MIP JULIETA FABIOLA LECHUGA VELÁZQUEZ DR EDUARDO BONNIN DRA YURIRIA GUDIÑO DRA MONICA VARGAS

Las respuestas autoinmunes originan lesiones tisulares y síntomas clínicos por varios mecanismos Autoanticuerpos dirigidos contra Ag de la membrana celular Con acción citotóxica mediada por complemento y cél. fagocíticas portadoras de receptores de Fc y de C3 ejemplo anemia hemolítica autoinmune. Citotoxicidad celular directaMediada por linfocitos CD8+ y, en ocasiones, CD4+, que reconocen específicamente péptidos presentados por las consiguientes moléculas de HLA Acumulación en el suero, y en algunos tejidos, de inmunocomplejos Formados por autoanticuerpos unidos a autoantígenos : Ac anti- DNA en el LES.

 Edad: rango de  Sexo: femenino 3:1  Antecedentes heredofamiliares: LES, AR.  Antecedentes personales no patológicos:  Sedentarismo  Actividad física Pindaro Introducción a la reumatología 3ª ed 2006 pag 187

 Presenta rigidez matutina  Presenta dolor articular al movimiento  Presenta hipersensibilidad: dolor a la presión  Presenta fatiga  Presenta sequedad de boca  Presenta dificultad para subir o bajar escaleras Pindaro Introducción a la reumatología 3ª ed 2006 pag 187

 A:APARICIÓN  L:LOCALIZACIÓN  I:INTENSIDAD  C:CARACTERISTICAS  I:IRRADIACION  A: ACOMPAÑANTES

 Su finalidad es determinar las estructuras afectadas, la naturaleza del proceso, la intensidad, las consecuencias funcionales y la presencia de manifestaciones generales.  Pindaro Introducción a la reumatología 3ª ed 2006 pag 190

Las articulaciones afectadas suelen presentar: calor eritema tumefacción La capacidad de movimiento se debe valorar en todos los planos. Puede percibirse crepitación, sobre todo en alteraciones de tipo degenerativo. La deformidad articular generalmente indica la existencia de un proceso patológico de larga duración. CARACTERISTICAS DE LA ARTICULACIÓN CAPACIDAD DE MOVIMIENTO

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Enf. Autoinmunes no específicas de órgano 11

Enfermedades autoinmunes específicas de órgano 12

La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria, crónica, autoinmune y sistémica, su principal órgano blanco es la membrana sinovial. Se caracteriza por inflamación poliarticular y simétrica de pequeñas y grandes articulaciones. Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005 pag 2166

 Factores Genéticos  Factores Inmunológicos  Factores Ambientales (infecciosos) Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005 pag 2167

Asociación AR Marcadores MHC clase II Genéticos 2 cadenas A y B DR DP DQ RML pacientes AR alelos Dwl4 y Dwl5 DR4 HLA Pindaro Introducción a la reumatología 3ª ed 2006 pag 187

 Deficiencia de CD28 en L Th1  Sobre exposición del inhibidor de la apoptosis BCL-2 Pindaro Introducción a la reumatología 3ª ed 2006 pag 187

Difteroides Estreptococos Micoplasma Clostridium perfringens AR A) Proliferación del germen dentro de la cavidad articular (infección bacterias u hongos) B) Agente –respuesta inmune- artritis (FR, Enf. Reiter) C) Agente (m. sinovial)-resp. Inmune- proceso inflamatorio D) Agente- toxinas artriogénicas (dengue) FORMAS DE INFECCION Pindaro Introducción a la reumatología 3ª ed 2006 pag 187

 Inmunidad Humoral  Factor Reumatoide (FR) = Inmunoglobulina especificidad Fracción Fc-IgA IgM IgG Liquido sinovial Cartílago Hueso subcondral Induce directamente daño tisular Factores quimiotácticos (C5a) inmunológicos Favorece liberación de aminas vasoactivas Proceso Inflamatorio -Depósitos de Complejos Inmunes -Activación del Sistema Del complemento Pindaro Introducción a la reumatología 3ª ed 2006 pag 187

