Valoración del estado nutricional grado en que se satisfacen las necesidades fisiológicas de nutrientes Infección, enfermedad, fiebre, estrés fisiológico Crecimiento Estrés fisiológico Conservación y bienestar corporal Ingestión de alimentos Conducta, cultura, enfermedad, economía, ambiente emocional Absorción NECESIDADES INGESTA

Valoración del estado nutricional  Detección y prevención del riesgo de malnutrición (obesidad, desnutrición)  Adecuación de la dieta a las necesidades OBJETIVO: o 1) Historia (clínica, dietética, quirúrgica, medicación) y exploración física o 2) Parámetros antropométricos o 3) Parámetros bioquímicos y analíticos o 4) Pruebas funcionales o 5) Función inmunitaria

Medidas antropométricas Antropometría: medición del tamaño, peso y proporciones del cuerpo humano Precisión Registro Estimación cuantitativa muy fiable para la valoración del estado nutricional fácil, rápido, inofensivo, fiable y económico

Altura  Sin zapatos  Pies juntos, talones contra la pared o tabla de medición  La persona debe estar erecta, mirar hacia delante, sin mover la cabeza. La parte superior de la oreja y el ángulo externo del ojo tienen que estar en una línea paralela con el suelo (“el plano de Frankfort”)  Bajar barra horizontal, para apoyarla plana en la cabeza  La estatura se lee hasta el cm más cercano.

ESTADIÓMETRO

Peso  Utilizar una báscula de brazo, siempre que sea posible  Calibrar periódicamente la báscula para que sea precisa  Pesar a otra persona con ropa interior sin calzado  Registrar el peso a los 0,2 Kg más cercanos para adultos, y 0,1 kg en niños peso habitual-peso actual % pérdida de peso= peso habitual x 100 % de cambio de peso

Talla y Peso Determinación peso ideal masculina femenina

 Peso normal: dentro del 10% del peso recomendado.  Sobrepeso: del 10% al 20% superior al peso recomendado  Obeso: 20% o más superior al recomendado.  Peso inferior al normal (delgadez): 10% al 20% por debajo del peso recomendado  Delgadez importante: 20% o más por debajo del peso recomendado. Talla y Peso Determinación peso ideal

Índice de masa corporal (IMC) En clínica y epidemiología. Estado nutricional general Indicador (medida de peso relativo) existencia y grado de: o obesidad o sobrepeso o desnutrición Peso (en Kg) IMC= {Altura} 2 (en metros) Talla y Peso

Índice de masa corporal (IMC)

Complexión física Anchura del codo  Se extiende el codo e inclina el antebrazo en un ángulo de 90 grados con los dedos rectos girados hacia el interior en dirección al cuerpo.  Compás calibrador o se pondrá el pulgar y el índice de una mano y se medirá el espacio entre ambos dedos con una regla oComplexión delgada (-) oValores complexión media (relacionados con altura) oComplexión atlética (+)

Anchura del codo oComplexión delgada (-) oComplexión media oComplexión atlética (+)

Complexión física Circunferencia de la muñeca  Perímetro parte más estrecha  Cinta métrica

Circunferencia de la muñeca oComplexión delgada (-) oValores complexión media oComplexión atlética (+) Complexión delgada: Peso ideal normal - 10% Complexión atlética: Peso ideal normal + 10%

Pliegues cutáneos o 50 % grasa corporal es subcutánea (depósitos corporales de grasa) o Precisión: disminuye cuanto mayor es la obesidad o Reflejan mejor la adiposidad: tríceps, bíceps, bajo la escápula, suprailíaco y parte superior del muslo

Pliegues cutáneos Medición del pliegue tricipital o Brazo relajado, estirado a lo largo del costado o Medir distancia entre acromion y olécranon o Marcar punto medio o A 1 cm de la marca, pellizco vertical de la piel y tejido adiposo (trípces) o Aplicar calibrador (1 cm de los dedos) o No aflojar los dedos en la medición. P cte o Lectura al mm más próximo o Retirar calibrador y soltar pellizco o Medición triple. Media.

