TCC Chagas: MINSAL El Salvador – MINSAL Guatemala OPS El Salvador – OPS Guatemala Con base a resolución 5 de la 13ª. Reunión de la Comisión Intergubernamental de la IPCA (2011), se desarrolló un proyecto de cooperación técnica entre OPS entre El Salvador y Guatemala, El objetivo que los Ministerios de Salud de ambos países, implementen estrategias definidas por este proyecto en áreas de la zona comprendida entre Jutiapa (Guatemala) y Santa Ana y Ahuachapán (El Salvador) Interrumpir la activa transmisión de Trypanosoma cruzi evidenciada por la ocurrencia de casos agudos, principalmente en El Salvador

Objetivos TCC Chagas OBJETIVO GENERAL Caracterizar la dinámica y los factores de riesgo de la transmisión vectorial de T. cruzi agente etiológico de la enfermedad de Chagas, en los departamentos de Santa Ana y Ahuachapán de la República de El Salvador y el departamento de Jutiapa de la República de Guatemala. RESULTADOS ESPERADOS R1. Área geográfica con casos agudos de la enfermedad de Chagas delimitada en los dos países R2. Estrategias definidas para la desactivación del foco R3. Estrategias definidas de diagnóstico parasitológico, tratamiento etiológico eficaz y oportuno con seguimiento de los casos

Capacitación a laboratorios de los departamentos de Santa Ana y Ahuachapán, y bancos de Sangre en POE Concentrado de Struot. Abril 2013

VÍAS DE TRANSMISIÓN DE CASOS AGUDOS DE ENFERMEDAD DE CHAGAS EN SANTA ANA Y AHUACHAPÁN 2011, 2012 y 2013 ( Resultados Preliminares ) 10 Julio 2013

Equipo Coordinador de actividades Ministerio de Salud Ing. Eduardo Romero, Unidad de Vectores, MINSAL Dra. Mirna Gavidia de Linares, Unidad de Vectores, MINSAL Dr. Rodolfo Peñate, Director Región de Salud Occidente Dra. Nelly Alvarado, Epidemióloga Región Salud Occidente Licda. Ena de Ochoa, Laboratorio Región Salud Occidente Dra. Dora Vega, Coordinadora SIBASI Ahuachapán Dr. Francisco Arévalo, Coordinadora SIBASI Santa Ana Personal de Vectores: o O mar Martínez, Región de Salud Occidental, o Marciano Erazo, Vectores SIBASI Santa Ana o Marvin Grijalva, Vectores SIBASI Ahuachapán. Licda. Marta Alicia Hernández, Laboratorio Nacional de Referencia Lic. David Argumedo Alemán, UCSF Acajutla Organización Panamericana de la Salud/ Organización Mundial de la Salud Dr. Miguel Aragón, Asesor en Vigilancia de la Salud, Prevención, Control de Enfermedades Dr. Victor Mejía, Consultor Local Epidemiologia

Objetivos de la investigación OBJETIVO GENERAL Elaborar un perfil clínico epidemiológico y de las principales vías de transmisión de los casos agudos de Chagas, diagnosticados y confirmados en los departamentos de Ahuachapán y Santa Ana en 2011, 2012 y 2013.

Objetivos de la investigación (2) OBJETIVOS ESPECÍFICOS Describir el perfil clínico epidemiológico de los pacientes diagnosticados como caso agudo de enfermedad de Chagas Describir la principal vía de transmisión de los casos agudos de Enfermedad de Chagas Describir el contexto peridomiciliar donde habitan las personas diagnosticadas con Enfermedad de Chagas y los factores de riesgo presentes.

Diseño Metodológico Tipo de estudio: descriptivo transversal Universo: 212 casos sospechosos de enfermedad de Chagas Aguda, (98 y 94 casos notificados en 2011 y 2012, para todo el país). De éstos fueron confirmados 33 casos (13 y 16 casos para 2011 y 2012) Muestra: 25 casos25 casos Criterios de inclusión: o Paciente diagnosticado con enfermedad de Chagas Agudo, confirmado por Laboratorio Nacional de Referencia en 2011, 2012, y 2013 que ha sido notificado al VIGEPES. o Que resida en los municipios de los departamentos de Santa Ana o Ahuachapán al menos un año previo a su diagnóstico. Revisión de información epidemiológica disponible: Se realizó una revisión de la información epidemiológica disponible en el VIGEPES como información manual en ambos SIBASIs

