Anemias hemolíticas Objetivos: Diagnóstico Clasificación Dr. José Carnot Uría Servicio de Hematología Hospital “Hermanos Ameijeiras ”

Anemias hemolíticas Concepto: son anemias que se producen por la destrucción prematura de los hematíes con el consiguiente acortamiento de su vida (hemólisis = destrucción prematura de los hematíes).

Anemias hemolíticas  La supervivencia normal de los hematíes es de 100 – 120 días al cabo de los cuales son eliminados de la circulación por los macrófagos, principalmente del bazo y la médula ósea.  Esta “hemólisis fisiológica” por lo tanto depende de la edad de los eritrocitos

Anemias hemolíticas  En las anemias hemolíticas la destrucción de los eritrocitos es independiente de la edad, y en muchos casos los hematíes mas jóvenes son los que mas se destruyen.

Anemias hemolíticas  Al acortarse la supervivencia de los hematíes disminuye la masa eritrocitaria y se desencadena un mecanismo compensador ( por la vía de la ERITROPOYETINA ) encaminado a aumentar la producción medular.  La médula ósea tiene capacidad para incrementar su producción en 6 -8 veces.

Hipoxia Aumento de la EPO Medula ósea (hiperplasia) Riñón Aumento de la producción de eritrocitos 6 – 8 veces HEMOLISIS Hemoglobina

Anemias hemolíticas Si el incremento (compensador) de la producción medular es capaz de mantener la masa eritrocitaria en niveles normales se produce lo que se conoce como anemia hemolítica compensada:  Hemoglobina normal  Reticulocitos elevados (aumento constante de la producción de hematíes)

Anemias hemolíticas Los niveles de hemoglobina dependen de: - la intensidad del acortamiento de la vida eritrocitaria - la capacidad c ompensadora de la médula Con frecuencia la severidad de la hemólisis sobrepasa el mecanismo compensador dando lugar a la anemia.

MEMBRANA ENZIMAS HEMOGLOBINA  Vive 120 días  Recorre ≈ 250 Km

MEMBRANA  Mantiene la forma del eritrocito  Muy elástica: permite la deformabilidad del eitrocito ENZIMAS  Producen la “energía” del eritrocito  Producen agentes antioxidantes

Anemias hemolíticas Clasificación: Se pueden clasificar de dos formas.  De acuerdo a la causa de la hemólisis.  De acuerdo al sitio donde ocurre la hemólisis.

Anemias hemolíticas: clasificación DE ACUERDO A LA CAUSA Corpusculares : por alteraciones “intrínsecas” del eritrocito (la membrana, la hemoglobina o las enzimas ) Extracorpusculares : el eritrocito es normal, pero existen agentes “externos” que lo destruyen

Anemias hemolíticas: clasificación según la causa Corpusculares A.Anomalías de la membrana: microesferocitosis, eliptocitosis, HPN B.Anomalías de la hemoglobina : talasemia, sicklemia, Hemoglobinas C, D, E, etc. C.Anomalías enzimática s: déficit de G6PD, Piruvato kinasa, etc.

Anemias hemolíticas: clasificación según la causa Extracorpusculares A.Inmunológicas: a utoinmunes, aloinmunes isoinmunes, medicamentos B.Mecánicas o por fragmentación : microangiopática, valvulopatias C. Otras : tóxicas, infecciosas, agentes físicos (calor), hiperesplenismo

Anemias hemolíticas: clasificación DE ACUERDO AL SITIO DONDE OCURRE LA HEMÓLISIS Extravasculares : los eritrocitos son destruidos en los macrófagos del bazo o el hígado. Son las mas frecuentes Intravasculares : los hematíes son destruidos dentro del torrente circulatorio. Son menos frecuentes.

Anemias hemolíticas: clasificación según el sitio Hemólisis intravascular o Anemias hemolíticas inmunes (algunas) o Hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) o Reacciones transfusionales o Anemias hemolíticas mecánicas o por fragmentación eritrocitaria o Otras: agentes físicos, químicos, bacterianos, oxidantes

Anemias hemolíticas: clasificación según el sitio de la hemolisis Hemólisis extravascular o Anemias hemolíticas hereditarias o Hiperesplenismo o Anemias hemolíticas inmunes (la mayoría)

Anemias hemolíticas MANIFESTACIONES CLINICAS Las anemias hemolíticas tienen dos características ( además de la anemia) que van a determinar el cuadro clínico-biológico: I.Un incremento en el catabolismo de la hemoglobina. II.Un incremento de la eritropoyesis.

Anemias hemolíticas: Incremento del catabolismo de la Hb Catabolismo de la hemoglobina: La destrucción de los hematíes por la hemólisis libera hemoglobina y su metabolismo depende de si esa liberación se produce en el espacio intravascular o en el extravascular.

