SEGURO COLECTIVO DE VIDA Y MÉDICO PLYCEM CONSTRUSISTEMAS COSTA RICA, S.A. SEGURO COLECTIVO DE VIDA Y MÉDICO PLYCEM CONSTRUSISTEMAS COSTA RICA, S.A. PÓLIZA CLASES I, II Y III SEGURO COLECTIVO DE VIDA Y MÉDICO PLYCEM CONSTRUSISTEMAS COSTA RICA, S.A. SEGURO COLECTIVO DE VIDA Y MÉDICO PLYCEM CONSTRUSISTEMAS COSTA RICA, S.A. PÓLIZA CLASES I, II Y III

Sus Asesores de Seguros Aseguradora

SEGURO DE VIDA Tipo de indemnización  Muerte Natural, vida básico  Incapacidad Total y Permanente (ITP)  Muerte y Desmembramiento Accidental (MyDA)  Adelanto de Suma Asegurada por Enfermedad Terminal  Adelanto para Gastos Funerarios

SEGURO DE VIDA BENEFICIOSCLASE ICLASE IICLASE III SEGURO BASICO DE VIDA Edad máx. de emisión 63 años Cantidad de seguro, Menor 65 años de edad 65 años y mayor Beneficio termina a los 70 años edad $ $50,000 $ $30,000 $ $5.000 MUERTE Y DESMEMBRAMIENTO ACCIDENTAL Edad máx. de emisión 63 años Cantidad de seguro, Menor 63 años Beneficio termina a los 65 años $ $60.000$ BENEFICIO ADICIONAL MUERTE ACCIDENTAL ESPECIAL Edad máx. de emisión 59 años Beneficio termina a los 60 años $ $60.000$ BENEFICIO ADICIONAL POR INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE (ITP) Edad máx. de emisión 59 años Cantidad de Seguro, Menor 60 años de edad Beneficio termina a los 60 años edad $ $60.000$ ADELANTO DE GASTOS FUNERARIOS $2,000 ENFERMEDAD TERMINAL ADELANTO DE SUMA 35%

BeneficioCobertura EXCLUSIONES VIDA Suicidio y muerte ocasional por SIDA dentro de los dos primeros años. EXCLUSIONES MYDA Principales exclusiones: Lesiones por enfermedad metal. Lesiones por participar en Guerras, huelgas, motines, violación de la ley. Accidentes en vehículos aéreos privados, o en Carreras de velocidad sobre ruedas, en caballos, en barcos, o esquí acuático. Lesiones por estar bajo la influencia de bebidas alcohólicas o drogas. SEGURO DE VIDA, EXCLUSIONES

SEGURO MÉDICO

SEGURO MEDICO Generalidades Todos los asegurados deberán completar una solicitud sin cuestionario médico a excepción de inclusiones luego de 30 días o personas mayores de 50 años de edad. Una vez evaluada su solicitud, se le otorgará un carné de asegurado, y certificado del seguro de vida. Período de preexistencias 6 meses. Plazo para presentar reclamos: 6 meses a partir de la fecha de emisión de la factura.

SEGURO MÉDICO Generalidades  Aplicable en gastos médicos u hospitalarios necesarios y justificados de carácter curativo No preventivo ni estético. Área local y Resto del Mundo.  Gastos Razonables y Acostumbrados, en servicios médicos de su preferencia o proveedores en RED MAPFRE. Aplica por reembolso y gastos pre autorizados.  Aplica para el asegurado directo (empleado de la compañía) y dependientes (conyugue hasta los 63 años e hijos hasta los 18 años, con extensión por estudios hasta los 25 años debe presentar certificado de estudio).  REQUISITO DE INGRESO: Completar Formulario de Mapfre, Solicitud de Inscripción sin cuestionario. Si el ingreso se solicita durante el mismo mes de ingreso a PLYCEM. De lo contrario debe completar formulario con cuestionario o en caso de que el asegurado sea mayor a 50 años de edad.  Una vez aceptado por Mapfre, se le entregará un carnet para uso en gastos médicos y proveedores de la RED MAPFRE, o certificado de vida según corresponda,

SEGURO DE GASTOS MÉDICOS Elegibilidad Edad máxima elegible para iniciar el seguro:  Asegurado principal hasta los 63 años cumplidos  Cónyuge elegible hasta los 63 años cumplidos  Hijos elegibles hasta los 24 años cumplidos Edad máxima para continuar como asegurado cubierto:  Asegurado principal hasta los 70 años cumplidos  Cónyuge elegible hasta los 70 años cumplidos  Hijos si no está estudiando a tiempo completo hasta los 18 años  Hijos como estudiantes a tiempo completo hasta los 25 años (presentar certificado de estudiante a tiempo completo)  *Inclusión automática de recién nacido que nazca de un embarazo cubierto por la póliza, durante los primeros 9 días de su nacimiento, presentando formulario y copia del certificado de nacimiento. Inclusión posterior deberá completar formulario de evaluación y aprobación de Mapfre.