Medición de la circunferencia Circunferencia braquial o Brazo relajado, estirado a lo largo del costado o Medir distancia entre acromion y olécranon o Marcar punto medio o Lectura al mm más próximo o Medir con la cinta. Firmeza sin comprimir tejido blando Circunferencia cefálica

Pliegue cutáneo y CB Áreas musculares y de grasa del brazo. Valoración de personas que pueden tener malnutrición de proteínas y energía por una enfermedad crónica, estrés, dieta inadecuada, etc. masculina femenina

Medición de la circunferencia Distribución grasa corporal Predictor riesgo CV oRelación entre la circunferencia de cintura y cadera (WHR) oDiferencia obesidad androide y ginecoide oLa dificultad para determinar la localización de la cintura se resuelve utilizando la circunferencia más pequeña. o La de la cadera es la circunferencia más grande entre cintura y rodilla.

Técnicas de conductancia eléctrica Análisis de impedancia bioeléctrica (BIA) Determinación de la proporción de tejido adiposo (Kg y %) Parte del cuerpo magra (formada por músculos, huesos, órganos, sangre, etc) + rica en electrolitos Relación entre la conductancia y la masa sin grasa Hidratación adecuada del paciente Se acepta 25-31% mujeres y 18-25% hombres. Mujer obesa > 32%, y hombre obeso > 25%

Técnicas de conductancia eléctrica Datos personales: Estatura Peso Edad Sexo No debe utilizarse: Implantes (marcapasos) HTA enfermedad CV Ambientes muy húmedos

Valoración del estado nutricional Medidas antropométricas Paula Ordóñez Hurtado Iluminada Perujo Ordóñez María José Rico Laza

Una valoración completa del estado nutricional incluye:  1) Historia dietética e informes de la ingestión;  2) datos bioquímicos;  3) exploración física;  4) psicosociales  5) examen clínico y datos antropométricos.

Medición antropométrica Dentro de las mediciones antropométricas encontramos mediciones, como la altura y circunferencia cefálica, indican la nutrición anterior o el estado nutricional crónico. Otros, como la circunferencia a mitad del brazo, el peso y el grosor del pliegue cutáneo, reflejan el estado nutricional del momento actual. Aunque para valorarse completamente el estado nutricional debemos considerar otros factores externos a los nutritivos.

Altura o longitud En adultos se miden de la siguiente forma:  Se mide sin zapatos.  Los pies juntos con los talones contra la pared o tabla de medición.  La persona debe estar erecta, mirar hacia delante, sin mover la cabeza. La parte superior de la oreja y el ángulo externo del ojo tienen que estar en una línea paralela con el suelo (“el plano de Frankfort”).  Debe bajarse una barra horizontal, un bloque rectangular de madera, o la parte superior del estadiómetro para apoyarlos planos en la cabeza.  La estatura se lee hasta el cm. más cercano.

Para algunas personas puede resultar difícil estar de pie rectos. Como los adultos pierden altura a partir de los 40 años esta altura puede resultar menor que la recordada de mediciones anteriores.

Peso El peso en los adultos se suele medir de esta manera:  Utilizar una báscula de brazo, siempre que sea posible.  Calibrar periódicamente la báscula para que sea precisa, utilizando pesos conocidos.  Pesar a otra persona con ropa interior sin calzado.  Registrar el peso a los 0,2 Kg., más cercanos para adultos, y 0,1 kg. en niños. Los pacientes encamados se pesan con basculas especiales

Una vez encontrado el peso de su paciente en las tablas de talla y peso se utilizan las directrices siguientes para clasificar su peso:  Peso normal: dentro del 10% del peso recomendado.  Sobrepeso: del 10% al 20% superior al peso recomendado  Obeso: 20% o más superior al recomendado.  Peso inferior al normal (delgadez): 10% al 20% por debajo del peso recomendado  Delgadez importante: 20% o más por debajo del peso recomendado. Clasificación del peso del paciente

Índice de masa corporal (o BMI) Explica las diferencias en la composición corporal definiendo el grado de adiposidad según la relación del peso con la altura y elimina la dependencia en la talla corporal. Peso (en Kg.) BMI= {Altura (en metros)} 2 Una clasificación de 20 a 25 se considera el menor riesgo de muerte temprana. Y mayor de 27 indica obesidad y riesgo creciente de muerte.

