Anatomía Quirúrgica del Recto y ano José María Gallardo Valverde Patología Quirúrgica I. Córdoba

Fisura anal Concepto y prevalencia Lesión en porción epidérmica del canal anal que causa dolor con la defecación - Diferenciar 2 tipos de fisura: - Primaria o idiopática - Secundaria (Crohn, TBC anal, ETS, SIDA…) - Lesión ulcerada en rafe anterior o posterior* de aspecto benigno que no pasa la línea pectínea y deja ver fibras de EAI en los casos crónicos - Muy frecuente a cualquier edad y sexo (20-50 años)

Fisura anal Fisiopatología y Etiopatogenia Hay un incremento de la actividad presiva en el canal anal así como defectos de relajación durante las maniobras de defecación - Se asocia a estreñimiento pero también ocurre en pacientes con diarrea (se desconoce la dificultad de cicatrización) - Mecanismo de cronificación es por anomalía funcional del esfínter anal interno (EAI): Aumento PMB (presión máxima basal) del canal anal con hipercontración paradójica (hipertonía o espasmo del EAI) - Hay pacientes con fisura idiopática sin hipertonía (la hiperpresión no es el único mecanismo) - Teoría isquémica: hiperpresión EAI, isquemia de anodermo

Fisura anal Formas de presentación clínica Clínicamente intenso dolor que despierta con la defecación - Atendiendo a su evolución clínica y a su patología se distinguen la fisura anal aguda y crónica - Fisura aguda: Poctalgia intensa con defecación de pocos días de evolución con exploración inespecífica y difícil por el dolor (tacto imposible). Evolución hacia curación o cronicidad - Fisura crónica: proctalgia defecatoria crónica con altibajos, a veces asociada a hemorragia, prurito y escozor. Exploración con fisura con induración de bordes, papila hipertrófica y hemorroide centinela, denudación tisular con fibras de EAI. A veces sobreinfección con absceso y fístula sobre fisura

Fisura anal Exploración y valoración clínica La anamnesis es difícil en proctología. La exploración física adecuada permite el diagnóstico de la lesión y su diagnóstico diferencial - Anamnesis: Recoger síntomas acompañantes del (DOLOR): hemorragia, estreñimiento, temor a defecar etc. - E Física: En genupectoral o DLI, exploración cuidadosa con fuente de luz. Tacto: hipertonía y descarta otras lesiones -Diagnóstico diferencial: (DOLOR) absceso y trombosis hemorroidal. A veces se precisa EBA (exploración bajo anestesia). Si lesión atípica e indolora descarta fisura 2ª o cáncer (cultivos y biopsias)

Fisura anal Tratamiento médico Consejos Médicos: Corregir el hábito defecatorio y la hipertonía - Controlar el estreñimiento: dieta rica en fibras (salvado de trigo, plantago ovata) con abundante líquidos. En casos graves laxantes lubricantes (parafina). Raro por diarrea (loperamida) - Baños de asiento tibio (reduce el dolor y la hipertonía) - En casos agudos pomada con lubricantes y corticoides durante pocos días - Analgesia adecuada por vía sistémica y relajantes musculares durante los primeros días

Fisura anal Tratamiento médico Esfinterotomía química: -Relajación temporal del EAI para facilitar cicatrización y curación de herida. Dos posibilidades: liberadores de óxido nítrico y la inyección intraesfintérica de toxina botulínica - Óxido nítrico (NT) que reduce el tono del EAI y aumenta el flujo. Se han empleado concentraciones al 2% y al 0,2% de nitroglicerina y diltiazem con resultados dispares y algunos efectos 2º (cefaleas) - Inyección de toxina botulínica: denervación de la placa motora mediante la inhibición presináptica de acetilcolina. Efecto más duradero (2-3 meses), no totalmente reconocido y puede ocasionar incontinencia y sensibilización

Fisura anal Tratamiento quirúrgico Opciones son la esfinterotomía quirúrgica, la dilatación anal y la fisurectomía con anoplastia - Esfinterotomía lateral interna*: Es el tratamiento más popularizado y eficaz. Bajo anestesia local, locorregional o general. De modo abierto o cerrada

Fisura anal Tratamiento quirúrgico Opciones son la esfinterotomía quirúrgica, la dilatación anal y la fisurectomía con anoplastia - Dilatación forzada de ano: Muy utilizado hace unos años por la facilidad, pero la dislaceración muscular es poco controlable e imprevisible con alto riesgo de inconciencias o de recidivas - Fisurectomía con esfinterotomía posterior y anoplastia: En casos de recurrencias tras esfinterotomías previas o en casos de estenosis asociadas

