Jairo García Rodríguez TRAUMA EN PEDIATRÍA

Trauma Primer lugar como causa de mortalidad y discapacidades en el mundoSon prevenibles en su mayoríaUn sistema organizado de atención en trauma pediátrico mejora el pronósticoEl manejo precoz y efectivo es vital para mejorar la supervivencia.Generalmente desencadena falla respiratoria y/o choqueLos principios generales de reanimación post-trauma varían poco Posible lesión cervical Hemorragia Trauma torácico Ciertas lesiones traumáticas afectan las prioridades de reanimación:

Accidentes mas comunes EdadAccidente 0-6 mesesAutomovilistico Quemaduras (liq hirvientes) 7-12 mesesCaidas Intoxicaciones Cuerpos extraños 1 añoQuemaduras (cocina, electricidad) Automovilisticos 2 añosCaidas Intoxicaciones 3 añosCaidas Automovilisticos 4 añosCaidas Intoxicaciones Quemaduras (estufas, fosforos) 5 añosCint seguridad, peaton, acuatica, bicicletas

CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LOS NIÑOS

El niño tiene poca menor tamaño y poca masa muscular que pueda absorber impactos… …no se pueden descartar lesiones de órganos internos en ausencia de signos externos de trauma 1

Las perdidas sanguíneas son mas significativas dado el menor volumen sanguíneo…. …. Perder ml de sangre puede representar una perdida de un 25% de la volemia y contribuir a choque hipovolémico 2 Peso (kg)8 + (2 x edad en años) Volumen Sanguíne o ( < 2 a) 100ml/kg ; (> 2 a) 80 ml/kg

El niño tiene mayor área de superficie corporal con respecto a su peso…Hay mayor perdida de calor al medio ambiente… …se debe proteger el niño de la hipovolemia durante la reanimación(fase de exposición) Evitar colocar líquidos a temp ambiente En la fase de exposición cubrir al niño una ve examinado 3

El niño tiene un occipucio prominente, lo cual pone la cabeza en flexión al estar supino…. …despejar vía aérea extendiendo el cuello del niño 4

Los niños tienen ≠ en vertebras cervicales y sus ligamentos, osificación incompleta de huesos… ….esto puede llevar a falsos diagnósticos de luxaciones y fracturas 5 La sincondrosis de la base de la apófisis odontoides se fusione entre los 3-7 años Esto explica la seudoluxación de 1-3mm con desplazamiento anterior que se observa en los niños menores de 8 años.

La via aerea tiene ≠ significativas, y se debe tener en cuanta al momento de garantizar su permeabilidad 6

7 Mejora ventilación Evita bronco aspiración

Considerar el desarrollo psicosocial para entender el mecanismo de la lesión en este grupo de edad 8

Los niños generalmente tienen dificultades para expresar dolor y localizar los sintomas.... …por lo tanto se debe tener paciencia, ganarse la confianza del niño 9

Resumen Consideraciones 1. Menor tamaño 2. Incremento del área de superficie corporal con respecto al peso 3. Tratamiento milimétrico del balance de liquido y electrolitos 4. Farmacodinamia de los medicamentos 5. Coexistencia de posibles anomalías congénitas 6. Anatomía de la vía aérea 7. Íleo paralitico postraumático 8. Mayor predisposición a la hipotermia 9. Falta de habilidad para expresar dolor

CATEGORIZACIÓN Y TRIAJE

Categorización

Índice de Trauma Pediátrico Sistema d categorización que se basa en el análisis de los patrones de las lesiones Predice gravedad de lesiones Se tiene en cuenta 6 componentes Componente+2+1 Peso>20 Kg10-20 Kg<10 Kg Vía ÁreaNormalAsistidaIntubación P. Sistólica> <50 NeurológicoAlertaObnubiladoComatoso HeridasNinguna Contusión, Abrasión, Laceración Mayor o Penetrante Trauma Esqueletico NingunoCerradoAbierto/Multiple traumatismos leves Utilice las directrices locales / protocolos 6 -8 potencialmente mortales Sugiere la necesidad de Centro de Trauma 0 -5 Peligro de vida / necesidad de centro d trauma <0 El transporte suele ser mortal

Triaje Atención inmediata Max 15 min Max 45 min

Prioridades del Tratamiento Inicial La lesión traumática es un proceso dinámico que necesita evaluaciones seriadas Debe involucrar los siguientes componentes: Evaluación de la condición del paciente e identificación de los problemas Intervención para corregir los problemas encontrado Reevaluar luego de cada intervención 1. Evaluación y tto inicial (reanimación) 2. Evaluación 2ria y estabilización 3. Triaje 4. Traslado del pte a centro especializado 5. Evaluación continuada 6. Tratamiento definitivo La evaluacion inicial tiene 6 etapas

Causas de muerte inmediata por trauma Hipoxia Hemorragia Lesión Neurológica Se evita la muerte y discapacidad, con una buena calidad de atención en los primeros minutos, aplicar correctamente el protocolo ABCDE, y descartar la existencia de lesiones potencialmente fatales.