Tamaño del esqueleto (complexión) Para determinar la complexión se usan las mediciones de la circunferencia de la muñeca y la anchura del codo:  Para determinar la anchura del codo, el paciente extiende el codo e inclina el antebrazo en un ángulo de 90 grados con los dedos rectos girados hacia el interior en dirección al cuerpo. Para medirlo se utilizará un compás calibrador o se pondrá el pulgar y el índice de una mano y se medirá el espacio entre ambos dedos con una regla. Esta medida se compara con la estándar, si es menor es de complexión pequeña y si es mayor es de complexión grande.  Para determinar la circunferencia de la muñeca se hará de la misma manera y se obtendrá la complexión más adecuada mediante el gráfico.

Medición de la anchura del codo Medición de la circunferencia de la muñeca

Pliegue cutáneo Esta medición se utiliza para ambientes clínicos. Se basa en la teoría de que el 50 % de la grasa corporal es subcutánea. La precisión disminuye cuanto mayor es la obesidad. Los sitios que reflejan mejor la adiposidad son; el tríceps, el bíceps, bajo la escápula, suprailíaco y parte superior del muslo. Las más útiles son el tríceps y la subescapular por que se dispone de los estándares y métodos más completos. El espesor del pliegue cutáneo refleja también los depósitos energéticos. Debe recordarse que cualquier grado de edema distorsiona los resultados.

Medición de la circunferencia Tenemos 3 mediciones de circunferencias:  Relación entre la circunferencia de cintura y cadera (WHR): Esta es la medida de que se utiliza con mayor frecuencia en la actualidad y diferencia una obesidad androide y ginecoide. Una WHR de 1 o mayor en varones y 0,8 o mayor en mujeres, indica obesidad y riesgo creciente de enfermedades. Las circunferencias son fáciles de medir con cintas de plástico. La dificultad para determinar la localización de la cintura se resuelve utilizando la circunferencia más pequeña. La de la cadera es la circunferencia más grande entre cintura y rodilla.

 Circunferencia de la región media del brazo Se mide equidistante entre el acromion y el olécranon si se combina con el grosor del pliegue cutáneo del tríceps podemos conocer de forma indirecta las áreas musculares y de grasa del brazo. Es útil especialmente para valorar a personas que pueden tener malnutrición de proteínas y energía por una enfermedad crónica, estrés, dieta inadecuada, etc.  Circunferencia cefálica: Se determina sobre las sienes, puede ayudar a determinar el estado nutricional. Una circunferencia pequeña puede reflejar un déficit de proteínas y/o caloría prenatal. Sin embargo, para que se afecte la circunferencia cefálica la desnutrición debe ser muy grave. Miden también trastornos no nutricionales.

Valoración nutricional en lactantes

Introducción El lactante joven se diferencia del mayor de edad o del niño que ya anda en que dedica a su crecimiento un porcentaje importante de la ingesta energética. Además, un porcentaje relativamente grande de las necesidades proteicas del lactante joven sirve para aumentar el componente proteico de su organismo. Los métodos de medición en el lactante joven son parecidos a los ya descritos en el adulto

Altura Las mediciones de la longitud no se recomiendan a menos que se disponga de un equipo adecuado y dos examinadores experimentados. Uno sujeta la cabeza del lactante con el plano de Frankfort en posición vertical y aplica una tracción suave para que la cabeza contacte con la tabla fija que hace de cabecero. Una segunda persona sujeta los pies, con los dedos hacia arriba, y aplicando una suave tracción, desplaza la tabla móvil hasta que queda apoyada sobre los talones.

