Neuropatias perifericas Presenta: Dr. Miguel Galindo RMI Reviso: Dra. Pamela Vazquez RMI Dr. Arturo Violante Jefe del Curso: Dr. Enrique Diaz Greene Profesor Adjunto: Dr. Federico Rodriguez Weber

Nervio periferico Funciones Motora Sensorial Autonomica

Concepto Desordenes de nervios periféricos Raíces nerviosas dorsales o ventrales Plexos braquiales o lumbosacros Nervios craneales (excepto I y II) Nervios sensitivos, motores, autonómicos o mixtos Incidencia: 2-8% de los adultos, aumenta con la edad

Exploracion Sindrome de interrupcion completo Paralisis Atrofia Anestesia Perdida del tono muscular ROT’s disminuidos Alteraciones del sistema vegetativo Sindrome de interrupcion parcial Evidencia de perdida de la funcion por un periodo despues del danio Sindrome de compresion Disminucion del movimiento, tono conservado, puede o no haber dolor, atrofia y ROT’s conservados

Exploracion Contusión Irritación Lesión a nivel del tronco nervioso con perdida de la función Irritación Disminución del movimiento Dolor e hiperestesia Tono conservado REM aumentados Atrofia

Neuropatias diabeticas Clasificacion Generalizadas Focal/Multifocal Tipica Polineuropatia cronica, simetrica, mixta, dependiente de longitud Etiologia: Poliol incrementeado, acumulo de productos glicosilados, estrés oxidativo, alteraciones en la microcirculacion y factores de riesgo cardiovascular Atipicas Diabetes Care 33:2285–2293, 2010

Methodist Debakey Cardiovascular J. 2010, 6(2): 15-9

Neuropatias diabeticas Evaluacion inicial Retinopatia concomitante Pruebas de conduccion nerviosa Descartar otras causas de neuropatias Estimacion de la severidad Criterios de Dyck Diabetes Care 33:2285–2293, 2010

Neuropatia diabetica tipica Criterios para PND tipica Posible Sintomas: Disminucion en la sensibilidad, Sintomas sensoriales neuropaticos positivos (dolor o ardor, disestesias, parestesias) en talones, pies o piernas Signos: Disminucion simetrica en la sensiblidad distal o disminucion o ausencia de reflejos en tobillos. Probable Dos o mas: sintomas neuropaticos, disminucion de la sensibilidad distal distal o disminucion o ausencia de reflejos en tobillos. Diabetes Care 33:2285–2293, 2010

Neuropatia diabetica tipica Criterios para PND tipica Confirmada Alteraciones en las pruebas de conduccion nerviosa + datos de neuropatia Subclinica Ausencia de datos clinicos de neuropatia con pruebas de conduccion nerviosa alteradas Diabetes Care 33:2285–2293, 2010

Neuropatias diabeticas atipicas PND dolorosa Definicion: “dolor que se presenta como consecuencia de anormalidades en el sistema somatosensorial periferico en un paciente con Diabetes” 3-25% de pacientes diabeticos Historia natural ??? Clinica DOLOR distal, simetrico, exacerbaciones nocturnas, hormigueo, dolor profundo agudo y punzante, descarga electrica y ardor, hiperalgesia y alodinia Escala visual analoga o escala de Likert Diabetes Care 33:2285–2293, 2010

Neuropatias diabeticas atipicas PND dolorosa Tratamiento Sintomatico Acido a-lipoico IV * (NE A) Antidepresivos triciclicos Gabapentina, pregabalina Duloxetina Opiaceos Lidocaina 5% tópica ** Diabetes Care 33:2285–2293, 2010

Neuropatias diabeticas atipicas Neuropatia diabetica autonomica (NPD) Cardiovascular Gastrointestinal Urologicas Diabetes Care 33:2285–2293, 2010

Neuropatias diabeticas atipicas NPD Cardiovascular Prevalencia del 2.3-50% Edad, duracion de DM, control glicemico, PND, retinopatia, valores de TA, obesidad, tabaquismo y dislipidemia Clinica: Taquicardia Hipotension ortostatica Pobre tolerancia el ejercicio Diabetes Care 33:2285–2293, 2010

Neuropatias diabeticas atipicas NPD Cardiovascular Valoracion parasimpatica Respuesta en la FC a inspiracion profunda, maniobra de Valsalva o a cambios posturales (E: 80%) Valoracion simpatica Respuesta en la TA a maniobra de Valsalva o cambios posturales Tamizaje Al momento del diagnostico de DM2 o a los 5 anios del diagnostico de DM1 Diagnostico 2 pruebas alteradas de FC o hipotension ortostatica + 1 prueba de FC alterada Diabetes Care 33:2285–2293, 2010

Neuropatias diabeticas atipicas NPD gastrointestinal Disminucion en el transito intestinal 50% Regurgitacion, disfagia, ulceraciones esofagicas por medicamentos Gastroparesia 40% Hipotension posprandial Diarrea/Constipacion Sobrepoblacion bacteriana Incontinencia fecal Diabetes Care 33:2285–2293, 2010

Neuropatias diabeticas atipicas NPD gastrointestinal Valoracion Centellografia (estandar de oro) con Tc-99 Pruebas de aliento con 13 C-acetato o acido octanoico Diabetes Care 33:2285–2293, 2010

