INCAE RESUMEN DE PÓLIZAS BUPA - GASTOS MÉDICOS CIGNA - INCAPACIDAD ASPECTOS MAS IMPORTANTES JUNIO 2015

CUADRO RESUMEN BENEFICIOS BUPA CARE Y GOLD PREMIER INCAE

CUADRO BENEFICIOS BUPA CARE Y GOLD PREMIER GoldPrivilegeAdvantageSecureEssential Máxima cobertura$1,5M$7M$3.5M$3M$2M Cobertura geográficaMundial Mundial dentro de red Red de proveedoresLibre elección Bupa Advantage Bupa SecureBupa Essential Opción fuera de la red de proveedores Sí No. Solo emergencias médicas para condiciones cubiertas Requiere preautorización o notificación SíNo. Se recomienda. Tarifas UCR aplican Sí. Si no se notifica aplica 30% co-pago Hospitalización100%100% (hasta máx. póliza) Habitación y alimentación100% dentro de red. $1.000/día fuera de red. 100% dentro de red. $1.000/días fuera de la red 100% dentro de red.

CUADRO BENEFICIOS BUPA CARE Y GOLD PREMIER GoldPrivilegeAdvantageSecureEssential Unidad de cuidados intensivos 100% dentro de red. $3.000/día fuera de red. 100% dentro de la red. $3.000/días fuera de la red 100% dentro de la red Embarazo, maternidad y parto (excepto planes Bupa Care 4, 5 y 6 ) $7.500 parto normal, complicado y cesárea electiva, cuidado pre y postnatal. $ cesárea prescrita, incluyendo cuidado pre y postnatal. Período de espera 10 meses. Beneficios sujetos a deducible. No aplica coaseguro. $ meses de espera. No aplica deducible $ meses de espera. No aplica deducible $ meses de espera. No aplica deducible $ meses de espera. No aplica deducible Cobertura provisional del recién nacido (no sujeto a deducible) No$ hasta 90 días después del parto $ hasta 90 días después del parto $ hasta 90 días después del parto Cuidado del recién nacido saludable Incluido en el beneficio de embarazo, maternidad y parto Complicaciones del embarazo, maternidad y parto (excepto planes Bupa Care 4, 5 y 6) Incluido en el beneficio de embarazo, maternidad y parto $1MIncluido en el beneficio de embarazo, maternidad y parto

CUADRO BENEFICIOS BUPA CARE Y GOLD PREMIER GoldPrivilegeAdvantageSecureEssential Cobertura adicional para complicaciones perinatales y del embarazo (anexo) No$ (por anexo). Solo planes 4, 5 y meses de espera después de fecha de vigencia del anexo $ (por anexo). Todos los planes. 10 meses de espera después de fecha de vigencia del anexo Condiciones congénitas y/o hereditarias Sí<18 años: $1M vitalicio. ≥18 años 100% <18 años: $300,000 vitalicio. ≥18 años 100% <18 años: $150,000 vitalicio. ≥18 años 100% <18 años: $100,000 vitalicio. ≥18 años 100% Procedimientos de trasplante$ vitalicio$1,500,000 por diagnóstico vitalicio. $50,000 máx. para preparación del donante. $1,000,000 por diagnóstico vitalicio. $40,000 máx. para preparación del donante. No

CUADRO BENEFICIOS BUPA CARE Y GOLD PREMIER GoldPrivilegeAdvantageSecureEssential Cobertura adicional para procedimiento de trasplante (Anexo) No $ (por asegurado, por diagnóstico, vitalicio). 6 meses de espera después de fecha de vigencia del anexo. Acompañante menor de edad hospitalizado $300/día $300/días$100/días (máx. $1.000 por hospitalización) No Ambulancia aérea100%$125,000/año (debe ser preaprobada y coordinada por USA Medical Services) $100,000/año (debe ser preaprobada y coordinada por USA Medical Services) $50,000/año (debe ser preaprobada y coordinada por USA Medical Services) $25.000/año (debe ser preaprobada y coordinada por USA Medical Services)