◦ Anticuerpos contra:  colágena tipo II  Antinucleares  Inmunidad celular ◦ Membrana sinovial en AR- infiltrado Linfocitos T (CD4+= MHC clase II) IL 2,4,5,6,10,13,15 Citocinas IFN γ, TNF B Factor de crecimiento de las colonias de granulocitos y monocitos (GM-CSF) Pindaro Introducción a la reumatología 3ª ed 2006 pag 187

Factores lisosomas frágiles liberación de Etiológicos enzimas tej de granulación Destrucción articular pannus inflamación ICAM-1 Cel. endoteliales ELAM-1 activación y emigración L T CD8 Integrinas =colágena, fibronectina y laminina Pindaro Introducción a la reumatología 3ª ed 2006 pag 187

 1a Fase (infl. Sinovial perisinovial) Edema Proyecciones vellosas Proliferación Estroma Sinovial hacia la cavidad cel. sinoviales (Hipertrofia Vellosa) 6-9 capas Material granular Exudado Fibrinoso Infiltración células (Granos de arroz) Sup sinovial, estroma redondas Liquido sinovial Leucos, comp. Inm. Linfocitos, Foliculos Linfaticos (cuerpos de Allison-Ghormley), plasmacélulas, mono citos, macrófagos y escasos leucocitos

Daño de pequeños vasos (venulas, capilares y Arteriolas) tumefacción endotelial, engrosamiento de la pared, infiltración de algunos leucocitos, trombosis y hemo- rragias perivasculares, Microfocos de necrosis Pindaro Introducción a la reumatología 3ª ed 2006 pag 187

 2a. Fase (proliferación o desarrollo de pannus) Si la inflamación desarrollo de tejido persiste granulatorio exuberante Se extiende sobre superficie articular vascularización del cartílago PANNUS

Daño cartílago Tejidos vecinos Des. Tej, granulatorio Sinoviositos, PMN, Macrófagos Proliferación cel. sinoviales Proteasas acidas neutras, Destrucción directa colagenasas Fragmentan proteoglucanos fibras colagenas pérdida de la metacromasia del cartílago cápsula, tendones, ligamentos y hueso Sinovia afec.: PGE2, tiene Efectos sobre Resorción ósea Pindaro Introducción a la reumatología 3ª ed 2006 pag 187

 3ra. Fase (fibrosis anquilosis) Deformación e inmovilidad articular Tejido Granulatorio Tejido Fibroso DEFORMACION (tendones, cápsula y tejido ARTICULACION peri articular) Desaparición cartílago ANQUILOSIS

 MANIFESTACIONES ARTICULARES A) COMIENZO ◦ Afección simultánea de Articulaciones Simétricas (Diartrosis): Muñecas, Manos, Codos, Hombros, Pies y Rodillas -Evolución Lenta -Bi o Mono articular -Simétrica

B) ESTADO establecimiento de caracteres clínicos Dolor Tumefacción Sinovitis movilidad Calor Rigidez articular matutina Pindaro Introducción a la reumatología 3ª ed 2006 pag 187

C) SECUELAS  Destrucción cartílago y hueso  Hiperlaxitud  Alteraciones tendinosas DEFORMIDAD  Contractura o Atrofia muscular 9-43% 20% ARTRITIS REUMATOIDE

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 Hombro: 40%, hipertrofia sinovial e hipersensibilidad  Codo: 15%, limitación flex-ext  Cadera; 5-10% inicio / 50% tardío = art coxofemoral  Rodilla: Limitación de la de ambulación  Pie: 20%,Hundimiento del antepié, Ensanchamiento de metatarso, Subluxación plantar Pindaro Introducción a la reumatología 3ª ed 2006 pag 187

 A. temporo-madibular: dolor y limitación en la apertura de la boca.  A. crico-aritenoidea; disfonía y en ocasiones estridor inspiratorio.  A. esterno-clavicular.  A. manubrio-esternal; subluxación  Huesecillo del oído; perdida de audición aumento de flacidez de la membrana del tímpano y acortamiento de los huesecillos del oído por sinovitis. Pindaro Introducción a la reumatología 3ª ed 2006 pag 187

 NODULOS REUMATOIDEOS  Indoloros  Tejido Subcutáneo  Olécranon  Superficie Dorsal de los Dedos  Rodilla

