FACULTAD DE ENFERMERIA UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA CUIDADO DE ENFERMERIA A LA GESTANTE CON TRASTORNO HIPERTENSIVO DURANTE EL EMBARAZO YOLANDA RESTREPO JOHANNA LONDOÑO FACULTAD DE ENFERMERIA UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA

EPIDEMIOLOGÍA Afecta del 3 al 10% de las gestaciones. En Colombia es la primera causa de morbimortalidad materna extrema 63.4% y causa directa de mortalidad materna con el 18.7%. Es una patología de etiología desconocida. Afecta la mayoría de mujeres primigestantes en los extremos de la vida reproductiva y de étnicas afrodescendientes e indígenas.

FACTORES RIESGO MODERADOS Primigestantes Gestación múltiple Periodo intergenesico > 10 años IMC > 35 > 40 años A. Fliar de preclampsia

FACTORES ALTO RIESGO Diabetes Enfermedad renal Hipertensa crónica Enfermedad vascular Enfermedad autoinmune Preclampsia previa

FACTORES SOCIALES Raza negra Edad < 18 >de 40 años Antecedentes familiares Antecedentes personales Obesidad Dieta con bajo aporte de nutrientes Sedentarismo Hábitos y costumbres

FISIOPATOLOGIA Vasoespasmo - vasoconstricción Producción placentaria de endotelina (vasoconstrictor) Vasoespasmo - vasoconstricción Lesión endotelial Produce agregación plaquetaria Cambios del LEC al LIC Mayor sensibilidad de la angiotensina II Aumento tromboxano y disminuye la prostaciclina (prostanglandinas)

Vasoconstricción generalizada Hipertensión Aumento Presión V izq: RVP. Daño endotelial Vasoconstricción generalizada Hipertensión Aumento Presión V izq: RVP. Lesión membrana glomerular FSG Permeabilidad de las proteínas Proteinuria Aumento BUN – creatinina Oliguria Retención de sodio

Disminuye la presión oncotica Edema en cara, manos y pies Daño endotelial Disminuye la presión oncotica Edema en cara, manos y pies Fóvea presente luego de 12 hr reposo Vasoespasmo cerebral Hiperrreflexia convulsión Cefalea Espasmo retiniano: Visión borrosa escotomas

Microémbolos hepáticos por la fibrina. Dolor en HD y epigastrio Daño endotelial Lesión hepática Microémbolos hepáticos por la fibrina. Distención hepática Aumento AST, ALT, DHL Nauseas, emesis Dolor en HD y epigastrio Ruptura hepática Edema pulmonar Aumento Presión VD Sobrecarga hidrica

Disminución de la hemoglobina hiperbilirrubinemia Daño endotelial hemolisis Disminución de la hemoglobina hiperbilirrubinemia Agregación plaquetaria, depósitos de fibrina Trombocitopenia CID Aumento fibrinogeno Lesión arteriolas uteroplacentarias RCIU APP Desprendimiento de placenta

CLASIFICACIÓN 1. Hipertensión Gestacional. 2. Preeclampsia. 4. Hipertensión Arterial Crónica. 5. Hipertensión Arterial Crónica más preeclampsia sobre agregada.

CLASIFICACIÓN HIPERTENSION CRONICA PRECLAMPSIA- ECLAMPSIA Está presente antes del embarazo o cuyo diagnóstico se hace antes de la semana 20 de gestación. Mayor riesgo de morbimortalidad renal, pulmonar, cerebral y desprendimiento de placenta PRECLAMPSIA- ECLAMPSIA Preclampsia: es una enfermedad hipertensiva exclusiva del embarazo, se diagnostica después de la semana 20 de gestación, se asocia a proteinuria. Eclampsia: Ocurren convulsiones PRECLAMPSIA + HIPERTENSION CRONICA A la hipertensión que tiene la paciente se agregan: proteinuria nueva o con un aumento brusco, aumento súbito en la presión arterial, trombocitopenia o enzimas hepáticas elevadas, después de veinte semanas de gestación.

PREECLAMPSIA LEVE Presión Arterial: > 140 / 90 mmHg pero < de 160 / 110 mmHg. Proteinuria: > 300 mg pero < de 3 gr en orina de 24 horas, o muestra ocasional +. Aumento 1kg por semana, edema que cede al reposo.

PREECLAMPSIA SEVERA General PA > 160/110mmHg Anasarca después de 12 hrs de reposo. Aumento de peso de 2 Kg por semana Neurológico Cefalea Visión borrosa Escotomas ACV Pulmonar Edema agudo pulmonar

Proteinuria > 5gr en 24 hr, o +++ Renal Proteinuria > 5gr en 24 hr, o +++ Diuresis < 500cc en 24hr Creatinina > 1.2 mg/dl Hepático Epígastralgia Dolor en hipocondrio derecho Alteración enzimas hepáticas AST-ALT-DHL Hemático Trombocitopenia < 100.000 Hemolisis Obstétrico APP Abrupcio placenta RCIU

SINDROME HELLP Sangre periférica esquistocitos o crenocitos (Hemolisis) Bilirrubinas altas 1.2 Mg DHL por encima de 600 Und / Lt Transaminasas por encima de 70 Unid/Lt Trombocitopenia usualmente con plaquetas por debajo de 100.000 En general se considera que su presencia es indicación para la terminación del embarazo.

