Sanatorio Allende Bibliográfico AOCC 14 junio 2016

Introducción. Varios trials intentaron evaluar el mejor momento para la deprivación de andrógenos en hombres con cáncer de próstata metastásico. Los resultados sugieren que la supervivencia a mejorado con la intervención temprana, en comparación con la espera del desarrollo o aumento de síntomas o progresión de la enfermedad.

La decisión del óptimo tiempo de intervención es dificultoso cuando los hombres están asintomáticos (al diagnóstico o en la recidiva), cuando el único signo de enfermedad, es el PSA ascendente. Se sabe que la deprivación androgénica afecta calidad de vida en términos de valor energético reducido y función sexual y urinaria más pobre. El estudio TOAD fue diseñado para proporcionar la evidencia acerca de la efectividad de la deprivación inmediata versus tardía, sobre la SG, toxicidad, y la calidad de vida.

Materiales y Métodos. Estudio aleatorizado, multicéntrico (29 centros Australia, Nueva Zelanda y Canadá), fase III. Grupo 1: hombres con recaída de PSA después del tratamiento. Grupo 2: hombres asintomáticos que no eran adecuados para el tratamiento curativo debido a su edad, comorbilidad, o enfermedad localmente avanzada.

Grupo 1: Criterios de elegibilidad Aumento de al PSA de al menos 2 ug /L del mínimo alcanzado post-tratamiento de radioterapia Aumento del PSA de al menos 0 · 2 ug /L del mínimo alcanzado post- prostatectomía radical o bien al menos una disminución >0.2ug/L del mínimo alcanzado post-tratamiento, o un PSA que no se ajustaba a la baja de 0.2 mg/L después de la prostatectomía radical y salvamento con radioterapia.

2 resultados de PSA tomados por lo menos con 1 mes de diferencia fueron requeridos para el cálculo del tiempo de duplicación del PSA. La terapia de deprivación de andrógenos neoadyuvante o adyuvante debería haber sido completado >12 m. antes de la asignación al azar. Aquellos con evidencia de enfermedad metastásica manifiesta en la TC o gammagrafía ósea dentro de los 2 meses antes de la asignación al azar, se excluyeron.

Grupo dos. Criterios de elegibilidad: Hombres asintomáticos, no susceptibles de tratamiento curativo en diagnóstico primario, q no recibieron ninguna terapia de deprivación androgénica anterior.

Los hombres fueron asignados al azar en una relación 1: 1 al retraso o comienzo inmediato de la TDA. La asignación al azar de los hombres del G 1 era una estratificación por el tipo de tratamiento anterior (prostatectomía radical vs radioterapia), el intervalo libre de enfermedad (<2 años frente a ≥2 años), y el tiempo de duplicación del PSA (<10 meses frente a ≥ 10 meses). La asignación al azar de los hombres del G 2 fue la estratificación por enfermedad localizada frente a la enfermedad metastásica en la TC o cámara gamma ósea.

Los hombres asignados a recibir tratamiento inmediato comenzaron TDA a las 8 semanas de la asignación al azar. Los hombres asignados a TDA retardada fue de al menos 2 años después de la asignación al azar, a menos que haya síntomas o desarrollo de metástasis, o duplicación del PSA en 6 meses o menos.

Los hombres de ambos grupos fueron revisados ​​ cada 6 meses con anamnesis de los síntomas y efectos clínicos, examen clínico e imágenes. PSA se midió cada 3 meses para los primeros 2 años, luego cada 6 meses a 5 años y posteriormente a discreción del investigador. La concentración de testosterona sérica se pidió cuando un paciente desarrollaba resistencia a la castración (definido como un incremento en el PSA durante la TDA).

Resultados. End point 1°SG. End point 2°: causa-específica de muerte, tiempo hasta la progresión clínica, tiempo hasta la resistencia a la castración, la calidad de vida durante los primeros 2 años, la morbilidad relacionada con el tratamiento, y el tiempo para el desarrollo de complicaciones de cáncer de próstata. También se analizaron los factores pronósticos de progresión (supervivencia libre de recaída y el tiempo de duplicación del PSA) en el grupo de tratamiento retrasado.

Entre 09/2004 y 07/2012 se reclutaron 293 hombres con cáncer de próstata. La mediana de seguimiento fue de 5 años.

La monoterapia con agonistas de la liberación de la hormona luteinizante se utilizó en 182/229 (79%) hombres que recibieron la TDA, seguido de la adición de otros agentes TDA cuando había progresión de la enfermedad. bloqueo máximo de andrógenos combinada con agonista de la hormona leutinizante y TDA fue intervención primaria en 27 hombres (12%) acetato de ciproterona o la monoterapia anti- andrógenos en 11 (5%) y agonistas de la liberación de la hormona luteinizante en 9 (4%)

16 (11%) hombres murieron en el grupo de terapia inmediata. 30 (20%) hombres murieron en el grupo de terapia diferida. Los tiempos hasta la progresión local o distante eran significativamente mayor en los hombres asignados al azar para recibir terapia inmediata (13%vs.20%). El HR ajustado para el tiempo hasta progresión local 0.51 (IC del 95%: 0 · 34-0 · 76; p = 0 · 001)

En el grupo de terapia inmediata 27/140 (19%) pacientes tuvieron progresión, vs. 30/150 (20%) en el brazo de terapia retrasada. El HR ajustado para el tiempo hasta progresión local fue 0.51 (IC del 95%: 0·34-0·76; p=0.001). En el grupo de tratamiento retrasado, 41% hombres no presentaron desencadenantes para iniciar TDA durante el período de estudio. Este disparador se produjo con menor frecuencia en el grupo con enfermedad no curable que en el grupo de PSA-recaída (21% vs. 63%).

Grupo de PSA-recaído: tiempo hasta el inicio de la terapia: 1.58 años. 52% inició TDA dentro de los 2 años libres de recaída. El HR de la resistencia a la castración para la TDA inmediata vs tardía calculada a partir de la fecha de asignación al azar fue 0.76 (IC 95% 0·54-1·08; p = 0.125). Desde la fecha del inicio de la terapia fue 0·30 (Cl95% 0 · 21-0 · 43;p <0 · 001)

Discusión. SG: TDA inmediata > tardía En cuanto a las causas de mortalidad-específica, el número de eventos fue bajo en TDA inmediata. Calidad de vida global fue peor en el grupo de terapia inmediata luego de los 2 años (3%). Clinicamente notable. Limitaciones del estudio: lenta acumulación y escaso número de pcts. El pcte elegía su terapia en el 10% de los casos.

La mediana de seguimiento fue de sólo 5 años, y relativamente pocos hombres fueron evaluables en los últimos años. La mediana de tiempo para iniciar la TDA para los pacientes de PSA-recaída en el brazo retrasado, fue un poco más de 18 meses. 58% de estos pacientes comenzaron el tratamiento antes de lo recomendado (2 años) con una demora media de 1 año. Se puede suponer que en una población de pctes no aptos para el tratamiento curativo, se compite con otras causas de muerte que pueden enmascarar un potencial beneficio en la reducción de las muertes por CA de próstata.

Los tiempos hasta la primer progresión local y a distancia fue más largo en el grupo de TDA inmediata vs tardío. Inicio inmediato del tratamiento mostró una significativa reducción del HR para el desarrollo de la resistencia a la castración, quizá refleja el desarrollo de resistencia clonal en el paciente sin tratar con enfermedad progresiva.