Peso: Debe determinarse mediante una balanza electrónica de lectura directa y una balanza de astil con pesas no desmontables. La balanza debería permitir la lectura de pesos aproximados a 10 gramos. Normalmente los niños suelen pesar más que las niñas.

Índice de masa corporal Este índice aumenta rápidamente desde el nacimiento hasta aproximadamente los 4 meses de edad. Nos marca los índices de obesidad o delgadez extrema. Es tentador atribuir el incremento de masa corporal al aumento del contenido en grasas del cuerpo. Dicha interpretación no explica, el mayor índice en niños que en niñas, ya que las niñas tiene un porcentaje mayor de grasa que los niños, por tanto el mayor índice en niños que en niñas queda reflejado en que los niños tienen más masa ósea y muscular. El peso en relación con la atura es mayor en los niños alimentados con lactancia artificial que con leche materna.

Perímetro cefálico Para la determinación de esta medida, se recomienda una cinta metálica estrecha y flexible. La cinta se aplica con firmeza alrededor de la cabeza por encima de los arcos supraorbitarios, y por detrás la porción del occipucio que proporciona la circunferencia máxima. Los datos de este perímetro son útiles para detectar las anomalías del SNC, aunque por lo general no contribuyen excesivamente a la evaluación del estado nutritivo En los lactantes esta medida está muy relacionada con la altura por tanto no es necesario conocerla

Grosor del pliegue cutáneo Las determinaciones exactas de este pliegue en lactantes son difíciles de obtener y raramente es posible utilizar dichas mediciones en la rutina clínica El grosor del pliegue cutáneo es ligeramente mayor en las niñas que en los niños de edad similar. En ambos sexos, los valores del pliegue cutáneo aumentan hasta los 6 meses y a partir de entonces experimenta pequeñas variaciones o incluso disminuye.

Perímetro de los miembros Debido a que esta medición requiere solo un material mínimo, dichas determinaciones se utilizan ampliamente en los países en desarrollo como índice del estado nutritivo. El perímetro más utilizado es el de la mitad del brazo. Su uso principal ha sido para el cálculo de las áreas de sección transversal de grasa y músculo de la mitad del brazo.

Métodos para obtener información sobre la dieta Debido a la influencia que ejerce la alimentación sobre el desarrollo y evolución de las enfermedades así como para su prevención y tratamiento, resulta de vital importancia el poder disponer de un buen conocimiento de los hábitos alimentarios de la población La medición de la ingesta en cualquier población es difícil de realizar y está considerada como uno de los mayores problemas metodológicos de la epidemiología nutricional Por este motivo es imprescindible el disponer de instrumentos capaces de valorar la ingesta alimentaria para poder explorar asociaciones entre dieta y enfermedad

Métodos para obtener información sobre la dieta o 1) Recuerdo de 24 horas o 2) Cuestionarios de frecuencia de consumo de alimentos (CFCA): selectivo general o 3) Historia dietética o 4) Diario o registro de alimentos (escrito) 3 días de 2 semanas consecutivas que incluían un festivo o 5) Observación de la ingestión de alimentos

Métodos para obtener información sobre la dieta Uno de los métodos más comúnmente utilizados es CFCA debido a que permite obtener información del modelo de consumo habitual a largo plazo en poblaciones grandes. Relativamente barato, rápido y fácil de aplicar:  menor esfuerzo por parte del entrevistado  no altera el patrón de consumo habitual  extraer información sobre la influencia de la variabilidad estacional o incluso intersemanal  clasifica a los individuos (comparaciones, conductas de alto riesgo) VALIDAR  reproducibilidad  y la validez de sus mediciones

