Tromboembolismo pulmonar MEDICINA INTERNA Dr. Cuauhtémoc Romero López 1

Introducción Hemostasia es el proceso fisiológico que mantiene la fluidez de la sangre y tiene el potencial para inducir rápidamente la formación de un tapón hemostático, una masa rica en plaquetas envueltas en fibrina, en la pared del vaso, para detener la pérdida sanguínea. Hemostasia es el proceso fisiológico que mantiene la fluidez de la sangre y tiene el potencial para inducir rápidamente la formación de un tapón hemostático, una masa rica en plaquetas envueltas en fibrina, en la pared del vaso, para detener la pérdida sanguínea. Retina 2009;29:1-7 N Engl J Med 2008;359:

Introducción Trombosis se refiere a un agregado similar de plaquetas/fibrina formado dentro de los confines del endotelio (en el interior de los vasos sanguíneos o del corazón) Trombosis se refiere a un agregado similar de plaquetas/fibrina formado dentro de los confines del endotelio (en el interior de los vasos sanguíneos o del corazón) Retina 2009;29:1-7 N Engl J Med 2008;359:

Respuesta a la lesión vascular Colágeno Trombo Endotelio Músculo liso Matriz subendotelial Factor tisular N Engl J Med 2008; 359:

Introducción La trombosis es un evento crítico en procesos como el infarto del miocardio, la enfermedad vascular cerebral y desórdenes tromboembólicos venosos, que actualmente causan gran morbilidad y mortalidad. La trombosis es un evento crítico en procesos como el infarto del miocardio, la enfermedad vascular cerebral y desórdenes tromboembólicos venosos, que actualmente causan gran morbilidad y mortalidad. 5

Triada de Virchow Son factores que pueden favorecer la trombosis: Son factores que pueden favorecer la trombosis: Cambios en la pared vascularCambios en la pared vascular Cambios en el flujo sanguíneoCambios en el flujo sanguíneo Cambios en la composición de la sangreCambios en la composición de la sangre Vichow R. Phlogose und thrombose im GefaBsystem. In: Gesammelte Abhandlungen zur Wisenschaftlichen Medicin. Frankfurt: Verlag von Meidinger Sohn & Comp;

Definición Es el alojamiento de una masa en la vasculatura pulmonar Es el alojamiento de una masa en la vasculatura pulmonar En la forma mas común, dicha masa es un coágulo o varios En la forma mas común, dicha masa es un coágulo o varios El coágulo causa obstrucción parcial o completa del vaso El coágulo causa obstrucción parcial o completa del vaso La mayoría de las veces, el coágulo se origina en la circulación venosa de la mitad inferior del cuerpo La mayoría de las veces, el coágulo se origina en la circulación venosa de la mitad inferior del cuerpo BMJ 2002;325:

Epidemiología Es un evento común: Es un evento común: Incidencia de 1 en 1000Incidencia de 1 en 1000 Es la tercera causa más común de evento cardiovascular agudoEs la tercera causa más común de evento cardiovascular agudo Es causa común de muerte súbita (10 a 15%)Es causa común de muerte súbita (10 a 15%) Mortalidad del 15% en los primeros 3 meses. Su mortalidad global alcanza el 30%Mortalidad del 15% en los primeros 3 meses. Su mortalidad global alcanza el 30% Su frecuencia es muy alta en pacientes hospitalizados (> 600,000 casos por año)Su frecuencia es muy alta en pacientes hospitalizados (> 600,000 casos por año) 8

Factores predisponentes Obesidad Obesidad Tabaquismo Tabaquismo Hipertensión Hipertensión Cirugía Cirugía Trauma Trauma Inmovilización Inmovilización Anticonceptivos orales Anticonceptivos orales Embarazo Embarazo Terapia hormonal de reemplazo Terapia hormonal de reemplazo Neumonía Neumonía ICCV ICCV Predisposición genética Predisposición genética 9

Factores de riesgo para enfermedad tromboembólica Factores de riesgo mayorFactores de riesgo moderado Insuficiencia respiratoria agudaObesidad (peso > 120 Kg) Insuficiencia cardiacaEnfermedad infecciosa Edad > 70 añosEstrógenos / anticonceptivos orales Cáncer / quimioterapiaInsuficiencia cardiaca crónica IctusEdad entre 40 y 70 años Infarto agudo del miocardioSíndrome nefrótico Cirugía mayor en el último mesEnfermedad inflamatoria intestinal Enfermedad críticaEnfermedad reumática aguda ETV previaInsuficiencia venosa periférica Trombofilia conocidaEPOC Catéter venoso centralHistoria familiar de ETV Chest 2004;126 (supl 3):338S-40S 10

Riesgo de trombosis Grupo de pacientesPrevalencia de TVP (%) Pacientes médicos10 – 20 Cirugía general15 – 40 Cirugía ginecológica mayor15 – 40 Cirugía urológica mayor15 – 40 Neurocirugía15 – 40 EVC trombótica20 – 50 RTR, RTC, Cirugía por fractura de cadera40 – 60 Trauma mayor40 – 80 Daño de columna vertebral60 – 80 Pacientes críticamente enfermos10 – 80 Chest 2004;126 (supl 3):338S-40S 11