Anemias hemolíticas: Incremento del catabolismo de la Hb CATABOLISMO EXTRAVASCULAR : reutiliza todos los componentes de la Hb. 1.Los hematíes son fagocitados y destruidos por los macrófagos del SER (bazo,hígado) 2.En el interior de los macrófagos la Hb liberada se degrada en globina y HEM 3.Globina: se degrada y los aminoacidos son reutilizados

Anemias hemolíticas: Incremento del catabolismo de la Hb 4.HEM: Es separado en hierro y protoporfirina. El hierro pasa al plasma y se une a la transferrina. 5.PROTOPORFIRINA: se metaboliza y transforma en bilirrubina en el interior de los macrófagos. 6.BILIRRUBINA: pasa al plasma y se une a la albúmina: BILIRRUBINA INDIRECTA

Anemias hemolíticas: Incremento del catabolismo de la Hb 7.BILIRRUBINA INDIRECTA: va al hígado y en los hepatocitos se transforma en BILIRRUBINA DIRECTA o CONJUGADA (se conjuga con el ácido glucurónico). 8.BILIRRUBINA DIRECTA: pasa a la bilis y se elimina por las heces fecales.

Anemias hemolíticas: Incremento del catabolismo de la Hb ADEMAS: Se produce un incremento de la deshidrogenasa láctica (LDH) en el plasma al liberarse del interior de los hematíes donde es muy abundante.

Anemias hemolíticas: Incremento del catabolismo de la Hb Por lo tanto la destrucción extravascular de los hematíes se caracterizará por: o incremento de la bilirrubina indirecta. (ictero ligero) o incremento en la coloración de las heces fecales. o incremento en la LDH.

BAZO Globina HEM PP IX Fe RESERVAS Hígado Médula Bazo Ferritina Hemosiderina BILIRRUBINA- indirecta Deshidrogenasa Lactica (LDH)

Hemoglobina HEM Globina Fe Protoporfirina Bilirrubina Macrófagos del SRE Eritrocito Pool de aminoácidos Transferrina Fe Reservas Síntesis del HEM Bilirrubina Indirecta Brr I + A. Glucurónico Brr Directa Hígado H. Fecales Bilis

Anemias hemolíticas: Incremento del catabolismo de la Hb Catabolismo intravascular: Esta vía catabólica no es tan efectiva en la reutilización de los componentes de la hemoglobina ya que algunos se pierden, fundamentalmente el hierro.

Anemias hemolíticas: Catabolismo intravascular de la Hb 1.Se produce la ruptura de los eritrocitos en el torrente circulatorio, la Hb se libera la en el plasma ( HEMOGLOBINEMIA ) y cambia la coloración del mismo: ámbar (Hb plasmática 10 – 20 mg/dl) rojiza (Hb plasmática 50 – 100 mg/dl)

Diapositiva 10

Anemias hemolíticas: Catabolismo intravascular de la Hb 2.HEMOGLOBINA LIBRE EN EL PLASMA: Sigue varias vías. Vía 1. a. Se une a la HAPTOGLOBINA. b.Los complejos Hb-Hap son captados por los macrófago del hígado y se separan en su interior. c. La Hb sigue el metabolismo extravascular y la haptoglobina es degradada. d.El nivel plasmático de la haptoglobina disminuye considerablemente (se consume)

Anemias hemolíticas: Catabolismo intravascular de la Hb Vía 2. a)En caso de que se consuma la haptoglobina y persista mucha cantidad de hemoglobina plasmática libre, es filtrada en los glomérulos renales y reabsorbida por las células tubulares. b)La célula tubular se comporta como un macrófago y degrada la hemoglobina en globina, protoporfirina y hierro

Anemias hemolíticas: Catabolismo intravascular de la Hb c)El HIERRO se deposita en las células tubulares en forma de hemosiderina, y se excreta en la orina, al decamarse las células tubulares. d)Esto es lo que se llama HEMOSIDERINURIA y se evidencia mediante la coloración de azul de Prusia del sedimento urinario.

Globina HEM PP IX Fe HEMOSIDERINA Célula de los túbulos renales

Anemias hemolíticas: Catabolismo intravascular de la Hb d.Cuando hay mucha hemoglobina plasmática y pasa gran cantidad a los túbulos, estos se sobrecargan y no pueden absorber toda la hemoglobina y una parte de la misma se elimina en la orina dando lugar a la HEMOGLOBINURIA, que se manifiesta como ORINAS OSCURAS

Hb Hígado Haptoglobina Hp + Hb Riñón Hemoglobinuria Hemosiderinuria Hemoglobinemia

Anemias hemolíticas: Incremento del catabolismo de la Hb Resumen de las manifestaciones de la hemólisis intravascular :  Hemoglobinemia (plasma ambar o rojo)  Haptoglobina muy disminuida en el plasma  Hemoglobinuria (orinas oscuras)  Hemosiderinuria (azul prusia + en sedimento)

Anemias hemolíticas: Incremento del catabolismo de la Hb  Además, en la hemolisis intravascular hay todas las manifestaciones descritas en la hemolisis extravascular : incremento de la bilirrubina indirecta, incremento en la coloración de las heces fecales, incremento de LDH.

