“Enfrentando las amenazas de las enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes” Proyecto Vigía: Decisiones informadas, mejor control 1998 –2008

Vigilancia de la resistencia bacteriana Dr. Víctor Suárez Moreno Medico infectólogo Instituto Nacional de Salud

Resistencia antibiótica Refleja la capacidad de las bacterias para evitar la acción inhibitoria o letal de los antibióticos Presión selectiva debido Al uso de antibióticos Eliminación de la población bacteriana sensible y emergencia de la que era intrínsecamente resistente Crecimiento de cepas previamente sensibles que adquieren resistencia

Fleming, 1945: “La más grande posibilidad de falla en la automedicación es el uso de dosis demasiado pequeñas que en vez de depurar la infección, permite a los microbios ser educados para resistir a la penicilina y un huésped de organismos firmes ante la penicilina puede liberarlos, pudiendo ser pasados a otros individuos y de ellos a otros hasta que ellos alcancen a alguien que desarrolle una septicemia o una neumonía de la cual la penicilina no lo pueda salvar”

Resistencia antibiótica en los hospitales Resistencia antibiótica en la comunidad Infecciones adquiridas en la comunidad son la principal causa de muerte en los países en desarrollo. Patógenos entéricos Patógenos respiratorios Gonococo Otras infecciones

Resistencia antimicrobiana Consumo anual de antimicrobianos a nivel mundial: 100 a 200 x 10 6 kg. Consumo de antimicrobianos: – Reino Unido: 95% en la comunidad – USA: 75% en la comunidad ¾ de este consumo es en infecciones respiratorias agudas 80% de estas prescripciones son bronquitis, faringitis, laringitis, amigdalitis

Consecuencias Fallas en la respuesta al tratamiento: enfermedad prolongada y mayor riesgo de muerte Periodos más largos de infectividad Rotación a drogas de segunda o tercera línea: más caras y más tóxicas

Impacto económico Perspectiva del hospital: morbilidad y mortalidad Perspectiva del paciente: efecto a largo plazo en su salud, perdida de trabajo y tiempo de la familia asociado con la estancia hospitalaria y recuperación prolongada Perspectiva social: costos del cuidado de la salud asociados con tratamiento de infecciones resistentes en USA han sido estimados en USD 4 a 7 billones anualmente (0.5 a 0.9% de los costos totales en atención de la salud en USA) Clinical Infectious Diseases 2003:36

Asamblea Mundial de la Salud Año 2005, con 192 Estados Miembros de la OMS En la resolución se exhorta a los Estados Miembros a que elaboren una estrategia integrada, global y coherente para contener la resistencia, fomentar el uso apropiado de los antimicrobianos y vigilar su uso y los niveles de resistencia

Objetivos de la vigilancia Determinar el nivel de resistencia en una región geográfica en particular para guiar terapia empírica Monitorear cambios en el nivel de resistencia Poner esta información a disposición de los que toman decisiones terapéuticas para maximizar prescripción apropiada Journal of antimicrobial chemoterapy (2002) 50, S1, 1-7

Uso de la información Definir y actualizar guías clínicas para tratamiento empírico o sindrómico Reevaluar el petitorio nacional Asegurar que los suministros de medicamentos sean apropiados para las necesidades Identificar necesidades para implementación de medidas de control de infecciones Monitorear el impacto de intervenciones para mejorar el uso de antimicrobianos y controlar la diseminación de la infección WHO/CDS/CSR/DRS/ DRAFT

Vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos Se obtienen muestras por diversos motivos: muestra de orina cuando hay lumbalgia No se obtienen muestras regularmente: infecciones respiratorias altas Se obtienen muestras de infecciones que no respondieron al tratamiento inicial Identificación microbiológica insuficiente Criterios para la definición de resistencia No todos los laboratorios reportan Reportes y registros incompletos Int J Infect Dis 2002; 6: 51-57

Vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos Procedimientos de aseguramiento de la calidad respaldan las pruebas realizadas y la validez de la vigilancia – Uso rutinario de cepas estándar como controles – Validación de resultados – Repetición ciega de las pruebas de rutina – Comparación de los halos de inhibición o MIC contra plantillas de referencia – Evaluación externa de la calidad Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2002) 50, 775–777

Vigilancia de la resistencia a los Antimicrobianos en el Perú Proporcionar información oportuna y de calidad referente a la resistencia bacteriana a los antimicrobianos para la toma de decisiones

Vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos Mejoramiento de la calidad de la evaluación microbiológica de la resistencia antimicrobiana Recolección y análisis de la información sobre la resistencia a los antimicrobianos

Mejoramiento de la calidad de la evaluación microbiológica de la resistencia antimicrobiana

Problemas detectados en los laboratorios de Microbiología Equipamiento deficiente de los laboratorios o equipos de hasta 40 años de antigüedad. Falta de mantenimiento y calibración de equipos Algunas deficiencias en calidad de insumos. Carencia de algunos productos de laboratorio e insumos. Rotación del personal capacitado. Falta de notificación inmediata al INS en caso de brotes de IIH. Evaluación INS – Proyecto Vigía

Equipamiento de Laboratorios de Microbiología de Lima y Callao Encuesta realizada Enero – Abril 2006 Evaluación INS – Proyecto Vigía HOSPITALES REFRI MICROS COPIO PHMETR O HORNO ESTERILIZ ADOR AUTOCLAV MAT. LIMPIO AUTOCLAV MAT. SUCIO INCUBA 35°C INCUBA 37°C INCUBA 42°C IES NIÑO SERGIO BERNALES MARIA AUXILIADORA DE MAYO CAYETANO HEREDIA SAN BARTOLOME HIPOLITO UNANUE EMERGENCIAS PEDIATRICAS INEN DANIEL A CARRION * Punto critico: Carencia o antigüedad de equipos básicos

Mejoramiento de la calidad de la evaluación microbiológica de la resistencia antimicrobiana Normatización de los procedimientos microbiológicos Curso de capacitación en el diagnóstico microbiológico y evaluación de la resistencia antimicrobiana en las Direcciones de Salud Curso de capacitación en la evaluación de la sensibilidad antimicrobiana en Hospitales Supervisiones a los Laboratorios de los Hospitales Evaluación externa del desempeño a los laboratorios de microbiología Suministro de insumos críticos a través del Proyecto Vigía

Programa de Evaluación Externa del Desempeño de los Laboratorios de Microbiología

Nº de laboratorios participantes Laboratorios que respondieronLaboratorios que no respondieron Programa de evaluación externa del desempeño Perú

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% % de concordancia GENERO Concordancia en la identificación deShigella Perú % 82% 100% 92% 89% 67% 73% 88% 68% I II Años GENERO Y ESPECIE Concordancia en la identificación de S. pneumoniae. Perú % 96% 72% 92% 82% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Años % de concordancia GENERO GENERO Y ESPECIE Concordancia en la identificacion de Pseudomonas aeruginosa. Perú % 96% 100% 92% 82% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Años % de concordancia GENERO GENERO Y ESPECIE

Laboratorios de Referencia Regional, Hospitales MINSA y EsSalud

Recolección y análisis de la información sobre la resistencia a los antimicrobianos

Protocolo para la vigilancia elaborado y validado Red de laboratorios organizada Consenso de antibióticos a vigilar definido Uso del WHONET para el registro y análisis de la información Presentación de la información

Componentes de la Vigilancia Componente IRA (infección respiratoria aguda) y meningitis Componente EDA (enfermedad diarreica aguda) Componente IIH (infección intrahospitalaria) Componente ITU de origen comunitario

INS LABORATORIO DE REFERENCIA REGIONAL LABORATORIO LABORATORIO DE REFERENCIA REGIONAL LABORATORIO Aislamiento e identificación Toma de muestra Identificación control de calidad Aislamiento e identificación Red de Laboratorios

% resistencia Resistencia a los antimicrobianos deEscherichia coli según procedencia. Perú Trimetoprima/ Sulfametoxazol CiprofloxacinaAmoxicilina/ Ác. clavulánico CefuroximaCeftriaxona Antibioticos comunidad UCI Grafico Nº12: Resistencia a los antimicrobianos de Klebsiella pneumoniae según hospitales AmicacinaCefotaximaCiprofloxacina %R H. Dos de MayoH. Hipolito Unanue Inst. Materno PerinatalH. Sergio Bernales

Resistencia a los antimicrobianos dePseudomonas aeruginosa según tipo de servicio. Perú CiprofloxacinaCeftazidimaAmicacinaImipenemMeropenem Antibioticos % resistencia no UCI UCI

Los laboratorios de microbiología de los hospitales deben contar con un sistema de calidad que asegure la confiabilidad de los resultados de sus análisis. Existe información sobre la resistencia antibiótica en nuestro país. Es necesario motivar el uso de la información por los prescriptores y los decisores. Conclusiones