SEGURO MEDICO Generalidades Todos los asegurados deberán completar una solicitud sin cuestionario médico a excepción de inclusiones luego de 30 días o personas mayores de 50 años de edad. Una vez evaluada su solicitud, se le otorgará un carné de asegurado, y certificado del seguro de vida. Gastos Razonables y Acostumbrados, en servicios médicos de su preferencia o proveedores en RED MAPFRE. Aplica por reembolso y gastos pre autorizados. Período de preexistencias un año. Plazo para presentar reclamos: 6 meses a partir de la fecha de emisión de la factura.

SEGURO MÉDICO Tabla de Beneficios BeneficiosClase I Ejecutivos Clase II Administrativos Área de coberturaLocal y resto del mundo Local Máximo VitalicioUS$ ,00US$250, Deducible por año calendario, área local Deducible por año calendario, Resto del Mundo $ $1, $ NO APLICA Stop Loss (Co-aseguro hospitalización) Local Stop Loss (Co-aseguro hospitalización) Resto del Mundo $2.500 $5.000 $2.500 No aplica Casos Pre-Autorizados90% Mapfre 10% Asegurado 90% Mapfre 10% Asegurado Casos NO Pre-Autorizados60% Mapfre 40% Asegurado 60% Mapfre 40% Asegurado

SEGURO MEDICO Cobertura y Servicios Clase I Ejecutivos Clase II Administrativos Enfermedad y Accidente, servicio por hospitalización Cuarto y alimentación Local hasta Resto del mundo $230 al 90% 80% $230 al 90% N/A Cuidados intensivos Local máx. 10 días, excedente al 80% Resto del mundo $700 al 100% 80% 100% / 80% N/A Cargos misceláneos (servicios y suministros) Local Resto del mundo 90% 80% 90% N/A Servicios intrahospitalarios o ambulatorios Honorarios del cirujano Local Resto del mundo 90% 80% 90% N/A Honorarios del anestesiólogo (URA equivale al 40% de los honorarios del cirujano aprobados) Local Resto del mundo 90% 80% 90% N/A Honorarios del cirujano asistente (URA equivale al 20% de los honorarios del cirujano aprobados) Local Resto del mundo 90% 80% 90% N/A

SEGURO MEDICO Cobertura y Servicios Clase I Ejecutivos Clase II Administrativos Servicios por atención en caso de urgencias Urgencia por Accidente Límite máximo por evento $250,00 Local Resto del Mundo 100% 90% 100% N/A Enfermedad crítica detallada Local Resto del Mundo Co-pago $20 90% Co-pago $20 N/A Enfermedad crítica no detallada Local Resto del Mundo Co-pago $50 90% Co-pago $50 90% Servicios prestados por enfermeras (preautorizado) Limitado a máx. 20 servicios, año calendario, un servicio equivale a un turno de 8 horas 90% Servicio de ambulancia Aérea Internacional, máx. $ %N/A Aérea Local máx. $ % Terrestre Local, máx. $100100%

SEGURO MEDICO Cobertura y Servicios Clase I Ejecutivos Clase II Administrativos Exámenes, procedimientos, tratamientos especiales y suministros Local Resto del Mundo 90% N/A Procedimientos y tratamientos oncológicos Local Resto del Mundo 90% N/A Procedimientos y tratamientos por insuficiencia renal Local Resto del Mundo 90% N/A Miembros, ojos y/o arterias artificiales – prótesis Local Resto del Mundo 90% N/A Servicios de consulta externa, medicamentos y otros Atención médica en consultorio Local máx. $70 Resto del Mundo Co-pago $15 90% Co-pago $15 N/A Medicamentos (dentro y fuera de Latinoamérica)90% Rayos X, Laboratorios y otros medios diagnósticos Se deben preautorizar en caso de que su costo se mayor a $200) Local Resto del Mundo Co-pago 25% 90% Co-pago 25% 90%