 VASCULITIS  Vasculitis Necrosante: Fiebre  FR Adelgazamiento  Manifestaciones: Leucocitosis ◦ Piel: ( necrosis y aceración) ◦ Tej. Nervioso p: ( polineuropatía) ◦ Mesenterio : ( Infarto Visceral ) MUERTE  Arteritis digital= infartos hemorrágicos en el lecho ungueal y en el pulpejo de los dedos  Vasculitis leucocitoclástica = púrpura palpable. Pindaro Introducción a la reumatología 3ª ed 2006 pag 187

 OCULARES Escleritis Episcleritis CARDIOVASCULARES Derrame pericardico c/s pericarditis Nódulos. Miocardio y valvular (+ aortica) Cardiomiopatía Defectos de conducción Arteritis coronaria Insuficiencia valvular MANFESTACIONES EA Pindaro Introducción a la reumatología 3ª ed 2006 pag 187

Hematológicas Anemia Normocitica Hipocromica Hierro Absorción deficiente Eritropoyesis alt. Leucocitosis Trombocitosis Renales Glomerulonefritis focal y segmentaria nefropatía extramembranosa por tratamiento con sales de oro. Nefritis intersticial por analgésicos MANIFESTACIOES EA  Pindaro Introducción a la reumatología 3ª ed 2006 pag 187

Rigidez matutinaRigidez en y alrededor de las articulaciones que persiste una hora antes de que se alcance la mejoría funcional máxima. Artritis de tres o más áreas articularesTres áreas articulares con tumefacción de partes blandas o derrame articular. Artritis de las articulaciones de la manoArtritis de la muñeca, articulación metacarpofalángica o articulación interfalángica proximal. Artritis simétricaAfectación simultánea de las mismas áreas articulares en ambos lados del cuerpo. Nódulos reumatoideos:Nódulos subcutáneos sobre las prominencias óseas, superficies extensoras o regiones yuxtaarticulares Factor reumatoide sérico:Positivo Alteraciones radiológicas:Presencia de erosiones o descalcificaciones óseas Pindaro Introducción a la reumatología 3ª ed 2006 pag 187

Clase I. Capacidad completa para realizar todas las actividades de la vida diaria habituales. II. Capacidad para realizar todas las actividades habituales, con limitación. III. Capacidad para autocuidado, con limitación para las actividades laborales y no laborales. IV. Incapaz para realizar todas las actividades del cuidado personal Pindaro Introducción a la reumatología 3ª ed 2006 pag 187

 PERFIL REUMATOIDEO ◦ Factor reumatoide en % ◦ Complemento serico normal. ◦ Proteina C reactiva positiva.  BIOMETRÍA HEMÁTICA ◦ VSG Acelerada (Mayor 15 mm/Hr) ◦ Anemia Normocítica Hipocromica   Pindaro Introducción a la reumatología 3ª ed 2006 pag 187

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Aumento de Partes Blandas Periarticulares “AUMENTO DE LA DENSIDAD Y TAMAÑO DE LAS PARTES BLANDAS PERIARTICULARES DE ASPECTO FUSIFORME” Osteoporosis Yuxtaarticular “DESMINERALIZACIÓN ÓSEA GENERALIZADA”  Pindaro Introducción a la reumatología 3ª ed 2006 pag 188

FARMACOS DE PRIMERA LINEA  AINES E INHIBIDORES DE LA COX 2 ◦ Mec. acción: inhibición de la COX, impidiendo la síntesis de distintos eicosanoides a partir del ácido araquidonico

Nombre Genérico Dosis diaria (mg) mantenimiento Nombre Genérico Dosis diaria (mg) mantenimiento Aceclofenaco Acemetacina Ácido meclofenámico Ácido mefenámico Ácido niflúmico Butileno Diclofenaco Droxicam Fenbufeno Fenilbutazona Fentiazaco Flurbiprofeno Glucametacina , , Indometacina Isonixina Ketoprofeno Ketorolaco Nabumetona Naproxeno Oxaceprol Oxipizona Pirazinobutazona Piroxicam Proglumetacina Propefenazona Sulindaco Tenoxicam Tolmetin , , , ,200

