INTOXICACIÓN POR SALICILATOS DR. EDDIE VARGAS ENCALADA MEDICINA INTERNA HOSPITAL DE EMERGENCIAS 2012

Acido Acetil salicílico

Acido Acetil salicílico: propiedades  Fiebre  Dolor  Inflamación  Antitrombotico

Salicilatos: Generalidades  Ampliamente utilizados como analgésicos, son fármacos de venta libre  El ácido acetil salicílico (AAS: aspirina) continua siendo el analgésico antiinflamatorio y antipirético más usado a pesar de la aparición de nuevos fármacos. Igualmente tenemos alkaseltzer, bufferin, asawin  En su uso crónico no produce tolerancia ni adicción.  Posee efectos analgésicos, antipiréticos, cardiovasculares, gastrointestinales, sobre la sangre.

Salicilatos: Generalidades  En el hígado sufren biotransformación resultando tres productos principales : ácido salicilúrico (conjugado con glicina), el glucurónido fenólico y el acil glucurónido, excretándose de esta forma junto a un 10% como ácido salicílico libre.  Se elimina principalmente vía renal  Atraviesan la placenta y pasan a leche materna, pero cruzan lentamente la barrera hematoencefálica (BHE).  La vida media varía entre 2 y 40 horas conforme aumenta la dosis de salicilato ingerido hasta la sobredosis aguda.

Intoxicación por Salicilatos: Causas  Congénita : atraviesan fácilmente la placenta, provocando tras el nacimiento niveles séricos elevados, hiperventilación y vómitos.  Sobredosis terapéutica, bien intencionada, pero equivocada.  Intoxicación accidental : sobre todo en edades entre 1 y 4 años.  Autointoxicación : con fines suicidas, sobre todo en pacientes depresivos.  Dosis Toxica: La ingestión aguda de una dosis entre 150 y 200 mg/kg, lo que implica la ingestión de 25 tabletas de 500 mg para una persona de 70 kg, lleva a la intoxicación moderada.  La intoxicación severa ocurre con dosis de 300 a 500 mg/kg, o sea la ingestión de 40 tabletas de 500 mg para una persona que pesa 70 kg.

Intoxicación por Salicilatos: Clínica  La sintomatología se hace evidente después de 3 horas de la ingesta  Salicilismo temblor, sudoración profusa y enrojecimiento, extremidades calientes, hiperventilación y náuseas y vómitos, por posible efecto directo gastrointestinal Otros hallazgos más infrecuentes son coma, hipoglucemia, hipopotasemia, retención de líquidos, edema pulmonar, SDRA, edema cerebral y fallo renal.  Trastornos ácido-base : todos los pacientes con intoxicación por salicilatos presentan dos componentes : 1) por hiperventilación se produce alcalosis respiratoria ; 2) acidosis metabólica (con anión GAP aumentado). Sin embargo, uno de los dos componentes tiende a predominar, siendo la edad del enfermo el factor más importante : en niños menores de cuatro años parece predominar el componente metabólico (acidemia) ; por el contrario, en niños mayores y adultos tiende a predominar el componente respiratorio (alcalemia).

Intoxicación por Salicilatos: Clínica  Efectos sobre el sistema nervioso central (SNC) 4: la toxicidad del SNC se asocia con la aparición de acidemia ; por tanto, la aparición de un nivel de conciencia disminuido es más frecuente en niños. Las convulsiones y el edema cerebral aparecen de forma muy infrecuente.4  Retención de líquidos, edema pulmonar y fracaso renal agudo : en los enfermos intoxicados por salicilatos existe un grado de deshidratación variable, debido a la hiperventilación, los vómitos y el sudor ; sin embargo, el balance hídrico positivo que se encuentra en estos enfermos es mayor del que cabría esperar; esto se debe a una retención de líquidos, cuyo mecanismo no es bien conocido. El edema pulmonar encontrado se debe a alteración de la permeabilidad vascular asociada con la acidemia Por otro lado, también puede aparecer oliguria, aunque raramente por alteración glomerular o necrosis tubular aguda, sino más frecuentemente debido a la deshidratación (fracaso prerrenal). .

Intoxicación por Salicilatos: Clínica  Púrpura : pueden aparecer hemorragias subconjuntivales así como petequias, más frecuentes en párpados, y que no suelen afectar tronco ni extremidades. Estos hallazgos no tienen ningún valor pronóstico.  Alteraciones electrolíticas : se puede encontrar con relativa frecuencia hipocalcemia e hipokalemia, con alteraciones en el ECG y neuromusculares. No se conoce el mecanismo de producción de estas anomalías.  Perforación gástrica.  Parada cardiaca sin previo aviso, en casos graves, tras presentar convulsiones o arritmias.