SEGURO MEDICO Cobertura y Servicios Clase I Ejecutivos Clase II Administrativos Terapia físico-restaurativa y acupuntura Todos los servicios dentro de este rubro a continuación deben ser preautorizados 90% Terapia de acupuntura $150 año calendario90% Terapia padecimientos espina dorsal (no quirúrgico) hasta $350 por año calendario 90% Terapia ocupacional y de lenguaje. Tratamiento neuro-restaurativo y psicoterapia y terapia física Limitado por año calendario a $5.000 y máx. vitalicio de $ % Cirugía reconstructiva y tratamiento dental por accidente90%

SEGURO MEDICO Cobertura y Servicios Clase I Ejecutivos Clase II Administrativos Maternidad Local Cobertura a partir del 11mo mes de la fecha efectiva de la asegurada principal o cónyuge. Resto de coberturas por maternidad sujetas a esta misma disposición. $3.000$2.500 Gastos prenatales: 9 consultas ambulatorias co-pago $15. Laboratorios, 3 ultrasonidos co-pago 25% y medicamentos al 90%. Cesárea, Parto Normal, Amenaza de aborto, Aborto legal90% Atención pediátrica en el parto$150 Resto del Mundo Cesárea$5.000 al 90%N/A Parto Normal$3.000 al 90%N/A Amenaza de aborto$1.000 al 90%N/A Aborto Legal$2.000 al 90%N/A Cobertura especial para gastos por atención de recién nacido (máx. autorizado según póliza) 90% Cobertura especial para gastos por atención del recién nacido prematuro (máx. autorizado según póliza) 90% Cobertura especial para gastos por padecimientos o enfermedades congénitas (máx. autorizado según póliza) 90%

SEGURO MEDICO Cobertura y Servicios Clase I Ejecutivos Clase II Administrativos Cobertura para atención de desórdenes mentales Límite máx. anual $1.250 año calendario para gastos por hospitalización o tratamientos ambulatorios. Vitalicio $ para gastos psiquiátricos. Aplica deducible Local Resto del Mundo 90% N/A SIDA, límite anual Vitalicio sujeto al máximo anual de cada clase Local Resto del Mundo $ $ % $5.000 $ % N/A Trasplante de órganos Vitalicio Local Resto del Mundo $ % $ % N/A

Beneficios Clase I y Clase II Medicina Preventiva una vez al año Al 90% por reembolso, aplica deducible y razonable y acostumbrado.  Un examen anual de PSA (asegurados mayores de 40 años) Solo asegurado principal.  Un examen anual de Mamografía Regular, solo asegurado principal (aseguradas mayores de 40 años)  Un examen anual de Papanicolau para asegurados y cónyuges dependientes.  Terceras Molares impactadas, máximo $ cada una.  Alergias hasta un máximo de $  Botas ortopédicas (hasta el 6to año de vida, hijo dependiente en póliza) máximo 2 pares al año, máximo por botas $ BENEFICIOS ADICIONALES

Beneficios Clase I y Clase II Medicina Preventiva una vez al año Al 90% por reembolso, aplica deducible y razonable y acostumbrado. Visitas de control niño sano: Vacunas para bebé, según cuadro reglamentario. Beneficio hasta el 6to año de vida meses, 6 consultas al año meses, 2 consultas al año 24 meses a 6 años, 1 consulta por año  Salpingectomía (aplica solo asegurada principal, pre autorizado hasta $ como máximo.  Vasectomía (aplica para asegurado principal, pre autorizado hasta $250.00) BENEFICIOS ADICIONALES

BeneficiosPlan 1 RED AMBULATORIA CON COBERTURA AL 100% DESPUES DE CUBRIR EL CO- PAGO CORRESPONDIENTE  Visitas Médicas Externas (razonable $70.00 )  Urgencias por Accidente  Urgencias por enfermedad critica detallada (*)  Nota: si asegurado debe quedar hospitalizado por urgencia para tratamiento o cirugía, los hospitales siempre pedirán un pago inicial como respaldo mientras se obtiene la pre autorización de Mapfre, este pago puede ser desde US$1, hasta US$5, dependiendo de la urgencia, una vez que Mapfre envié la garantía de cobertura, el hospital devuelve el depósito y se rebaja las obligaciones de pago del asegurado. Co-pago $ % lo cubre Mapfre hasta US$ área local, resto del mundo al 90% clase 1 Co-pago $20.00 área local, resto del mundo al 90% (*) Enfermedades detalladas casos agudos. Angina Neumotórax Crisis asmática Gastroenteritis Sangramientos Vicera perforada Colecistitis aguda Obstrucción intestinal Deshidratación severa Desmayo Convulsiones Hemorragias Infarto Crisis Hipertensivas Bronquitis Aguda Neumonía Apendicitis Intoxicación severa RED AMBULATORIA

