Desatar Químico Mary Martínez Directora Técnica Grupo La Saleta II Jornadas Internacionales Uso de Sujeciones en personas mayores dependientes Pamplona, 17 y 18 de marzo

Sujeciones Químicas El uso inadecuado de drogas psicotrópicas sedantes , o tranquilizantes para manejar o controlar una conducta molesta, que no tiene base en un desorden psiquiátrico diagnosticado.

ORIGEN Desatar Físico Desatar Químico 2008 2010 2008 2010 El compromiso del uso correcto de sujeciones físicas nos dirige al uso correcto de fármacos psicoactivos

Fármacos Psicoactivos Antidepresivos Hipnóticos Ansiolíticos Neurolépticos

Revisión bibliográfica Alteraciones conductuales asociadas a la demencia, tipología Tratamientos no farmacológicos versus tratamientos farmacológicos Efectividad y seguridad de los fármacos neurolépticos Estudios de retirada de neurolépticos En el ámbito residencial

EVIDENCIAS Los antipsicóticos se utilizan frecuentemente para tratar las alteraciones conductuales asociadas a la demencia Los ensayos clínicos han fallado a la hora de establecer su eficacia. Se considera que no se ha establecido el papel de ninguno de estos medicamentos en el tratamiento de pacientes ancianos con demencia desaconsejándose su uso rutinario en los mismos Es necesaria la revisión de los datos de seguridad y eficacia y la revisión de las recomendaciones para mejorar los ensayos clínicos que aseguran su eficacia en los síntomas de agitación y agresividad en demencia Reforzar los mecanismos de monitorización que garanticen la seguridad de su utilización

EVIDENCIAS Limitaciones de los estudios: Muestras pequeñas y/o heterogéneas Duración corta Ausencia de aleatorización Ausencia de comparadores activos No abordaje biopsicosocial Resultados discrepantes o heterogéneos No coste utilidad, no medida de calidad de vida Variables o escalas de medida diferentes y en muchos casos inadecuadas Tratamiento estadístico deficiente y/o escasa significación o relevancia clínica IMPORTANTE EFECTO PLACEBO EN LOS ESTUDIOS (ALREDEDOR DEL 20%), ESTA SINTOMATOLOGÍA REMITE CON FRECUENCIA DE FORMA ESPONTANEA PASADO ALGUN TIEMPO DE SU APARICIÓN Y ESTA EL EFECTO SEDACIÓN

EVIDENCIAS Varios estudios de retirada constatan que no se empeoran los síntomas conductuales y si mejoran los cognitivos y funcionales Estudio CAITE-AD (Am J Psy, 2008) , multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado frente a placebo, 241 pacientes con Alzheimer y síntomas psicóticos que se les asigna tratamiento (risperidona, quetiapina, olanzapina o placebo): aunque los antipsicóticos atípicos son más efectivos que placebo, los efectos adversos limitan su efectividad global y su uso debe restringirse Alertas y recomendaciones de la FDA en relación a su uso Risperidona autorizada en España para el tratamiento a corto plazo de los trastornos del comportamiento asociados a demencia, de uso restringido en los pacientes que presenten cuadros de agresividad o síntomas psicóticos graves o trastornos de la actividad que no respondan a medidas no farmacológicas en los que se han descartado otras sintomatologías (VISADO)

Real Decreto 1015/2009 por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales Uso de medicamentos en condiciones diferentes de las autorizadas, las incluidas en la ficha técnica autorizada: Tendrá carácter excepcional y se limitará a las situaciones en las que se carezca de alternativas terapéuticas El médico responsable del tratamiento deberá justificar convenientemente en la historia clínica la necesidad del uso del medicamentos e informar al paciente/ tutor de los posibles beneficios y los riesgos potenciales, obteniendo su consentimiento conforme a ley 41/2002

Desatar Químico Constitución de un grupo de trabajo multidisciplinar Corte de prevalencia Establecimiento de la metodología de trabajo para la implantación

Grupo de trabajo

Corte de Prevalencia Fármacos Psicoactivos Neurolépticos Hipnóticos/Ansiolíticos Antidepresivos Del 1 al 5 de Febrero 2010 3 Centros del grupo