FARMACOS DE SEGUNDA LINEA FármacoM. AcciónVía Admón..DosisEfectos Adv. MetotrexateFolato antagonista, inhibe la migracion celular Oral o Subcutanea 5-20 mg/kgSupresion de MO, Mucositis, Hepatoxicidad CiclosporinaIhibe interferon gama y TNF- alfa, cel T. Oral2-4 mg/Kg diarios Supresion MO, Toxicidad rernal, Hiperuricemia AzatioprinaPurina antagonista, Inhibe las celulas T Oral mg/dlSupresion MO, Intolerancia GI, Hepatotox Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005 pag 2169

FármacoM. AcciónVía Admón.DosisEfectos Adv. ClorambucilAgente alquilante Oral2-8 mg/dSup. Mo (trombocitope nia), tumores Ciclofosfamid a Agente alquilante, inhibe celulas B Oral mg/dlSupresion MO, cistitis hemorragica, carcinoma celular transicional LeflunomidaPirimidina antagonista, Inhibe cel T Oral100 mg/dl por tres dosis y entonces 20 mg/d Diarrea, dispepsia, rash, alopecia InfliximabAnticuerpo TNF-alfa IV10 mg/kgSusceptiblili- dad a infección, diarrea, rash

FármacoMecanismo de AcciónDosis Sales de OroInhibe la función de los monocitos bajo la regulación de las selectinas endoteliales 25-50mg cada 2-4 sem PenicilaminaInhibe las celulas inmunocompetentes, reduce notablemente el factor reumatoide IgM 125 o 250 mg/dia Cloroquina hidroxicloroquina Interfieren con el procesamiento antigénico en los macrófagos y otras células presentadoras de antígenos 250mg/dia mg/dia.

 El síndrome de Sjögren es una exocrinopatía autoinmune. Es causado por insuficiencia de las glándulas exocrinas que sufren infiltración por linfocitos CD4. Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005 pag 2193

HLA -DR Activación de células B Producción de citocinas de IFN e IL-2 Proceso inflamatorio Destrucción de tejido glandular Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005 pag 2193

PrimarioSecundario Queratoconjuntivitis Xerostomia Anticuerpos antinucleolares a antígenos Ro (SS-A) y La (SS-B) -HILA-BB y DR3 positivos Asociación con artritis reumatoide Características inmunogenéticas y serológicas de la enfermedad asociada Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005 pag 2194

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ArticularesArtromialgia y fibromialgia PulmonaresEnfermedad pulmonar intesticial RenalesNefritis linfocitaria VasculitisVasculitis leucocitoclástica, Neurológicas Polineuritis de predominio Sensitivo Síndrome del túnel del carpo Mononeuritis múltiple Manual cto 6ed 2006 pag 25

Síntomas oculares¿Ha tenido molestias diarias y persistentes de sequedad ocular que duraran más de 3 meses? ¿Ha tenido sensación recurrente de arenilla en los ojos? ¿Utiliza lágrimas artificiales más de 3 veces al día? Síntomas orales¿Ha tenido sensación diaria de sequedad bucal durante más de 3 meses? ¿Ha tenido de forma recurrente o persistente tumefacción de alguna glándula salival en la edad adulta? ¿Ingiere a menudo líquidos durante las comidas? Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005 pag 2193

Datos histopatológicosUno o más focos en la biopsia de glándula salival menor :el foco se define como un agregado de 50 células mononucleadas o más. El número de focos se valora en 4 mm2 de tejido glandular Afección de glándulas salivalesEvidencia objetiva de afección de las glándulas salivales, basada en un resultado positivo de, al menos, una de las tres pruebas siguientes** Gammagrafía salival Sialografía parotídea Flujo salival no estimulado (< 1,5 mL en 15 min) AutotanticuerposPresencia en suero de al menos, uno de los siguientes autoanticuerpos. Anticuerpos contra los antígenos Ro (SS-A) o La (SS-B) Anticuerpos antinucleares Factor reumatoide

FarmacoInfliximab Mecanismo de acciónAnticuerpo TNF-alfa Via de administraciónIV Dosis10 mg/kg 1 vez al mes Efectos adversosSusceptiblilidad a infección,diarrea, rash Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005 pag 2193