BeneficiosClase I y Clase II Medicina Preventiva una vez al año, chequeo anual Cobertura para Costa Rica, Honduras y El Salvador (asegurado principal y cónyuge)  Un examen médico General  Laboratorios: Perfil lipídico Glicemia Nitrógeno de urea (BUN) Hemograma completo Urinalisis  Electrocardiograma  Rayos X de Tórax Límite anual $ para Costa Rica Límite anual $ para Honduras y El Salvador MEDICINA PREVENTIVA

 Honorarios médicos o exámenes generales, que no sean relacionados ni necesarios para el tratamiento de una enfermedad, a excepción de los indicados en la póliza.  Exámenes de la vista, anteojos o lentes de contacto, aparatos del oído y correcciones visuales.  Lesiones causadas a sí mismo.  Tratamientos de alcoholismo crónico o adicción a drogas.  Tratamientos Dentales con fines correctivos o estéticos a excepción de que sea a causa de un accidente.  Lesión o enfermedad que resulte en consecuencia de participación voluntaria en motines, huelgas o conmociones civiles.  Curas de reposo, de rejuvenecimiento o cualquier programa de reducción de peso, calvicie o de uso cosmético en general.  Tratamientos contra Acné, trastornos del sueño, polisomnografías, trastornos mentales con psicólogos, terapia ocupacional, fonoaudiólogos, trastornos de aprendizaje, déficit atencional o trastornos de la conducta.  Cirugía plástica, excepto a consecuencia de un accidente, no se cubren septo rinoplastias, gigantomastias. SEGURO MÉDICO Exclusiones Generales

 Vacunas  Aparatos ortopédicos mecánicos.  Tratamientos u hospitalizaciones en instituciones públicas.  Gastos de acompañante.  Gastos por enfermedades mentales y trastornos nerviosos.  Métodos de planificación familiar, tratamientos de esterilidad, fertilización e impotencia sexual.  Enfermedades o condiciones preexistentes  Para más detalles ver póliza SEGURO MÉDICO Exclusiones Generales

Cómo presentar un reclamo médico

Formulario de Reclamo Hay 4 puntos importantes que el asegurado debe tener en cuenta a la hora de completar el formulario: 1.Nombre del asegurado y reclamante 2.Certificado y número de póliza 3.Firma del asegurado, cédula y número de teléfono 4.Firma del tenedor Adicional: 1.Tener en cuenta que deben adjuntarse facturas originales así como desgloses de las mismas y sus respectivas recetas médicas. 2.En caso de utilizar servicios de laboratorio, Rayos X y cualquier otro examen de diagnóstico deben adjuntar las referencias médicas de los mismos.

Formulario de Reclamo Hay 4 puntos importantes que el médico debe tener en cuenta a la hora de completar el formulario: 1.Diagnóstico 2.Cuadro Clínico 3.Si envió medicamentos, exámenes, etc. 4.Firma, código y sello del médico tratante

Datos del asegurado Firma, cédula y teléfono del asegurado Para completar por el médico Diagnóstico, exámenes, medicamentos Datos del Dr. Diagnóstico, otros

Preautorización Este documento se debe de tramitar por medio de Hospital o bien por medio de su Corredor de Seguros, no se requiere el formulario original pues se tramita por correo electrónico. Aplica para exámenes o procedimientos de diagnóstico con un costo mayor a $200. También se preautorizan fisioterapias, maternidades y hospitalización. Debe presentarse con anticipación al menos una semana, en la manera de lo posible. Si existen exámenes previos favor adjuntar a la pre-autorización.

Formulario de inscripción

Formulario Cambio de beneficiarios

Esta presentación debe considerarse como ilustración, en caso de haber alguna discrepancia entre este documento y la póliza, lo que tiene validez es únicamente la póliza y sus enmiendas. Para los términos, condiciones y beneficios se debe referir a la póliza contratada y sus endosos SEGURO DE VIDA y MÉDICO SEGURO DE VIDA y MÉDICO GRACIAS POR SU ATENCIÓN!

RED PROVEEDORES MAPFRE C.R OPCIÓN 2 Ver documentos de Proveedores de Red adjunta

COLASA Ejecutivos de Cuenta En horario de L-V 7:00 a.m. a 4:00 pm Tel.: Fax: Elaborado por: Olga Bogantes Póliza: Actualizado: