros estudios anuales Ultrasonido doppler de injerto, abdomen y ganglios Prueba de esfuerzo y holter de presión arterial Evaluación dermatológica Evaluación ginecológica y urológica Sangre oculta en heces nature clinical practice GASTRO ENTEROLO GY & HEPATOLO GYBENTEN ET AL. january 2009 vol 6 no 1

En pacientes seleccionados Tomografía toracoabdominal (CHC) Colonoscopía CEP + CUCI Mamografía: cada dos años en >50 años RMN o CRMN en CEP Densidad ósea nature clinical practice GASTRO ENTEROLO GY & HEPATOLO GYBENTEN ET AL. january 2009 vol 6 no 1

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