Intoxicación por Salicilatos: Laboratorio  Gases Arteriales  Prueba para salicilatos en orina: Al añadir unas gotas de tintura de cloruro férrico a 5 ml de orina acidificada se observa un color violeta indicativo de la presencia de un salicilato.  Pruebas de función hepática: Puede haber elevación de la fosfatasa alcalina y aumento de las cifras de las transaminasas.

Intoxicación por Salicilatos Dosis toxicas  Toxicidad leve: 150 – 200mg/kg  Toxicidad moderada: 200 – 300 mg/kg  Toxicidad severa: 300 – 500 mg/kg  Más de 500 mg/kg con toxicidad potencialmente letal.  En pacientes con salicilismo crónico, esta misma clínica aparece a concentraciones séricas de salicilato significativamente menores, ya que en estos casos aumenta el volumen de distribución.  Dosis repetidas mayores de 100 mg/kg/d durante 2 o más días pueden resultar en salicilismo crónico.

Intoxicación por Salicilatos: Diagnostico  No suele ofrecer dificultad, pues es raro encontrar pacientes intoxicados con disminución del nivel de conciencia, y éstos suelen confesar el consumo del tóxico  Laboratorio: hemograma y bioquímica completos, incluyendo osmolaridad sérica, calcio, CPK (rabdomiolisis), niveles de salicilatos y paracetamol, gasometría arterial y coagulación, sedimento de orina, ECG (por las alteraciones electrolíticas), Rx Tórax.  Los niveles aceptados de salicilatos, generalmente como asociados a toxicidad clínica son 30 mg/dl.

Intoxicación por Salicilatos: Tratamiento  No existe un tratamiento específico para la intoxicación aguda por salicilatos  Tratamiento de soporte en aquellos enfermos más afectados  Descontaminación digestiva: disminución de la absorción del tóxico: lavado gástrico + carbón activado Tan pronto el paciente ingresa al servicio de urgencia, se realiza el lavado gástrico, incluso hasta 12 horas después de la ingestión del salicilato. Hay que tener en cuenta que el vaciamiento gástrico se retarda, en especial si se trata de presentaciones farmacéuticas que tienen recubrimiento entérico o presentaciones que sean de liberación retardada, lo que puede originar picos de salicilemia a las 24 horas.

Intoxicación por Salicilatos: Tratamiento  Aumento de la eliminación del tóxico. Diuresis forzada alcalina con bicarbonato sódico. El fundamento es conseguir una mayor fracción ionizada del fármaco, por lo que éste difundirá menos hacia el espacio intracelular y en el túbulo renal tenderá a no ser reabsorbido. Por otro lado, el hecho de provocar un aumento de la diuresis también provocará un aumento de la filtración glomerular y, por tanto, de la eliminación del tóxico El tratamiento completo se indica en adultos con niveles de salicilatos > de 50 mg/dl o, en el caso de los niños, más de 35 mg/dl, por su mayor tendencia a la acidemia, que presenten alteración del nivel de conciencia, fallo cardiaco, respiratorio o renal.  El objetivo es conseguir un pH urinario entre 7.5 y 8, sin que el pH plasmático no supere 7.5, pues niveles superiores dificultan la liberación de oxígeno hacia los tejidos.. Para ello se administra un bolo de bicarbonato sódico 1-2 meq/Kg, seguido de una perfusión de 500 ml de suero glucosado al 5 % con 1-2 meq/Kg de bicarbonato sódico a ml/h durante 4-6 horas.

Intoxicación por Salicilatos Tratamiento  Aumento de la eliminación del tóxico.  Técnicas de diálisis : Hemodiálisis: fundamental en pacientes que presentan SDRA, fallo renal, convulsiones y acidosis sin respuesta a otros tratamientos. Hemoperfusion Se indica en enfermos con niveles séricos de salicilatos de 160 mg/dl, o de 120 mg/dl tras 6 horas de la ingesta, independientemente de la clínica que presente, aunque normalmente es necesario realizarla con niveles menores de 80 e, incluso, 50 mg/dl si asocian mala respuesta clínica, o bien, no responden ante otras pautas (diuresis forzada alcalina).

Intoxicación por Salicilatos: Tratamiento sintomático  Convulsiones: Diazepan o barbitúricos siempre y cuando se mantenga el enfermo conectado al respirador.  Depresión del SNC acompañada de convulsiones de difícil control y el paciente tiene cifras normales de glucemia, debe recibir glucosa (50 ml de dextrosa al 50% o 1 ml/kg) por la neuroglucopenia.  Si a pesar de disminuir los niveles de salicilemia persiste la depresión del SNC, se debe empezar tratamiento para el edema cerebral  Controlar la temperatura con medios físicos.  Si se presenta hipoprotrombinemia, corregir con vitamina K en dosis de 2,5 a 5 mg/día.