Trombosis venosa profunda 12

Fisiopatología Cambios hemodinámicos: Cambios hemodinámicos: Aumento de la resistencia vascular pulmonarAumento de la resistencia vascular pulmonar Obstrucción Obstrucción Vasoconstricción hipóxica Vasoconstricción hipóxica Aumento de la postcarga del v. derechoAumento de la postcarga del v. derecho Dilatación ventricular Dilatación ventricular Hipoquinesia Hipoquinesia Insuficiencia tricuspídea Insuficiencia tricuspídea Insuficiencia ventricular derecha Insuficiencia ventricular derecha Desviación del tabique interventricularDesviación del tabique interventricular Movimiento paradójico del tabique Movimiento paradójico del tabique Disfunción diastólica del ventrículo izquierdo Disfunción diastólica del ventrículo izquierdo 13

Fisiopatología Deterioro en el intercambio gaseoso Deterioro en el intercambio gaseoso Disminución de la PaO 2 (hipoxemia)Disminución de la PaO 2 (hipoxemia) Aumento del gradiente A-a de oxígenoAumento del gradiente A-a de oxígeno Aumento de cortocircuitos de derecha a izquierdaAumento de cortocircuitos de derecha a izquierda Aumento del espacio muertoAumento del espacio muerto Disminución de la difusión de CO 2Disminución de la difusión de CO 2 14

Cuadro clínico Una minoría de pacientes (5 a 10%) podrían estar asintomáticos Una minoría de pacientes (5 a 10%) podrían estar asintomáticos Los signos y síntomas más comunes son: Los signos y síntomas más comunes son: Disnea70 – 80%Disnea70 – 80% Dolor torácico50 – 60%Dolor torácico50 – 60% Tos20 – 30%Tos20 – 30% Hemoptisis10 – 15%Hemoptisis10 – 15% Síncope10 – 15%Síncope10 – 15% Signos y síntomas de TVP 30%Signos y síntomas de TVP 30% 15

Diagnóstico Historia clínica detallada Historia clínica detallada Cuadro clínico Cuadro clínico Anormalidades de laboratorio Anormalidades de laboratorio Datos radiológicos Datos radiológicos Datos electrocardiográficos Datos electrocardiográficos Ecocardiografía Ecocardiografía TAC de tórax con contraste TAC de tórax con contraste Gammagrafía pulmonar Gammagrafía pulmonar Arteriografía pulmonar Arteriografía pulmonar Estudios especiales Estudios especiales 16

Trombosis venosa profunda 17

Datos de laboratorio Hematológicos: Hematológicos: Aumento del dímero DAumento del dímero D Gasométricos Gasométricos HipoxemiaHipoxemia Hipocapnia o hipercapniaHipocapnia o hipercapnia Aumento de la A-aO 2Aumento de la A-aO 2 Aumento del cortocircuito intrapulmonarAumento del cortocircuito intrapulmonar 18

Datos radiográficos 19

Signo de Westermark 20

Infarto pulmonar (Signo de Hampton) 21

Venografía 22

Datos electrocardiográficos I II III 23

Datos ecocardiográficos DiástoleSístole VD VI 24

Gammagrama de ventilación - perfusión 25

Gammagrama normal vs anormal 26

Gammagrama V/Q anormal 27

Datos tomográficos 28

Datos tomográficos 29

Datos arteriográficos 30

Datos arteriográficos 31

Estudios especiales 32

Estudios especiales 33

Hallazgos anatomopatológicos 34

Hallazgos anatomopatológicos 35

Hallazgos anatomopatológicos 36

Hallazgos anatomopatológicos 37

Tratamiento Anticoagulación Anticoagulación HeparinasHeparinas WarfarinaWarfarina FondaparinuxFondaparinux Trombolisis Trombolisis EstreptoquinasaEstreptoquinasa UroquinasaUroquinasa Factor activador del plasminógeno tisularFactor activador del plasminógeno tisular Filtros en la vena cava inferior Filtros en la vena cava inferior Embolectomía / Endarterectomía Embolectomía / Endarterectomía BMJ 2002;325:

Filtros intracavales 39

Tratamiento quirúrgico Embolectomía pulmonar Embolectomía pulmonar Indicaciones: embolismo pulmonar masivo, con compromiso del gasto cardíaco, donde la trombolisis ha fallado o está contraindicadaIndicaciones: embolismo pulmonar masivo, con compromiso del gasto cardíaco, donde la trombolisis ha fallado o está contraindicada Endarterectomía pulmonar Endarterectomía pulmonar Indicaciones: embolismo pulmonar crónico recurrente, con hipertensión pulmonarIndicaciones: embolismo pulmonar crónico recurrente, con hipertensión pulmonar BMJ 2002;325:

Algoritmo diagnóstico en TEP 41

Algoritmo de manejo del TEP 42

Prevención Medidas mecánicas Medidas mecánicas Medias de compresión graduadaMedias de compresión graduada Compresión neumática intermitenteCompresión neumática intermitente Filtros en la vena cava inferiorFiltros en la vena cava inferior Medidas farmacológicas Medidas farmacológicas Heparina no fraccionadaHeparina no fraccionada Heparina de bajo peso molecularHeparina de bajo peso molecular WarfarinaWarfarina Anticoagulantes orales nuevosAnticoagulantes orales nuevos Combinaciones de ellas en pacientes de alto riesgo Combinaciones de ellas en pacientes de alto riesgo BMJ 2002;325:

44

Escala de Wells para predecir riesgo de TEP 45

Muchas gracias. 46