ECLAMPSIA Es la presencia de convulsiones tónico-clónicas en una gestante con el diagnóstico de preeclampsia, que no sean el efecto de alguna alteración neurológica como epilepsia, hemorragia cerebral u otro trastorno convulsivo. Pueden presentarse en el embarazo, el parto y hasta siete días después de él.

SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA hemorragia intraventricular COMPLICACIONES HEMORRAGIA CID ABRUPCIO EDEMA PULMONAR HEMORRAGIA POSPARTO FALLA RENAL ACV RCIU LESION NEUROLOGICA SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA hemorragia intraventricular HIPOXIA ACIDOSIS PARTO PREMATURO enterocolitis necrosante,

TRATAMIENTOS MEDICAMENTO ACCIÓN DOSIS EFECTOS ADVERSOS CUIDADOS Labetalol Bloqueador alfa y beta. Disminuye la PA, sin afectar el GC. Bolos IV: de 20-40 mg. No exceder de 80 mg en un bolo. Dosis máx. 300 mg día. Dosis oral de 100-400mg Hipotensión Mareo Nauseas Bradicardia Exantema Aumento de la resistencia de las vías aéreas Valorar PA cada 5 min, durante el paso del bolo y luego cada hora. Nifedipino (adalat) Calcio-antagonista Vasodilatador Disminuye la RVP 10-30 mg. Oral por 2 dosis. No usar sublingual Hipotensión cefalea mareo Valorar presión arterial, síntomas neurológicos. Hidralazina (apresoline) Hipotensor Mejora el flujo sanguíneo renal cerebral y uteroplacentario. 5-10 miligramos IV cada 20 minutos. Dosis máxima 30 miligramos. Dosis oral de 10mg cada 6hr. Taquicardia Cefalea Retención de sodio Valorar PA cada 5 min, durante el paso del bolo. Conservar PAD entre 90 y 100mmHg. Control de I-E Valorar FCF.

MEDICAMENTO ACCIÓN DOSIS EFECTOS ADVERSOS CUIDADOS Nitroprusiato de sodio (se usa cuando la terapia con alguno de los anteriores fracasa) Vasodilatador arterio-venoso 100mg en 250 cc de DAD al 5%, dosis 0.5-3 microgramos/Kg/min. En infusión venosa. Hipotensión No exceder las 24 hr por riesgo de intoxicación fetal por la degradación de cianuro. Administrar en UCI Monitoreo invasivo Control estricto de SV y FCF. Alfametildopa (aldomet) Uso en maternas hipertensas crónicas de base Agonista alfa, hipotensor leve 250mg Postural Somnolencia Retención de líquidos Acompañar a la pte durante los cambios posturales. Valorar FCF Sulfato de magnesio Disminuye la acetilcolina, por ende evita las descargas nerviosas que llevan a convulsiones. Vasodilatador leve. Contraindicado: bloqueo A-V, falla renal Presentación: 2gr en 10cc. Preparación: 5 ampollas en 450 cc de SS. Dosis carga: 4 gr en 20 minutos. Dosis de sostén: 1 a 2 gr por hora, a 55 cc/hr, máximo 110cc/hr. Antídoto Gluconato de calcio 1gr en 100cc SS. Diaforesis, letargo, nauseas, hipocalcemia, hiporreflexia ansiedad, calor, oliguria, depresión cardiopulmonar, cefalea. RN: bradicardia, hipotonía, apnea, poca succión. Interacción: barbitúricos, anestésicos Infusión por bomba. Control de I-E Valorar SV cada 5 min durante el bolo y cada 4 horas durante el goteo de sostén. Valorar reflejos. Suspender si: diuresis < 30ml/hr, FR > 12, somnolencia, hiporreflexia, disminución de 20mmHg PAD.