↑ Catabolismo de la Hb ↑ Eritropoyesis ↑ Bilirrubina Ind. ↑ LDH Hemoglobinemia ↓ Haptoglobina Hemoglobinuria Hemisiderinuria Hemolisis ANEMIA

Anemias hemolíticas: Incremento de la eritropóyesis El Incremento de la eritropoyesis es una respuesta compensatoria a la disminución de la masa eritrocitaria y se manifiesta por: Marcada hierplasia de la serie eritroide en la médula ósea Reticulocitosis y presencia de normoblastos en la sangre periférica Litiasis vesicular

↑ Catabolismo de la Hb ↑ Eritropoyesis ↑ Bilirrubina Ind. ↑ LDH Hemoglobinemia ↓ Haptoglobina Hemoglobinuria Hemisiderinuria Hemolisis ANEMIA Hiperplasia eritropoyética en la MO Reticulocitosis Cálculos vesiculares

Anemias hemolíticas: diagnóstico DIAGNÓSTICO DE UNA HEMOLISIS : Las pruebas biológicas para el diagnóstico de una anemia hemolítica se clasifican en dos grupos: a) las que sirven para demostrar la existencia de hemólisis, y b) las que permiten establecer su origen, es decir las causas especificas para cada tipo de anemia hemolítica.

Anemias hemolíticas: diagnóstico Hemograma: disminución de la Hb, aumento del VGM (especialmente si la cifra de reticulocitos es muy elevada). Extensiones: en muchas anemias hemolíticas puede hacerse el diagnóstico específico (esferocitosis hereditaria, eliptocitosis congénita, ovalocitosis y drepanocitosis, etc.)

Anemias hemolíticas: diagnóstico Evidencias de respuesta medular Reticulocitosis Policromatofilia Hiperplasia eritroide en la médula ósea

Anemias hemolíticas: diagnóstico Evidencias de liberación de componentes eritrocitarios en el plasma: Aumento de la bilirrubina indirecta Aumento de la LDH sérica Hemoglobinemia Disminución de la Haptoglobina

Anemias hemolíticas: diagnóstico Evidencias de liberación de componentes eritrocitarios en la orina Hemoglobinuria Hemosiderinuria Medición de la sobrevida de los hematíes mediante marcaje con Cr51

Receso …

Anemia hemolítica inmune Objetivos: Concepto Diagnóstico

Anemia hemolítica inmunes Concepto. Son producidas por anticuerpos dirigidos contra antígenos de los hematíes. Los anticuerpos pueden ser:  Autoinmunes (producidos por el propio paciente contra sus propios eritrocitos)  Aloinmunes (son los que un individuo genera contra eritrocitos alogénicos, esto es, de otro sujeto diferente).

Anemia hemolítica inmunes También pueden ser producidas por anticuerpos dirigidos contra medicamentos, que pueden depositarse de forma pasiva en la superficie eritrocitaria

Anemias hemolíticas inmunes: clasificacion I. Anemia hemolítica inmune por Aloanticuerpos (aloinmunes) Reacción hemolítica postransfusional Enfermedad hemolítica del recién nacido II. Anemia hemolítica inmune por autoanticuerpos (autoinmunes) III. Anemia hemolítica inmune inducida por fármacos

Anemias hemolíticas aloinmunes La producción de aloanticuerpos debido a la presencia de eritrocitos de un individuo en la sangre de otro puede deberse a:  Transfusiones  Paso de eritrocitos fetales hacia la circulación materna durante el parto.

Anemias hemolíticas aloinmunes Reacciones hemolíticas transfusionales 1.Se producen cuando se transfunden hematíes que contienen antígenos para los cuales el receptor tiene anticuerpos. 2.Ej. Donante A, receptor B 3.Generalmente es un cuadro de hemolisis intravascular

Anemias hemolíticas aloinmunes Diagnóstico : Detección de anticuerpos en el suero del paciente dirigidos contra los eritrocitos transfundidos, mediante la prueba de Coombs indirecta.

Anemias hemolíticas aloinmunes Enfermedad hemolítica del recién nacido  Existe una incompatibilidad entre los antígenos eritrocitarios de la madre y los del feto.  Cualquier antígeno de un grupo sanguíneo ausente en la madre y presente en el feto puede causarlo.  El ejemplo clásico es el antígeno D del sistema Rh (por ser el más inmunogénico): madre Rh negativo, feto Rh positivo

Anemias hemolíticas aloinmunes  La madre puede entrar en contacto por primera vez con el antígeno “extraño” por una transfusión o en el primer embarazo, fabricando anticuerpos.  Cuando se produce el segundo contacto con el antígeno, habitualmente en el segundo embarazo, los anticuerpos de la madre atraviesan la placenta y se fijan a los hematíes del feto portadores del antígeno “extraño”, produciendo su hemólisis.