CUADRO BENEFICIOS BUPA CARE Y GOLD PREMIER GoldPrivilegeAdvantageSecureEssential Repatriación de restos mortales100% preaprobado100% (debe ser preaprobada por USA Medical Services) $ (debe ser preaprobada por USA Medical Services) $5.000 (debe ser preaprobada por USA Medical Services) Medicamentos recetados$1.000 Medicamentos prescritos después de una hospitalización o cirugía ambulatoria cubierta, máx./persona/año póliza. $400 Medicamentos prescritos después de un tratamiento ambulatorio, máx./persona/año póliza 100% mientras esté internado. 100% por tratamiento ambulatorio 100% mientras esté internado. $6.000 por tratamiento ambulatorio 100% mientras esté internado. 100% después de hospitalización o cirugía ambulatoria (máx. 6 meses). $3.000 por tratamiento ambulatorio o sin hospitalización (20% coaseguro) 100% mientras esté internado. $ después de hospitalización o cirugía ambulatoria (máx. 6 meses). $1.500 por tratamiento ambulatorio o sin hospitalización (20% coaseguro)

CUADRO BENEFICIOS BUPA CARE Y GOLD PREMIER GoldPrivilegeAdvantageSecureEssential Visitas médicas y especialistas 100% en Latinoamérica excepto México 80% resto del mundo 100% Procedimientos de diagnóstico 100% en Latinoamérica excepto México 80% resto del mundo 100% Atención en el hogar$250 debe ser preaprobado 100% (debe pre autorizarse) 100% hasta el límite de la póliza (debe ser preaprobada) $300/días, máx. 90 días/año póliza (debe ser preaprobada) $200/día, máx. 60 días/año póliza (debe ser preaprobada) Terapeuta complementario100% en Latinoamérica excepto México 80% resto del mundo 100% (máx. 20 visitas/sesiones) No

CUADRO BENEFICIOS BUPA CARE Y GOLD PREMIER GoldPrivilegeAdvantageSecureEssential Fisioterapia y servicios de rehabilitación $525/máx. 30 días por incidente, durante hospitalización. Ambulatorio 100% en Latinoamérica excepto México 80% resto del mundo 100% (debe ser preaprobado) 100% hasta el límite de la póliza (debe ser preaprobado) 100% máx. 60 sesiones /año póliza (debe ser preaprobado) 100% máx. 40 sesiones/año póliza (debe ser preaprobado) Residencia y cuidados paliativos $ preaprobado 100% Cobertura de actividades peligrosas Profesionales cubiertos 100%. Cubre profesionales 100% hasta el límite de la póliza. Cubre profesionales 100% hasta el límite de la póliza. No profesional o competencia 100% hasta el límite de la póliza. No profesional o competencia. Visitas con especialista en dietética Consultas prescritas 4/año póliza No

CUADRO BENEFICIOS BUPA CARE Y GOLD PREMIER GoldPrivilegeAdvantageSecureEssential Reconocimiento médicos de rutina $300 sujeto a deducible Sí. (todo incluido). $300/persona/a ño póliza. No sujeto a deducible Sí. (todo incluido). $150/persona/a ño póliza. No sujeto a deducible No VIH/SIDANo. Solo bajo excepciones indicadas en la póliza y según profesiones definidas. Solo secundario a accidente de trabajo o transfusión de sangre No

Para su ingreso a la red de proveedores de Bupa Ingrese a Planes de Salud Elija el país Selecciones su plan de seguro Abajo encontrará el detalle de la red del país elegido y del plan al que se aplica

Garantía de Pago o Preautorización Cuando se trata de una cirugía o tratamiento, recuerde solicitar la garantía de pago a Bupa. Puede notificar a su agente de seguros o al proveedor en la oficina de seguros internacionales. Debe presentar la siguiente información. Un informe médico en donde declare lo siguiente: Diagnóstico Fecha de ocurrencia Fecha en que se presentaron los primeros síntomas Tratamientos previos recibidos para la condición en cuestión Evolución Complicaciones Procedimiento quirúrgico recomendado Resultados de pruebas de laboratorio, radiografías y todas las pruebas médicas realizadas Costos de los honorarios médicos detallados, por ejemplo: cirujano, asistente y anestesista. Lugar de la cirugía Días de hospitalización Preferiblemente la garantía de pago se debe solicitar con al menos 15 días antes de la cirugía , ombb Nota: Este documento es un resumen de lo que puede encontrar en la póliza y documentos anexos a ella. Solo debe tomarlo como una referencia