Neuropatias diabeticas atipicas NPD urologica Disfuncion erectil 35-90% Neuropatia periferica, glucosilacion de fibras elasticas, vasculopatia periferica, disfuncion endotelial, medicamentos, factores psicologicos y hormonales Predictor de eventos cardiovasculares, asociado a isquemia miocardica silente Disfuncion vesical 25% Disuria, frecuencia, urgencia, nicturia, vaciamiento incompleto, incontinencia Diabetes Care 33:2285–2293, 2010

Polineuromiopatia del enfermo critico Debilidad y atrofia muscular con ROT’s ausentes o disminuidos en pacientes que se recuperan de la fase aguda de una enfermedad (sepsis o falla organica multiple) causadas por una polineuropatia motora o sensorial axonal primaria o enfermedad muscular primaria no causada por denervacion. Polineuromiopatia Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 10 (Suppl.)

Polineuromiopatia del enfermo critico 50% de pacientes en la UTI con sepsis, falla organica multipleo ventilacion mecanica prolongada Incremento de la mortalidad Secuelas: disminucion de la tolerancia al ejercicio y en la calidad de vida a mas de 1 anio de la recuperacion Factores de riesgo ??? Asociacion con Hiperglicemia, SRIS, sepsis, falla organica multiple, terapia sustitutiva renal y administracion de catecolaminas Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 10 (Suppl.)

Polineuromiopatia del enfermo critico Fisiopatologia Cambios microvasculares Fenomenos electricos Inflamacion Alteraciones en el acoplamiento excitación contraccion de miocitos Alteraciones bioenergeticas Alteraciones en la sintesis de proteinas Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 10 (Suppl.)

Polineuromiopatia del enfermo critico Fisiopatologia Edema/hipoxia endoneural por aumento en la permeabilidad de la microvasculatura circundante Hiperkalemia endoneural en axones motores Alteraciones electricas en placa neuromuscular Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 10 (Suppl.)

Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 10 (Suppl.)

Polineuromiopatia del enfermo critico Diagnostico diferencial Pacientes en quienes falla la progresión del ventilador mecánico Miastenia Gravis Lambert-Eaton Síndrome de Guillain-Barre Polimiositis Enfermedad de neurona motora Envenenamiento con organofosforados Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 10 (Suppl.)

Polineuromiopatia del enfermo critico Diagnostico Daño axonal agudo del nervio periférico. Inicio agudo, 7 días de iniciado el evento crítico. Patrón electromiográfico específico con: Potenciales de fibrilación Ondas positivas en el músculo en reposo VCN normal con potencial de acción muscular disminuido. Signos de desmielinización primaria, tales como enlentecimiento de las VCN Prolongación de las latencias distales, dispersión del PUM, bloqueo de conducción Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 10 (Suppl.)

Polineuromiopatia del enfermo critico Tratamiento Intervencion nutricional No hay evidencia!!! Nutricion enteral en cuanto sea posible Antioxidantes No hay evidencia!!! Fisioterapia pulmonar evidencia dudosa… Inmunomoduladores No hay evidencia!!! Ab anti-endotoxina, Anti-TNF, receptor soluble de TNF-a, rAPC Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 10 (Suppl.)

Polineuromiopatia del enfermo critico Tratamiento Terapia hormonal GH, testosterona Cortocoesteroides. Series y reportes de casos que asocian miopatia con uso concomitante con bloqueadores neuromusculares. Se sugieren efectos protectores en modelos murinos con estricta monitorizacion glucemica Am J Respir Crit Care Med Vol 178. pp 1219–1226, 2008 Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 10 (Suppl.)

Síndrome del túnel del carpo Prevalencia (diagnostico confirmado por estudios electrofisiologicos) M: 3% H: 2% Pico de prevalencia en mujeres >55 anios Cuadro clinico se presenta en el 15% de la poblacion

Síndrome del túnel del carpo Etiologia Elevacion de la presion en el tunel del carpo Isquemia del nervio mediano Clinica Parestesias, dolor en cara palmar de 1ro a 3er dedos y porcion radial del 4to dedo Inicialmente intermitentes , sin cambios morfologicos del nervio mediano Cronico: Debilidad, desmielinizacion segmentaria del nervio mediano, irreversible

Síndrome del túnel del carpo Exploracion Perdida de la discriminacion de dos puntos en territorio del nervio mediano Atrofia tenar Disminucion de la sensibilidad vibratoria y a la presion directa sobre el pulpejo del pulgar Maniobra de Phalen Signo de Tinel

Síndrome del túnel del carpo Asociaciones (33%) Embarazo Artritis Fractura de Colles Amiloidosis Hipotiroidismo Diabetes mellitus (6%) Acromegalia Uso de corticoesteroides o estrogenos Ocupacional

Síndrome del túnel del carpo Diagnostico Estudios de conduccion nerviosa y electromiografia Tratamiento Tratamiento de enfermedad adyacente Ferulizacion de la muneca en posicion neutral (80%) AINE’s, diureticos, piridoxina Prednisona 20 mg/dia Infiltracion local con corticoesteroides (75%) Recurrencia a 1 anio 60-89% Tratamiento quirurgico