VALORACIÓN DE ENFERMERIA Antecedentes Factores de riesgo Valoración nutricional Reacción psicosocial Preocupaciones Estrés Conductas Miedo Procedimientos diagnósticos Determinar PA Exámenes de laboratorio

EXÁMENES DE LABORATORIO RECOMENDADOS PRUEBA SIGNIFICADO HB-HCTO La hemoconcentración sugiere preeclampsia y se correlaciona con severidad, igualmente la disminución abrupta sugiere hemólisis Plaquetas Trombocitopenia sugiere severidad Proteinuria en 24 horas Confirma el diagnóstico de preeclampsia y severidad Creatinina (hasta 0.8 mg/dl) Anormalidad o incremento, sumados a oliguria sugieren deterioro Ácido úrico Sensible indicador de preeclampsia TGO-TGP Denotan severidad y compromiso hepático DHL, pruebas de coagulación extendido de sangre periférica Cuando están alteradas indican severidad, no se solicitan de rutina sino en cuadros de preeclampsia severa o deterioro

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA Vitalidad fetal Fetal FCF, NST, CST, PBF Doppler fetal Movimientos fetales Signos y síntomas subjetivos Revisión Cefalea Epigastralgía, Nauseas, vomito Edema en cara, manos y pies Sed excesiva Presión arterial Signos vitales PAM : PS + (2 X PD)/ 3: > 85mmHg. Prueba de gant positiva: decúbito lateral izquierdo y supino, con cambios en la PD > 20mmHg en 5 minutos. EXAMEN FISICO

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA EXAMEN FISICO Neurológico Cefalea frontal u occipital Somnolencia, mareo, Tinnitus Trastorno visual: visión borrosa, escotomas Reflejos osteotendinoso profundos Pulmonar Ruidos respiratorios: estertores, sibilancias Disnea, Desaturación Taquicardia, taquipnea Tos productiva Renal Oliguria: < 500cc en 24 hr, < 30 cc/hr Edema Aumento de peso Digestivo: vomito, epigastralgia, dolor en hiponcodrio derecho

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Riesgo de lesión fetal r/c vasoconstricción vasos uterinos. Perfusión tisular cerebral ineficaz r/c aumento de la PA intracraneana e/p presencia de convulsiones. Conocimientos deficientes r/c falta de información sobre signos de alarma e/p desconocimiento. Riesgo de lesión r/c al aumento significativo de la presión arterial materna.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA Conservar el gasto cardiaco Vigilar presión arterial cada 15 a 30 minutos si es > 160/110mmHg Vigilar FC, llenado capilar, pulsos, ingurgitación yugular. Interpretar estudios HLG. Administrar LEV. Conservar el equilibrio hídrico: Control de ingeridos y eliminados. Administración máxima de LEV de 80 a 100cc/hr SOM. Control de peso diario, en las mañanas. Interpretar estudios de función renal.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA Mejorar el patrón respiratorio Medir FR, oximetría. Valorar la presencia de taquipnea, disnea, cianosis. Observar la presencia de tos. Administrar oxigeno. Posición semifowler. Interpretar gases arteriales. Mantener cánula de guedel y equipo de aspirar ante riesgo de bronco aspiración por convulsión.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA Conservar la vitalidad fetal Posición lateral izquierdo. Observar cambios de la FCF: taquicardia, bradicardia fetal, poca variabilidad, desaceleraciones. Valorar la presencia de movimientos fetales y ausencia de contracciones y sangrado, cada 4 horas. Líquidos IV. Administrar Oxigeno por cánula nasal a 3LPM. Interpretar NST, CST, PBF. Maduración pulmonar fetal entre la sem 26 a 34 gestación.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA Disminuir la ansiedad: Explicar el proceso patológico a la familia y paciente. Favorecer el acompañamiento Hacer participe a la familia de los cuidados de la gestante Proporcionar seguridad y comodidad.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA DURANTE LA CONVULSIÓN BRINDAR PROTECCION A LA GESTANTE DURANTE LA CONVULSION Elevar las barandas de la cama Colocara almohadas alrededor de la paciente MANTENER LA VÍA AÉREA LIMPIA Y PERMEABLE, UTILIZANDO CÁNULA DE GUEDEL Control de signos vitales cada hora. Reportar los signos de CID Monitorizar el bebe: FCF COLOCAR LA PACIENTE EN POSICIÓN SEMIFOWLER, DECÚBITO LATERAL IZQUIERDO; PARA EVITAR BRONCO ASPIRACIÓN; MANTENER EL EQUIPO DE ASPIRACIÓN EN BUEN ESTADO. Colocar sonda vesical Evitar estímulos dolorosos, luminosos y acústicos que desencadenen episodios de convulsión

BIBLIOGRAFÍA NACER. Manejo clínico del SHAE. Video de capacitación https://www.youtube.com/watch?v=4srFznXURu8 Lowdermilk Deitra L.Perry, Shannon y Bobak, Irene. Enfermería materno infantil. España: Océano. 6ª edición. 726-750 Centro Nacional de Investigación en evidencia y tecnología en Salud. Guía práctica clínica: para la detección temprana de alteraciones y tratamiento de complicaciones clínica en el embarazo, parto, puerperio. Para uso de profesionales de la salud. Ministerio de Protección social. 2013. Pag 38-48. Disponible en: http://gpc.minsalud.gov.co/Documents/Guias-PDF- Recursos/Embarazo/GPC_Prof_Sal_Embarazo.pdf  INS. Protocolo de morbilidad materna extrema. Colombia. 2013.

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Tabla de Créditos

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