46g/día aceite

Métodos para obtener información sobre la dieta número de veces que era consumido cada ítem a la semana o al mes se transformaron en número de veces que eran consumidos al día Cálculo g/día (multiplicando las frecuencias de consumo de cada ítem por el peso de la ración de consumo habitual de cada ítem) Cálculo valor energético y nutricional (Tabla de Composición de Alimentos)

Malnutrición

Malnutrición: problemas primarios y secundarios Para mantener el metabolismo normal, las células del organismo requieren cantidades adecuadas de nutrientes apropiados. La malnutrición, definida como una nutrición defectuosa, es el resultado de la ingesta inadecuada de algunos o de todos los nutrientes.  Malnutrición primaria y secundaria: 1.- Las alteraciones de la malnutrición primaria incluyen la malnutrición calórico- proteica, el ayuno, la inanición y la obesidad. 2.- Los procesos de malnutrición secundaria incluyen la malabsorción: la absorción inadecuada de nutrientes por el tubo digestivo o la interferencia con la utilización de nutrientes por fármacos, alcohol o algunos procesos metabólicos. Nos centraremos en la malnutrición calórico-proteica, la anorexia nerviosa, la bulimia, la obesidad y la malabsorción

Malnutrición primaria: Malnutrición calórico-proteica Presenta unas alteraciones que son el resultado bien de una ingesta proteica y/o calórica inadecuada, prolongada o crónica, bien de unas mayores necesidades metabólicas de proteínas y energía.  En el caso de una ingesta inadecuada de proteínas y/o calorías el organismo satisface sus necesidades energéticas degradando las proteínas y grasas almacenadas.  Son especialmente importantes cuando se trate de pacientes hospitalizados en un tiempo prolongado ya que su alimentación es a través de sonda o parenteral que puede ser inadecuada desde un punto de vista nutricional.  Destaca también en pacientes con tratamiento radio y/o quimioterápico (aumentan las necesidades energéticas) y otros como el cáncer, la tuberculosis, infecciones, etc.

1. Valoración del paciente Para valorar a un paciente en busca de una malnutrición calórico-proteica se realizará una valoración completa de la nutrición, basada en la historia dietética y clínica, exploración física, determinaciones antropométricas y exámenes de laboratorio

2. Planificación  En ella se identifica el problema o posibles problemas del paciente relacionándolos después con su causa.  Alteración de la nutrición; (hospitalización prolongada).  Intolerancia a la actividad; (disminución de la energía).  Alteración de la deposición; (una malabsorción).  Alteración de la integridad cutánea; (disminución de la ingesta de nutrientes).  Problemas en la familia; (hospitalización).  Déficit del conocimiento; (malnutrición).  Ansiedad; (hospitalización).

3. Intervención  En un paciente con una malnutrición calórico-proteica el médico probablemente prescribirá una dieta adecuada en calorías, con proteínas de alta calidad y otros nutrientes, además de suplementos de vitaminas y minerales.  Este tratamiento puede curar el estado malnutricional del paciente, pero los efectos mentales de dicha malnutrición pueden persistir toda la vida. Por eso la importancia de la prevención.  El apoyo nutricional se basa en los siguientes puntos:  Necesidades actuales de proteínas y calorías  Grado actual de proteínas y grasa  Función intestinal  Duración prevista del apoyo nutricional

4. Evaluación Para determinar si el paciente ha mejorado, hay que plantearse una serie de preguntas, entre ellas  ¿Has ganado peso?  ¿Ingiere u obtiene de otra forma proteínas y calorías adecuadas para satisfacer sus necesidades?  ¿Conocen el paciente y su familia los métodos para prevenir la malnutrición después del alta? Las respuestas a estas preguntas ayudarán a evaluar el estado del paciente y la eficacia de sus cuidados.

