{ NEUMONÍA

Universidad Guadalajara Lamar unidad de urgencias medicas Dr. Jorge Santoscoy/ servicios médicos municipales Tlajomulco de Zúñiga Rivera Iturriaga Jocelyn Astrid LME4829 HGO

Neumonía adquirida en el Hospital o asociada a Ventilador

Definición  Es aquella que ocurre 48hrs posterior a la hospitalización  Y es asociada a ventilador si ocurre 72hrs posteriores a la intubación orotraqueal  De inicio temprano ≤4 días (mejor pronostico)  De inicio tardío después del 5to día  De inicio tardío después del 5to día generalmente ocasionado por patógenos multi-resistentes, asociándose a un alto riesgo de morbi- mortalidad.

Incidencia 5-10 casos/1000 admisiones hospitalarias casos/1000 admisiones hospitalarias veces más en pacientes que reciben soporte ventilatorio veces más en pacientes que reciben soporte ventilatorio. 25% de todas las infecciones en UCI. 25% de todas las infecciones en UCI.

Factores de riesgo   Enfermedades concomitante   Estado inmunitario   Estado nutricional   Enfermedad severa y compromiso hemodinámico   Aspiración de secreciones oro faríngea

  La colonización de la orofaringe por gérmenes nosocomiales se produce hasta en un 60-75% de los pacientes críticos, aumentando conforme se prolonga la estancia hospitalaria.   Los pacientes intubados tienen un riesgo relativo entre 6 y 21 veces de desarrollar neumonía a lo largo de su ingreso.

  Este riesgo aumenta de forma progresiva según: aumenta la estancia hospitalaria:   aumentando un 3% diario los primeros 5 días de ventilación   del 2% diario en los días 5 al 10   y un 1% diario a partir del 10º día de ventilación.

Patógenos más frecuentes P aeruginosa P aeruginosa Klebsiella Klebsiella E. coli E. coli Especies de Acinetobacter Especies de Acinetobacter S. aureus S. aureus S. pneumoniae S. pneumoniae H. influenzae H. influenzae

Características clínicas. Infiltrado pulmonar nuevo o progresivo en la rx de tórax más al menos 2 de estos: Infiltrado pulmonar nuevo o progresivo en la rx de tórax más al menos 2 de estos: Fiebre mayor de 38 GC o hipotermia menor de 36 GC. Fiebre mayor de 38 GC o hipotermia menor de 36 GC. Leucocitosis mayor de 12,000 o leucopenia menor de 4,000. Leucocitosis mayor de 12,000 o leucopenia menor de 4,000. Secreciones purulentas. Secreciones purulentas.

Tomar 2 hemocultivos Tomar 2 hemocultivos Tinción de Gram y cultivos del tracto respiratorio inferior. Tinción de Gram y cultivos del tracto respiratorio inferior. Toracocentesis si hay derrame pleural. Toracocentesis si hay derrame pleural.

Diagnostico   Cambios en los signos vitales (temperatura, frecuencia respiratoria, etc.)    Cambios en la oxigenación (cociente PaO2/FiO2)    Crepitantes    Aspecto y cantidad de las secreciones respiratorias

Tratamiento   Duración del tto) 21 días si se documenta Pseudomonas spp, Acinetobacter spp o S. aureus. En los pacientes donde no hay documentación microbiológica, individualizar, dependiendo de las condiciones clínicas, radiológicas o de laboratorio.

Neumonía adquirida en la comunidad

 Es aquella que se desarrolla en una persona que no ha sido hospitalizada recientemente o que ocurre dentro de las primeras 48 hrs, después de la admisión al hospital.

Epidemiología  Causa 1.7 millones de hospitalizaciones al año.  Es la sexta causa de mortalidad.  Representa el 46% de las muertes por infecciones.

Criterios  El dx clínico se hace tomando en cuenta los siguientes criterios 1. Radiográficos: aparición de un infiltrado pulmonar nuevo o progresivo 2. Leucocitosis 3. Secreciones traqueales purulentas  Además una tinción de Gram en expectoración con mas de 25 PMC y menos de 10 células epiteliales con recuperación de un patógeno por tinción o cultivo.

Manifestaciones clínicas  Típicas: Inicio súbito de fiebre, esputo purulento, disnea, consolidación en la radiografía. Inicio súbito de fiebre, esputo purulento, disnea, consolidación en la radiografía.  Atípicas: Cultivo (-), puede presentarse de manera insidiosa, tos seca, sx extrapulmonar (nausea y/o vomito, diarrea, cefalea, mialgias, odinofagia) Rx de Tórax con patrón intersticial. ↑ transaminasas Cultivo (-), puede presentarse de manera insidiosa, tos seca, sx extrapulmonar (nausea y/o vomito, diarrea, cefalea, mialgias, odinofagia) Rx de Tórax con patrón intersticial. ↑ transaminasas

Estudios diagnósticos  Tinción de Gram  Cultivo de esputo  Hemocultivos antes de iniciar antibióticos  Radiografía de tórax.  Otros laboratorios : GASA, BH, con electrolitos, QS, PFH,  Considerar broncoscopia si el paciente esta inmunosuprimido, neumonía crónica, no respuesta a tratamiento.

Ingreso?  Existen 2 escalas que permiten orientar al medico en su decisión para manejarlo como paciente en sala general o UCI.  CURB-65 Confusión, Uremia, RR (FR) ≥30, BP (TA) 65 años. Confusión, Uremia, RR (FR) ≥30, BP (TA) 65 años.  SMART-COP SBP(TA) 125), Confusión, Sat O ₂ 125), Confusión, Sat O ₂ <90%, pH< 7.35(arterial)

CURB 65 O a 1 puntos: bajo riesgo de complicaciones y puede manejarse ambulatoriamente O a 1 puntos: bajo riesgo de complicaciones y puede manejarse ambulatoriamente ≥2 puntos: ingreso a hospital ≥2 puntos: ingreso a hospital ≥3 puntos: requiera ingreso a la UCI ≥3 puntos: requiera ingreso a la UCI

Duración del tratamiento  S. Pneumoniae y otras infecciones bacterianas: 7-10 días.  M. Pneumoniae, C. Pneumoniae, Legionella: días.  Pacientes crónicamente tratados con esteroides: Más de 14 días.

Una alternativa a los macrolidos es doxiciclina 100mg/12hrs la duración mínima del tto es de 5-7 dias, según la evolución y relevamiento microbiológico. Prolongar a 14 días en caso de cultivos positivos por bacilos Gram negativos

Indicaciones para terapia vía oral  Mejoría de tos y disnea.  Afebril en 2 ocasiones con 8 hrs de diferencia.  Disminución de leucocitosis.  Tracto gastrointestinal funcional con adecuada ingesta oral.

GRACIAS 1. Luna CM, Calmaggi A, Caberloto O, et al. Neumonía adquirida en la comunidad. Guía práctica elaborada por un comité intersociedades. Medicina (Buenos Aires). 2003;63: Mandell LA. et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72.