Anemias hemolíticas aloinmunes Diagnóstico de la enfermedad hemolítica del recién nacido Antes del nacimiento: detección de anticuerpos antieritrocitarios en el suero de la gestante mediante la prueba de Coombs indirecta. En el momento del parto: positividad de la prueba de Coombs directa en los hematíes del recién nacido y de la prueba de Coombs indirecta en el suero de la madre.

Anemias hemolíticas autoinmunes Concepto Anemias hemolíticas debidas a la presencia de anticuerpos autoinmunes en la superficie eritrocitaria, dirigidos contra alguno de sus antígenos

Anemias hemolíticas autoinmunes: causas  Algunas enfermedades (infecciones víricas, linfomas, enfermedades del tejido conjuntivo) estimulan la producción de autoanticuerpos antieritrocitarios y originan las AHAI secundarias.  En otros casos no se detecta una enfermedad subyacente y se denominan AHAI idiopáticas.

Anemias hemolíticas autoinmunes: diagnostico DIAGNÓSTICO  Anemia con evidencias de hemolisis extravascular o intravascular.  Presencia de esferocitosis en las extensiones de sangre periférica  Prueba de coombs directa positiva (con antiglobulina polivalente)

Anemias hemolíticas autoinmunes: diagnostico  Naturaleza del autoanticuerpo (IgG, IgM, C´) mediante el test de Coombs directo con antiglobulinas monoespecificas (anti-IgG, anti- IgM, anti-C´)  Especificidad del autoanticuerpo (eluido de los hematíes o presente en el suero del paciente) mediante paneles de eritrocitos que permite determinar contra que antígenos eritrocitarios va dirigido: anti- Rh, Anti- Ii, etc

Anemias hemolíticas inmunes: prueba de Coombs  El suero de Coombs o antiglobulina se obtiene inyectando suero humano a conejos o caballos con el objetivo de que fabriquen anticuerpos contra las inmunoglobulinas humanas (también contra la fracción C3 del complemento)  Cuando hay un titulo de anticuerpos adecuados, se le extrae suero al animal y se separa la fracción antiglobulinica por diversos métodos.

Anemias hemolíticas inmunes: prueba de Coombs El suero de Coombs habitual es polivalente y contiene anticuerpos contra la IgG y el complemento Hay sueros monoespécificos contra IgG, IgA, IgM o la fracción C3 del complemento.

Anemias hemolíticas inmunes: prueba de Coombs Prueba de Coombs DIRECTA: detecta anticuerpos ó complemento unidos a los eritrocitos. Técnica 1.Lavar los hematies (para que estén libres de suero) 2.Mezclar e incubar con el reactivo de Coombs 3.Observar al microscopio  Si hay formación de aglutinados eritrocitarios se da como positiva y es evidencia de anticuerpos antieritrocitarios en la superficie del hematie

Anemias hemolíticas inmunes: prueba de Coombs La prueba de Coombs directa tiene un papel fundamental en el diagnóstico de AHAI y permite distinguirlas del resto de las anemias hemolíticas También puede ser positiva en : enfermedad hemolítica del recién nacido (en el niño), y la anemia hemolitica inmune por drogas

Coombs directo

Anemias hemolíticas inmunes: prueba de Coombs Prueba de Coombs indirecta : permite detectar anticuerpos antieritrocitarios libres en el suero. Técnica  Incubar suero del enfermo con hematíes lavados del grupo O de un donante (objetivo: si existen anticuerpos antieritrocitarios libres en el suero se unirán a estos hematíes)  Mezclar e incubar estos hematíes con el reactivo de Coombs.  Observar al microscopio para determinar si hay formación de aglutinados eritrocitarios.

Anemias hemolíticas inmunes: prueba de Coombs En caso de que exista aglutinación la prueba se da como positiva y demuestra la presencia de anticuerpos (aloanticuerpos) antieritrocitarios libres en el suero del paciente. Esto es lo que ocurre en la enfermedad hemolítica del recién nacido (en la madre) y las aloinmunizaciones por transfusiones incompatibles.

Coombs indirecto

La prueba de Coombs DIRECTA AHAI Enfermedad hemolítica del recien nacido (en el niño) Anemia hemolítica inmune por drogas. INDIRECTA Enfermedad hemolítica del recién nacido (en la madre) Aloinmunizaciones por transfusiones incompatible

Anemias hemolíticas autoinmunes