Malnutrición primaria: Anorexia nerviosa  Se observa principalmente en adolescentes y mujeres jóvenes.  La paciente persigue de forma inexorable un estado de delgadez, posiblemente hasta el punto de una emaciación potencialmente fatal.  Se preocupa por los alimentos y su estado corporal y se aísla de la familia y los amigos

Anorexia nerviosa  El paciente con anorexia nerviosa presenta los siguientes rasgos: Miedo intenso a engordar a pesar de una pérdida importante de peso progresiva. Alteración de la imagen corporal. Pérdida del 25% o más de peso sin una razón orgánica. Conducta dirigida a perder peso como realizar un ejercicio excesivo. Patrones peculiares de manipulación de la comida. Amenorrea.

Anorexia nerviosa  La paciente con anorexia nerviosa requerirá probablemente psicoterapia dirigida a tratar los problemas psicológicos subyacentes y a mejorar las interacciones familiares.  El apoyo nutricional se basa en ayudarla a conocer su equilibrio energético y los principios nutricionales básicos.

Malnutrición primaria: Bulimia  En este trastorno de la alimentación el paciente alterna los “atracones” de comida con el uso de purgantes. El paciente bulímico está preocupado por la ingesta y por su control.  Se desarrolla fundamentalmente después de dietas muy estrictas y restringidas en alimentos.  El paciente experimenta un impulso por comer los alimentos “prohibidos”.  Así llegado a un punto, come en exceso y sacia temporalmente su impulso.  Después se aterra pensando en que lo que ha comido le haga aumentar de peso y se induce el vómito o utiliza laxantes para impedir el aumento de peso.

Bulimia  Tratamiento. Fases: 1. Interrumpir el ciclo atracones- purgantes. Control del peso por la alimentación. 2. Modificar las actitudes del paciente de falta de adaptación a los alimentos, a comer, al tamaño corporal, a sí mismo y ayudar a afrontar los sentimientos estresantes. 3. Mejorar la autoestima del paciente

Malnutrición primaria: Obesidad  La obesidad, un exceso del tejido adiposo en relación con la masa corporal magra, refleja un desequilibrio crónico entre la ingesta y la excreción energética.  Aunque el paciente obeso consume cantidades adecuadas de alimentos, puede estar mal nutrido a causa de un déficit de nutrientes esenciales.

Obesidad En general, tipos :  Obesidad exógena: causada por un exceso de ingestión de energía (calorías).  Obesidad endógena: procedentes de una alteración metabólica. En términos de celularidad adiposa: tipos  Obesidad hiperplásica: las células grasas o adipocitos pueden aumentar de número.  Obesidad hipertrófica: las células grasas o adipocitos pueden aumentar de tamaño.  Obesidad hiperplásica-hipertrófica: Ambas

Obesidad Intervención: Características 1. Finalidad de disminuir el peso del paciente. Contenido óptimo de lípidos en las células adiposas 2. Cambios de hábitos alimentarios. 3. Modificación de la conducta del paciente. 4. Psicoterapia. 5. Tratamiento farmacológico. 6. Cirugía El deseo del paciente de perder peso contribuye al éxito del tratamiento

Enfermedades causadas por la obesidad

Malnutrición secundaria: Malabsorción  La malabsorción refleja el fracaso de las partículas digeridas de alimentos, vitaminas y minerales para pasar desde la luz intestinal hasta los líquidos corporales.  Una superficie de absorción inadecuada y un tiempo acortado del tránsito conducen a una digestión incompleta de los nutrientes e impiden una absorción eficaz.  Una función deteriorada de casi cualquier estructura gastrointestinal o del sistema linfático puede producir malabsorción.

Malabsorción Causas específicas.  Déficit bioquímicos y enzimáticos.  Proliferación bacteriana.  Trastorno de la mucosa del intestino delgado.  Alteración de la circulación linfática y vascular.  Pérdida de superficie gástrica o intestinal. Efectos  Selectivo: deterioro de la absorción de un nutriente individual.  Amplio: deterioro de la absorción de muchos nutrientes. Disfunción metabólica extensa. Ejemplo: la intolerancia a la lactosa es el trastorno de malabsorción más frecuente.