Diseño metodológico (3) Chequeo entomológico a la vivienda: fue realizada por personal de vectores de Ahuachapán y Santa Ana, una semana previa a la visita de la vivienda. Entrevista al paciente con enfermedad de Chagas: se diseño un instrumento, con 5 secciones: I.Datos generales II.Historia familiar III.Evidencia clínicas para el diagnostico de enfermedad de Chagas IV.Evidencias epidemiológicas para el diagnostico de enfermedad de Chagas V.Conocimiento del paciente sobre la enfermedad de Chagas Toma de muestras sanguíneas: se realizó serología para Chagas (ELISA), tanto para los casos en estudio, como para las personas convivientes del caso. El procesamiento de las muestras sanguíneas se llevo a cabo en banco de sangre de HNSJD Santa Ana; la confirmación de los casos reactivos fue a través de LNR/Dr. Max Bloch

Diseño metodológico (4) Aspectos éticos: se solicito a los responsables de los menores de 18 años, la firma de consentimiento informado para la toma de muestras sanguíneas. Según la norma de vectores las encuestas seroepidemiológica están dentro de las actividades que la Norma de Vectores, MINSAL Trabajo de campo: la recolección de la información y trabajo de campo se llevo a cabo en 3 semanas Procesamiento y análisis de la información: se diseño una base de datos en Epi Info 7 ®. La información fue analizada utilizando IBM SPSS Statisctic 21 ® Plan de análisis: se realizo una análisis descriptivo, de frecuencias, porcentajes; se realizo un cruce de variables seleccionadas

Resultados preliminares

Resultados Datos generales Se visito 25 viviendas, de las cuales 24 son casos de Chagas agudo, uno de ellos se descarto como caso de Chagas 9 (37.5%) casos con Chagas agudo masculinos, y 15 (62.5%) femeninos. Razón H:M 1:1.7 En todos los casos, el principal lugar de consulta fue el establecimiento de salud más cercano, en promedio 2 visitas, antes de ser diagnosticado con sospecha de Chagas; tratamiento previo con colirios y ungüentos oftalmológicos, analgésicos, y antibióticos (amoxicilina) El 100% de los entrevistados desconoce el tipo de examen con el que le hicieron el diagnóstico de enfermedad de Chagas agudo

Resultados (2) Evidencia clínica para el diagnóstico de la enfermedad de Chagas aguda El 100% de los casos menciono por la descripción presentada un posible signo de Romaña, fiebre, malestar, dolor y consultaron al centro de salud mas cercano Uno de los casos, busco asistencia médica, en dos UCSF y en el hospital, en 2012, aun no ha recibido tratamiento (LNR: ELISA reactivo Chagas) 17%(4) de los pacientes, no continuaron su seguimiento post tratamiento en el HSJD Santa Ana

Signos y síntomas al inicio de la enfermedadFrecuencia Edema facial1 Edema facial con fiebre, consulto en U/S de Ahuachapán donde dejan examen de sangre en 8 días. Dieron diagnóstico positivo a Chagas y dieron tratamiento. 1 Edema facial mas inflamacion palpebral derecha que duro 2 meses aproximadamente. Por medio de familiar consulta con pediatra en HN de Ahuachapán. 1 Edema Palpebral en Abril 2011, consulto en U/S El Porvenir, donde dan Amoxilina. Al no mejorar acude a Hospital de Chalchuapa, donde dejan exámenes y diagnóstican Chagas y da tto. 1 Edema palpebral izquierdo acompañado de fiebre y malestar generalizado, remisión de edema en dos meses aproximadamente.1 El 11/05/2013 presento edema palpebral izquierdo, consulta FOSALUD. Por falta de mejoría consulta U/S Coatepeque, Pediatra examina y deja examenes y diagnóstica Chagas. 1 EN 2011 presenta edema palpebral, consulta en clinica asistencial Bolaños donde refieren a Hospital de Santa Ana, donde diagnóstican y tratan.1 En agosto 2011 presento edema palpebral acompañado de fiebre y malestar generalizado, autoreceta colirio inespecificado. A la semana de no mejorar, consulta a Unidad de Salud, donde refieren a HSJD donde diagnóstica y dan tratamiento. 1 En enero 2013 sufre picada en lado izquierdo de la cara acompañado de fiebre, consulta U/S de Coatepeque donde realizan examenes y diagnóstican Chagas. 1 En marzo 2012 presento edema facial izquierdo y fiebre. Consulto U/S San Miguelito la cual lo refiere a HSJD donde hacen examenes y diagnóstican Chagas. 1 En primera semana de Mayo presento picada en brazo izquierdo, posterior a lo cual estuvo irritado y con fiebre.1 Fiebre y edema palpebral en ojo izquierdo, consulto U/S donde primer exámen resulto negativo. Se realizo nuevamente examen a los 8 días y este fue positivo. Hospital dio tratamiento. 1 Hace dos años presento edema palpebral, por lo cual acudio a Hospital de Chalchuapa donde diagnóstican y dan tratamiento.1 Padecio fiebre y dolor ocular, además de prurito periorbitario. Consulto Unidad de Salud Tomas Pineda donde recetan colirio, al no mejorar lo refieren a Hospital donde ingresan y diagnóstican con Chagas. 1 Presencia de edema palpebral derecho, fue a U/S El Palmar donde toman examen de sangre y refieren a HSJD, Santa Ana. Lo ingresan y tratan con antibióticos y nifurtimox. 1 Presente edema palpebral por más de un mes, consulto en U/S de Atiquizaya donde le dejan examenes de sangre y posteriormente diagnóstican caso. Promotor de Salud fue el responsable de la entrega de la entrega de medicamento. 1 Presento alteración a nivel ocular, acompañada de fiebre, se le coloco pomada inespecifica, al no mejorar consulta en HN Chalchuapa donde toman examen con resultado positivo a Chagas, dejan en control. 1 Presento dolor ocular y edema palpebral, acompañado de fiebre. Consulto a oftamólogo el cuál refirio a HNSID donde ingresan y diagnóstican Chagas.1 Presento edema bipalpebral, no otra sintomalogía. Acudio a ECO, al notar falta de mejoría acudio a U/S de Ahuachapan donde hicieron pruebas; diagnósticaron Chagas y dieron tratamiento. 1 Presento edema facial en junio de 2011, acudio a clinica donde recetan pomadas y analgésicos. Despues de 3 visita refieren a HNSID donde lo diagnóstican con Chagas. 1 Presento edema palpebral derecho y fiebre, consulta en U/S San Rafael y dejan concentrado de Strout. Diagnóstican Chagas y es tratado en HSID Santa Ana. 1 Presento edema palpebral más fiebre, es referido a Hospital de la Unidad de Salud.1 Presento edema palpebral, consulto en U/S donde hicieron examen de sangre el cual fue positivo a Chagas.1 Refiere haber presentado una picadura y urticaria en Marzo de 2013, posteriormente edema palpebral izquierdo. Visito Hospital Nacional de Ahuchapan donde recetan colirio. No presenta mejoria y consulta médico particular y luego visito U/S de salud. 1 Se encontro una chinche en el mosquitero de la paciente, amanecio con edema palpebral. A los tres días la llevo a consulta con médico particular, deja examenes y da diagnóstico de Chagas y refiere a U/S por tratamiento. 1 Total25