Evaluación Primaria El mejor tratamiento para evitar la muerte y secuelas

Evaluación Primaria PasosTiempoObjetivo A+B+C0-5 minReanimación funcional D5-8 minEvaluación y protección neurológica E8-15 minCtrl de daño anatómico Evaluación secundaria15-60 minEvaluación de conductas realizadas y empezar tto definitivo

Objetivo: restaurar la oxigenación tan pronto como sea posible Se debe inmovilizar manualmente la columna cervical Evitar la tracción ya que puede empeorar cualquier lesión ya existente Colocar un rollo en la espada para evitar que se flexione la columna cervical En caso de necesitar intubación, practicar la de secuencia rápida

Evaluacion Permeabilidad de la via aerea Nivel de conciencia Lesion maxilofacial Estridor o cianosis Intervenciones Triple maniobra Inmovilización de la columna cervical O2 100% con mascara de no reinhalación Cánula orofaríngea si no hay reflejo nauseoso Intubación de secuencia rápida si escala de Glasgow <8 o hay alteración de reflejos de protección

Evaluación FR Movimiento de la pared torácica Entrada de aire Pulsooximetría Respiración paradójica Desviación de la traquea Ingurgitación yugular Segmentos inestables Heridas abiertas

Intervenciones Neumotórax a tensión Decomprensión con aguja en 2do EI con línea medio clavicular Hemotórax Toracostomía y Tubo a tórax

Intervenciones N. abierto Convertirlo a N. cerrado con aposito + toracostomía Contusión, torax inestable Intubación si hay dificultad respiratoria grave o PaO2 50

No solo basta detectar la FC o la PA Es esencial la monitorización continua para prevenir choque Los niños tienen poca volemia  corregir volemia rápidamente Los niños tienen escasa respuesta a los cambios de volemia Respuesta del niño a la hipovolemia puede variar: Aumento FC y resistencia vascular periférica Palidez, taquicardia, taqupneico, llenado capilar lento Pérdidas > 20% : alteración de la conciencia, oliguria Pérdidas > 25% producen hipotensión PA en p5 Neonatos60 mmHg < 1 año70 mmHg 1-10 años70 + (2x años d edad) mmHg > 10 años90 mmHg

Tener acceso a dos venas de gran calibre, por encima del diafragma. Si no se puede obtener acceso periférico ni central  Acceso interóseo Dar cristaloides a un bolo inicial de 20ml/kg en 10 min (3:1) Si no responde a 3er bolo  probable sangrado  GR 10-20ml/kg rápido Calentar los líquidos antes de administrar  previene hipotermia

20 ml/kg Reevalue 20 ml/kg y considere GR

Evaluación Llenado capilar, FC Nivel conciencia Pulsos perifericos y centrales Temperatura, Gasto urinario. Ingurgitación yugular, pulso pardj. Intervenciones Monitorizar: FC, SaO2, FR, Temp 2 accesos venosos Reanimación con cristaloides tibios: 20-30ml/kg Taponamiento: pericardiocenetesis

Se incluye el estado de conciencia y pupilas  documenta la evolución de la afección neurológica luego del trauma Formas de evaluar el nivel de conciencia: Escala AVPU pediátrica AA Alerta VV Responde la voz PP (Pain) responde al dolor UU (Unresponsive) Sin respuesta

Evaluación Nivel de conciencia AVPU Tamaño pupilar reactividad Movimientos de extremidades y tono Postura Reflejos Intervenciones Proveer suficionete oxigeno y perfusion cerebral Si hay TCE con GCS <8: normoventilacion con PaCO2 de 30-35mmHg y TAC cerebral; si esta normotenso se debe considerar manitol; consulta con neurocirujano Si hay trauma raquimedular; metilprednisolona 30mg/kg en bolo inicial y despues 5,4mg/kg/h x 23h

Importante para descubrir lesiones graves Cortar o quitar la ropa y evaluar todo el cuerpo Luego usar lámparas de calor, sabanas tibias o calentadores Medir la temp regularmente Evaluar: Quitar la ropa Examinar debajo del collar Examinar la espalda Intervenciones: Examen rectal Sonda vesical Sonda orogástrica Exámenes de laboratorio: prueba cruzada, imágenes

Guías Aplicables a todos los Niños Politraumatizados Evaluar estado de inmunización contra el tétano si hay heridas abiertas Control del dolor: debe iniciarse terapia analgésica cuanto antes Obtener radiografías necesarias, una vez el paciente esta estable, por lo menos 3: Columna cervical lateral Tórax PA Pelvis Sospechar de maltrato infantil (sobre todo en historias que no concuerdan)

Aspectos Psicológicos No solo basta detectar la FC o la PA Es escencial la monitorizacion continua para prevenir choque Los niños tienen poca volemia  corregir volemia rapidamente Los niños tienen escasa respuesta a los cambios de volemia

Estrategia de Prevención de Lesiones IMPORTANCIA PREVENCIÓN DE LESIONES: limitar secuelas y muerte infantil. Las lesiones al igual que las otras enf ocurren con patrones predecibles y pueden ser controlados y evitados Educación pública: prevención, debería ser parte de la rutina de cada visita al consultorio de urgencias