Para agilizar el proceso de su reclamación, por favor asegúrese de completar los siguientes pasos del FORMULARIO DE REEMBOLSO: 1.Su proveedor debe completar las secciones que corresponden, así como el asegurado. 2.Pida a su proveedor médico que firme y selle el Formulario de Solicitud de Reembolso. 3.Complete todas las secciones del Formulario de Solicitud de Reembolso usando LETRAS MAYÚSCULAS. 4.Recuerde firmar el Formulario de Solicitud de Reembolso. 5.Complete un Formulario de Solicitud de Reembolso por cada paciente e incidente. 6.Incluya todas las facturas originales con el comprobante de pago correspondiente y las referencias de exámenes o recetas médicas. 7.Asegúrese de que tengamos una copia de los antecedentes de su enfermedad o condición actual. 8.Si tiene otra póliza de seguro médico, la solicitud de reembolso debe ser procesada primero por la otra compañía aseguradora y después presentada a Bupa junto con una explicación de cómo fue procesado el reembolso. 9.Tiempo efectivo para presentar reclamos médicos: en el plan Gold y Bupa Care 180 días.

Para agilizar el proceso de su reclamación, por favor asegúrese de adjuntar los siguientes documentos al FORMULARIO DE REEMBOLSO: 1.Los costos de laboratorio deben incluir una lista de las pruebas realizadas y el costo de cada una. 2.Los gastos farmacéuticos deben incluir una lista de todos los medicamentos adquiridos y una copia de la receta. 3.Para asegurados dependientes entre 19 y 24 años de edad, envíe una copia del Certificado para Estudiante dependiente y una declaración por escrito firmada por el asegurado principal dando fe de que el estado civil del asegurado dependiente es soltero. 4.En caso de trauma nasal, incluya radiografías, informe de radiología e informe de la sala de emergencia. 5.Al presentar la primera reclamación para un recién nacido, incluya copia del certificado de nacimiento. 6.En caso de un accidente automovilístico, incluya el informe de la policía. Si no puede obtener un informe de la policía, incluya una carta del médico tratante con una descripción completa del accidente. También incluya una explicación de beneficios de la compañía de seguros de auto. Si los costos médicos no están cubiertos bajo la póliza de autos, incluya una carta de la compañía de seguros de auto con una explicación al respecto. Si no tiene seguro de auto, deberá enviar una carta explicativa.

INCLUSIONES DE ASEGURADOS Y DEPENDIENTES 1.Debe completar el formulario de inscripción. 2.El formulario será evaluado por la Aseguradora. 3.La Aseguradora puede solicitar información médica adicional si existe algún padecimiento actual notificado en el formulario. Los gastos de exámenes solicitados corren por cuenta del propuesto asegurado. 4.La aprobación puede ser efectuada en 30 días o más. 5.Al ser aprobada la Aseguradora enviará el o los carnés correspondientes donde se indican datos como: nombre completo del asegurado, número de póliza, fecha efectiva, números de teléfono para emergencias. 6.También adjuntarán carnés adicionales para ser utilizados con la red en USA. 7.Para la inclusión de dependientes, también se debe completar el formulario de solicitud. Si se trata del nacimiento de un nuevo miembro de la familia que nació dentro de la póliza, se debe presentar únicamente copia del certificado de nacimiento si su inclusión se hace durante los primeros 90 días de su nacimiento. 8.Los hijos mayores de 18 años deben optar por una póliza individual si no son estudiantes a tiempo completo, de lo contrario pueden estar en la póliza hasta el cumplimiento de los 24 años de edad, la cual será tramitada con continuidad de cobertura. No contará con el descuento del grupo Incae. 9.Período de espera: 4 semanas para Gold. 60 días para Bupa Care.