Paciente con signo de Romaña, caso de Chagas Agudo. Santa Ana, 2012 (Foto tomada por la familia, con autorización para su uso)

Paciente diagnosticada con enfermedad de Chagas Aguda en Mayo 2013 (en tratamiento)

Distribución de casos. Estudio Vías de Transmisión de Casos Agudos Enfermedad Chagas, Santa Ana y Ahuachapán 2011, 2012 y 2013 (n=25)

Principal vía de transmisión de Casos Agudos Enfermedad Chagas, Santa Ana y Ahuachapán 2011, 2012 y 2013 (n=24)

Grupos de edades según sexo, en los casos Agudos Enfermedad Chagas, Santa Ana y Ahuachapán 2011, 2012 y 2013 (n=24)

Acompañamiento de personal del LNR/MINSAL en la toma de muestras sanguínea a los casos y a los convivientes del caso

Colaboración de la familia, en la toma de muestras sanguíneas

Resultado ELISA para Chagas, casos Agudos Enfermedad Chagas, Santa Ana y Ahuachapán 2011, 2012 y 2013, Banco de Sangre HSJD Santa Ana. (n=24)

Resultados de ELISA para Chagas por HSJD Santa Ana versus resultados confirmatorios por Laboratorio Nacional de Referencia Dr. Max Bloch (n=24) Resultado ELISA para Chagas. HSJD Santa Ana Confirmación de resultados. Sección de Banco de Sangre del Laboratorio Nacional de Referencia Dr. Max Bloch TOTAL REACTIVO%NEGATIVO% INDETERMINADO %PENDIENTE% Reactivo No reactivo Pendiente de toma muestra sanguínea TOTAL

Resultado ELISA para Chagas en personas convivientes. Banco de Sangre HSJD Santa Ana(n=46) Grupo de edad Resultado ELISA para Chagas. Banco de Sangre HSJD Santa Ana TOTAL Positivo%Negativo% Indeterminado % TOTAL

Confirmación de resultados de ELISA para Chagas en los convivientes (HSJD Santa Ana) y resultados confirmados por Laboratorio Nacional de Referencia Dr. Max Bloch (n=46) Resultado ELISA para Chagas. Banco de Sangre HSJD Santa Ana Confirmación de ELISA para Chagas. Banco de Sangre. LNR Dr. Max Bloch TOTAL% REACTIVO% NO REACTIVO % INDETERMINADO % Positivo Negativo Indeterminado TOTAL

Viviendas con casos reactivos a ELISA para Chagas en convivientes. Resultados confirmatorios por Laboratorio Nacional de Referencia Dr. Max Bloch (n=46) Viviendas con convivientes Reactivos a ELISA Chagas (11/24=45.8%) Confirmación ELISA para Chagas. LNR Dr. Max Bloch TOTAL REACTIVONEGATIVO INDETERMINADO TOTAL736346