Fisura anal Complicaciones de la cirugía Incontinencia anal: -Complicación mas temida de la ELI. Varía según las series de 2-35% - Más frecuente en los casos de dilatación forzada de ano que en los casos de ELI. Persistencia o recidiva de la fisura - Curación tras ELI es del 98% sin diferencias entre la forma abierta y cerrada. Persistencia o recidiva entre el 1-3% generalmente por esfinterotomías incompletas demostrada por ECO-EA. En estos casos la esfinterotomía contralateral resuelve el problema

Hemorroides Concepto y prevalencia - Prolapso de las estructuras vasculo- elásticas del canal anal (no son varices) - Existen 3 fisiológicas (lateral izquierda anterior y posterior derecha) - Al prolapsarse: sangran, congestionan y se engruesan - 5% con pico en años. 50% de la población tendrá algún síntoma

Hemorroides Formas de presentación clínica Sintomatología crónica - Rectorragia*: roja y distal (a veces anemia) - Prolapso (2º) progresivo - Otros: prurito, disconfor, ensuciamiento o escape mucoso Sintomatología aguda - Trombosis hemorroidal externa: dolor - Prolapso hemorroidal trombosado

Hemorroides Valoración clínica Exploración y anamnesis DD con cáncer de recto: - Tacto y anuscopia - > 40 años colono completa o RS + EO GradoProlapsoSíntomas INoRectorragia IIAl defecar. Reduce espontánamente Prolapso, rectorragia, disconfort IIIAl defecar. Reduce manuelamente Prolapso, rectorragia, disconfort, secreción, prurito IVPersistente. No se puede reducir Prolapso, rectorragia, dolor, ensuciamiento y trombosis

Hemorroides Tratamiento Tratamiento médico: - Fibra o formadores del bolo fecal (20- 30gr/d) - Evitar irritante del recto o canal anal (cafeina, picantes etc) - Cremas o pomada sólo para reducir edema o inflamación en casos agudos - Casos agudos: baños de asiento (tibia) - Venotónicos: mantiene integridad de endotelio, aumenta tono venoso y reduce edema

Hemorroides Tratamiento II No quirúrgicos (en consulta. H grado I, II) 1.- Esclerosis - El más antiguo. Jeringa de Gabriel - Fenol al 5%, quino-urea o toxiesclerol 2.- Ligaduras elasticas (banding) - McGivney (tracción) o Lurz (succión) - 2 ligaduras por sesión. - Disconfort o tenesmo en 48h 3.- Fotocoagulación con infrarrojos: 4.- Otros: - Criocirugía: dolor - Electrocoagulación por diatermia bipolar:caro

Hemorroides Tratamiento III Quirúrgicos: Sólo 5-10%. Hemorroides sintomáticas de III-IV grado o con patología asociada Objetivo: 1.- Eliminar el tejido anormal 2.- Evitar cicatrices 3.- No interferir con esfínter anal 4.- Mantener un orificio anal adecuado Preparación: - Generalmente no precisa enemas - Profilaxis antibiótica - Posición en navaja sevillana - No rasurar periné

Hemorroides Tratamiento III Quirúrgicos: 1.- Técnica de Miligan y Morgan y técnica de Ferguson - Descrita en La más usada. - Resección de andermo y paquete hemorroidal y mucosa rectal por encima de la pectínea dejando puentes muco-cutáneos - MM se deja abierta y Ferguson se cierra - Con local o locaorregional (en CMA) - Inyectar adrenalina (diluida 1/200000) - No usar taponamiento para hemostasia

Hemorroides Tratamiento IV Quirúrgicos: 2.- Anopexia circular grapada (T Longo) - Descrita en 1993 por A. Longo - Grapadora circular tras cerclaje por encima de la línea dentada. - Puede ser muy dolorosa y difícil en CMA 3.- Hemorroidectomía circular (Whitehead) - Ano húmedo y ectropión mucoso 4.- Hemorroidectomía arterial por dopler - Ligadura arterial hemorroidal guiada por eco-dopler – - No ha tenido mucha difusión en hemorroides grado III/IV

Hemorroides Tratamiento V Tratamiento quirúrgico de urgencias: 1.- Trombosis hemorroidal external - Dolor importante las primeras horas - Excisión en caso de dolor importante (dejándola abierta) + baños de asiento y analgesia - No extraer los coágulos 2.- Prolapso hemorroidal trombosado - Hemorroidectomía de urgencias - Cuidado con estenosis postoperatoria (>>extirpación) - Reducir edema con inyección hialurodinasa, azucar etc.

Hemorroides Complicaciones postoperatorias Inmediatas: - Hemorragia - Dolor - Retención urinaria Tardias: - Estenosis - Ectropion - Incontinencia - Repliegues cutáneos (skin tags)