RESUMEN DE PÓLIZA CIGNA INCAE

Compañía Aseguradora: CIGNA Número de póliza: 00880A Beneficio de incapacidad La compañía de seguros pagará los beneficios por incapacidad si un empleado se incapacita mientras esté cubierto por la póliza. El empleado debe cumplir el período de eliminación. Debe estar bajo el cuidado apropiado de un médico y conocer todos los demás términos y condiciones de la póliza. Él o ella deben proporcionar a la Compañía de Seguros, prueba satisfactoria de discapacidad antes de que los beneficios sean pagados. Debe cumplir como requisito mínimo, como empleo activo de 30 horas regulares a la semana. RESUMEN DEL PLAN

Período de eliminación:90 días Beneficio Máximo:$3.000 mensual Beneficio mínimo:$50 mensual Cálculo del beneficio:66.67% de los ingresos mensuales Ej.: $4,000 x 66.67%= $2, MAXIMO PERIODO DE BENEFICIO: La cobertura se extiende hasta el cumplimiento de los 65 años por accidentes o enfermedades. El plazo máximo del beneficio a pagar será con base en la siguiente tabla: Edad cuando empieza la incapacidadPeríodo de beneficio máximo 62 años o menorAl cumplimiento de 65 años del empleado o al pago mensual N°42 de los beneficios, si es posterior 63 años36 meses 64 años30 meses 65 años24 meses 66 años21 meses 67 años18 meses 68 años15 meses 69 años o mayor12 meses RESUMEN DEL PLAN

Cuándo se debe notificar una reclamación? Dentro de los 30 días siguientes a la fecha en que comience la incapacidad. Cigna recibe la notificación y enviará los formularios que deberán ser completados por el asegurado, el médico y el empleador. Cuándo se tiene que presentar prueba de la reclamación? Se debe presentar prueba de reclamación a más tardar 90 días después de que termine el período de eliminación. Debe indicar: La fecha en que comenzó la incapacidad El motivo de la incapacidad y El grado de incapacidad Se debe enviar adjunto a los formularios de reclamación: Formularios solicitados por Cigna Epicrisis Copia de resultados de exámenes relacionados a la incapacidad Carta del empleador con información del empleado tal como: última fecha laborada, último salario pagado, descripción del puesto que ocupa y funciones. A quién se paga el beneficio El beneficio se paga al asegurado Cómo se paga el beneficio El beneficio se paga de forma mensual INFORMACION GENERAL

No se cubrirán incapacidades originadas por lo siguiente: Suicidio o atentado de suicidio Guerra declarada o no o cualquier acto de guerra Lesiones auto-infringidas o causadas a sí mismo Terrorismo, participación activa en motines o huelgas Intento de cometer actos ilegales o delitos Parto normal Cirugías cosméticas Estar bajo la influencia de sustancias controladas Condiciones pre-existentes: Incapacidades causadas o derivadas de una condición pre-existente (enfermedad o lesión diagnosticada con tratamiento recibido 3 meses anteriores a la fecha de vigencia). Incapacidades originadas durante los primeros 12 meses de cobertura salvo que no se hubiese recibido tratamiento PRINCIPALES EXCLUSIONES Esta presentación no sustituye a la póliza. La información presentada en este resumen se debe tomar sólo como ilustración, para los términos y condiciones contractuales se debe referir a la póliza. En caso de haber una discrepancia entre este documento y la póliza, lo que tiene validez es únicamente la póliza y sus enmiendas.

Luis Alberto Guillén F.Olga Bogantes B. Teléfono: Teléfono , ext.: 105 BUPA Administración Old Cutler Road, Suite 400 Palmetto Bay, Florida Tel.: +1 (305) Fax: +1 (205) Emergencias Tel.: +1 (305) Llamada gratuita desde USA: +1 (800) GeoBlue US Service Center Palmeto Bay Village Center Old Cutler Road, Suite 400 Palmeto Bay, Fl US Servicio al cliente +1 (786) US Servicio al cliente gratis +1 (844) Precertificación +1 (844) Evacuación y repatriación +1 (786) CONTACTOS