Resultados de tratamiento administrado a pacientes entrevistados con enfermedad de Chagas Agudo. 2011, 2012, 2013 De los 24 casos con Chagas agudo entrevistados, 23 de ellos recibieron tratamiento. En 4 (17.4%) casos el paciente recordó que el tratamiento recibido fue con Nifurtimox, 19 (82.6%)casos no recordaba el nombre del medicamento (referencia a pastillitas amarillas) De los 23 casos que recibieron tratamiento: 6 (26.0%)casos presentaron ELISA para Chagas reactivo, 11 (47.8%)casos fueron no reactivos y 2 (8.7%)indeterminados, 4 (17.4%)aun están pendiente de toma de muestra(2013). Resultados de la confirmación por LNR/MINSAL

Paciente muestra evidencia de medicamento que fue suministrado por el HSJD Santa Ana, donde asiste a su seguimiento post tratamiento desde 2012

Tiempo referido de administración del medicamento (Nifurtimox) ¿Cuanto tiempo tomó el medicamento? FrecuenciaPorcentaje 10 días14.0% 1 mes28.0% 1.5 meses14.0% 2 meses936.0% 3 meses936.0% No sabe/No recuerda112.0% Total %

Resultado de ELISA para Chagas en pacientes que recibieron tratamiento con Nifurtimox. ELISA para Chagas, confirmados LNR Dr. Max Bloch Numero vivienda Edad años Dosis Cuanto Tiempo tomo el medicamento Confirmación ELISA para Chagas. LNR Dr. Max Bloch 15 1/2 tableta cada 8 horas No recuerdaREACTIVO tableta cada 8 horas 3 mesesINDETERMINADO tableta cada 8 horas 3 mesesINDETERMINADO tableta cada 8 horas 2 mesesREACTIVO tableta cada 8 horas 3 mesesREACTIVO tableta cada 8 horas 3 mesesREACTIVO 204 1/2 tableta cada 12 horas 3 mesesREACTIVO /2 tableta cada 8 horas 1 1/2 mesREACTIVO

Evidencia epidemiológica de contacto con enfermedad de Chagas Ninguno de los casos agudos entrevistados, tuvo contacto/visita a zonas con prevalencia de enfermedad de Chagas No existe antecedentes de haber tenido un familiar con enfermedad de Chagas en la familia El 62.5% (15) de las personas entrevistadas mencionan tener Chinches en su casa El 79.2% (19) de los casos entrevistados conoce y describe las características de las Chinches que transmiten la enfermedad de Chagas De 24 casos agudos de Chagas, se realizo un chequeo entomológico en 20 (83.3%) viviendas, de las cuales se encontró 4 (20%) casas positivas con triatominos.

Condiciones de las viviendas: lamina, cartón, bahareque

Chinches encontradas muertas al interior de las viviendas

Convivencia de otros insectos

Evidencia de presencia de deyecciones de triatomino

Aspectos peridomiciliares de las viviendas de los casos agudos de Chagas entrevistados (n=24) Aspectos peridomiciliares de las viviendas de los casos agudos de Chagas entrevistados Frecuencias% ¿Tiene aves de corral en su casa? Dentro de la casa Fuera de la casa % 20% 80% Tiene Chinches en su casa % ¿Quien elimino las chinches de su casa? Usted mismo Promotor de Salud % 20% Conoce Chinches que transmiten la enfermedad de Chagas % Viviendas con construcción mixta (bahareque, ladrillo) %

Recomendaciones Es necesario evaluar en forma el seguimiento que los establecimiento de salud de nivel local (UCSF+ ECOs), realiza a los casos de Enfermedad de Chagas Aguda: disponibilidad de tratamiento, seguimiento y finalización del tratamiento, control hospitalario. Con los casos reactivos a ELISA para Chagas, (Caso agudo + conviviente), se brinde un seguimiento y referencia para su adecuado tratamiento Se refuerce el componente educativo en la prevención y control domiciliar del vector Se fortalezca la vigilancia comunitaria del vector, en coordinación con los ECOS y UCSF mas cercana Es necesario hacer una revisión de expedientes médicos para evaluar el manejo, seguimiento de los casos agudos, a nivel hospitalario

Gracias

Distribución de la muestra del estudio en Ahuachapán y Santa Ana 2011, 2012, 2013 (casos sujetos a revisión) Departamento de residencia del paciente Municipio Año de notificación del caso de Enfermedad de Chagas Agudo Total 2011%2012% 2013% AHUACHAPÁN ATIQUIZAYA TACUBA Total SANTA ANA CHALCHUAPA EL PORVENIR METAPÁN SANTA ANA COATEPEQUE Total Total casos