Gammapatías monoclonales Julio A. Barrios Olivera

Conceptos -Constituyen un grupo de trastornos caracterizados por la proliferación clonal de células B en sus últimos estadios de la maduración (células plasmáticas y/o Linfoplasmocitos) que producen una inmunoglobulina homogénea de carácter monoclonal (componente M). -El carácter monoclonal lo define la expresión de un solo tipo de cadena ligera (Ҝ y λ ) y cuando la paraproteina es compleja un solo tipo de cadena pesada. Gammapatías monoclonales

6/18/2017Gammapatías monoclonales4 Incidencia relativa de las diferentes gammapatías monoclonales. PatologíaIncidencia relativa GMSI60-70% Mieloma Múltiple12-20% Amiloidosis2% Enfermedad Linfoproliferativa 5-10% Plasmocitoma Solitario 2% Macroglobulinem ia Waldenstrom 1-3% Otros4% -Muy frecuente: 1% en >50 años 5% en >80 años -Hallazgo casual en 2/3 de los casos (GMSI). -el 25% de las GMSI evolucionan a MM. Incidencia:

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Pico en sangre Pico en orina BMOAnemiaHipercalcem ia I renalAfectación ósea GMSI< 3 g/dl0 o < 50 mg/d < 10%NO SMM> 3 g/dl> 10%NO MM> 3 g/dl> 50> 10%SI MNS00> 10%SI PS00< 10%000SI PM00< 10%000SI MWCualquiera Patrón intertrabecul ar SI(>50%)NORara10% osteoporosis AMCualquiera (90%) Cualquiera (75%) < 10% (80%)+/-NOS. NefróticoNO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE LA GAMMAPATÍA MONOCLONAL DE SIGNIFICADO INCIERTO, LAS DISTINTAS VARIANTES DEL MIELOMA, LA AMILOIDOSIS Y LA MACROGLOBULINEMIA DE WALDESTRÖM GMSI: gammapatía monoclonal de significado incierto; SMM: Smoldering múltiple mieloma; MM: mieloma múltiple; MNS: mieloma no secretor; PS: plasmocitoma solitario; PM: plasmocitoma múltiple; MW: macroglobulinemia de Waldeström; AM: amiloidosis primaria; BMO: biopsia de médula ósea; I. renal: insuficiencia renal. Gammapatías monoclonales

- Electroforesis de proteínas séricas : Banda estrecha en la región de las Ig G. -Confirmación con inmunofijación con antisueros específicos. -Electroforesis de proteínas séricas: Ausencia de cadenas ligeras. -Si están aumentadas: IgG: linfoma de Hodgkin IgA: infiltración en i.delgado y problemas de malabsorción IgM: leucemia linfática crónica Gammapatía monoclonal de significado indeterminado -Análisis de sangre y orina. -Realizar electroforesis en gel de agarosa. -Aparecerá un pico alto y delgado en la región β o γ. -Inmunofijación o inmunoelectroforesis para identificar la Ig predominante. -Se debe repetir este procedimiento para ver la evolución del paciente. Permanecer estable Desaparecer de forma espontánea Progresar hasta una enfermedad maligna Mieloma múltiple Macroglobulinemia de Waldenström Enfermedad de las cadenas pesadas Amiloidosis primaria -Hay una aumento de Ig monoclonales y cadenas ligeras. -Se confirma el diagnóstico con la presencia de amiloide en tejidos. -Electroforesis de proteínas séricas: banda ancha en la región de las IgM. -Confirmación inmunofijación con antisueros específicos. DIAGNÓSTICO Gammapatías monoclonales

Gammapatía monoclonal de significado indeterminado Características Aparece una proteína monoclonal en suero del tipo Ig G < 3 g/dl o Ig A < 2 g/dl. Menos del 10% de plasmocitos en la médula ósea. Escasa cantidad de proteína M en orina (< 50 mg en 24 h). Ausencia de anemia, lesiones líticas, hipercalcemia o insuficiencia renal. Se presenta en individuos sin ninguna manifestación clínica y/o asociada a otras patologías. Su prevalencia aumenta con la edad (frecuente en personas > 90 años). Puede evolucionar a enfermedades malignas (mieloma múltiple, macroglobulinemia de Waldenström y síndromes linfoproliferativos) a los 10, 20, 25 años de seguimiento es del 12, 25 y 30% respectivamente. Factores asociados a progresión : cuantía del CM, tipo IgA, cociente de cadenas ligeras libres y >95% de células plasmáticas con fenotipo aberrante. Tratamiento No se requiere tratamiento específico, pero si un seguimiento crónico de la evolución del paciente puesto que las enfermedades malignas si necesitan un tratamiento determinado. Gammapatías monoclonales

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6/18/2017Gammapatías monoclonales10 Progresión de MGUS MGUS Bajo riesgo -IgG. -Componente monoclonal < 15g/L. -Normal distribución de las cadenas ligeras. (0,26-1,65). -Realizar EPS a los 6 meses -Posteriormente cada 2-3 años -No es necesario realizar rastreo óseo. -No es necesario MO. MGUS de riesgo intermedio y alto - Cualquier concentración cuando son IgM o IgA. - Pico de IgG >15 g/L. -Anormal distribución de las cadenas ligeras. -Realizar aspirado MO al inicio. -Realizar EPS y hemograma cada 6 meses y posteriormente anual.

6/18/2017Gammapatías monoclonales11 Mieloma múltiple Gammapatía monoclonal maligna que se produce con más frecuencia. Principalmente en pacientes de 50 – 60 años Afecciones del esqueleto en múltiples lugares (dolor + fractura). Producción disminuida de inmunoglobulinas. Infecciones. Hipercalcemia: favorece lesión renal 99% pacientes ↑ M (suero) o ↑ Bence-Jones (orina) Insuficiencia renal por toxicidad Bence-Jones Síndrome hiperviscosidad del suero en 7% pacientes

6/18/2017Gammapatías monoclonales12 Criterios diagnósticos: Diagnóstico de MM -Al menos un 10% de células plasmáticas en médula ósea. -Proteína M tanto en el suero como en la orina. -Disfunción de órganos relacionados con el MM (criterios CRAB): Hipercalcemia >11.5 mg/dl Insuficiencia renal (creatinina>2 mg/dl) Anemia (hemoglobina <10 g/dl ó 2 g/dl por debajo del límite inferior para la edad. Enfermedad ósea ( lesiones líticas, severa osteopenia y fracturas patológicas).

Evaluación Diagnóstica: -Diagnóstico: HC y EF. Pruebas de rutina: Hemograma, análisis bioquímico con calcio, creatinina. Electroforesis de proteína de suero y orina con immunofijación y cuantificación de la proteína monoclonal. Cuantificación de las cadenas ligeras (kappa y lambda) Estudio de médula ósea para biopsia, citología, citogenética y anormalidades cromosómicas. Rastreo óseo con radiología convencional, RMN si es negativo. -Pronostico: Albumina sérica, β2-microglobulina, Lactato Deshidrogenasa Gammapatías monoclonales

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Tratamiento: MM asintomático  Observación con analítica cada 3-4 meses.  El tratamiento precoz puede empeorar el pronóstico (nivel A)  El pronóstico es dependiente de la concentración de células plasmáticas en MO y la concentración de la proteína M Gammapatías monoclonales

6/18/2017Gammapatías monoclonales16 MM sintomático