Centro 1 93 usuarios Perfil de usuario equitativo A,B,C y D 71% de usuarios con Fármacos psicoactivos prescritos Media por usuario de f.psicoactivo: 1.6 29% de las prescripciones Si precisa 40% de patologías psiquiátricas

Centro 1

Centro 1

Centro 2 134 usuarios Perfil usuarios 50% grupo D, resto equitativo 76% de usuarios con fármacos psicoactivos prescritos Media por usuarios de f.psicoactivo: 2.08 10% prescripciones Si precisa 9% patologías psiquiátricas

Centro 2

Centro 2

Centro 3 120 usuarios Perfil usuarios 64 % de C y D 71% de usuarios con fármacos psicoactivos prescritos Media por usuario de f.psicoactivo : 2.02 6% prescripción SI PRECISA 8% patología psiquiátrica

Centro 3

Centro 3

Comparativa

Conclusiones Elevado uso de Fármacos Psicoactivos SI PRECISA Subjetividad/PRM Falta de información en HC Aquellos centros con un perfil de usuarios mayoritariamente D o C tienen mayor % de usuarios con 3 o más fármacos psicoactivos prescritos.

DESATAR QUÍMICO GRUPO LA SALETA

Objetivos Evitar la prescripción inadecuada de neurolépticos Priorizar las actuaciones no farmacológicas Establecer pautas de retirada de fármacos neurolépticos y un protocolo que priorice según perfil. Mejorar la utilización de los neurolépticos en los pacientes institucionalizados Formar e informar a personal y cuidadores. Cultura del desatar

METODOLOGÍA Elaborar un consenso para el uso racional de fármacos neurolépticos en las alteraciones conductuales asociadas a la demencia. Por grupo multidisciplinar Desarrollo de la metodología para evaluación de la retirada de neurolépticos. Cuidados centrados en la persona Implicación de los agentes sanitarios en el proceso

Consenso En base a la evidencia disponible, proponer algoritmos de decisión para el tratamiento de determinadas patologías o síndromes. Establecer las recomendaciones terapéuticas más adecuadas para diferentes patologías, así como dosis iniciales y escalas de aumento de las mismas. Define los principales efectos adversos y precauciones que se deben tener con los fármacos psicotrópicos. Monitorización

Consenso Establece periodos máximos de duración del tratamiento psicotrópico, pautas de retirada, pauta de actuación ante no respuesta Establece criterios que identifican y priorizan pacientes susceptibles de intervención. Indica alternativas terapéuticas en caso de patologías concomitantes.

ALGORITMO DE DECISION Programa de intervención de psicólogos y TASOCS en alteraciones de conducta.

ALGORITMO EN PASOS 1. Paciente diagnosticado de demencia 2. Reunión con familia / cuidador sobre problemas de comportamiento, intervenciones farmacológicas y no farmacológicas hasta el momento 3. Indicadores de medida (escalas MMS screning, conductuales NPI, emocional Yesavage o Cornell, calidad de vida, actividad)

ALGORITMO EN PASOS 4. Ante la aparición de agitación u otros síntomas psicóticos buscar causa para revertirla Dolor Revisión de medicación, polifarmacia e interacciones Revisión médica (función hepática, renal y cardiaca, metabólica y examen neurológico), causas orgánicas que puedan contribuir a la aparición o empeoramiento Valoración escalas AVD y calidad de vida 5. Terapia no farmacológica y adaptaciones en el entorno y ambientales 6. Para puntos 4 y 5 revisar historia para detectar cambios. VGI y PAI.

ALGORITMO EN PASOS 7. Se producen problemas de comportamiento (agitación o agresividad) severos, persistentes o recurrentes y se mantiene el problema, considerar el tratamiento con neuroléptico atípico iniciando con dosis baja y según protocolo acotando tiempo de administración 8. Establecer indicadores de seguimiento de resultados, control de factores de riesgo y situación funcional y cognitiva

Consenso: recomendaciones terapéuticas por patologías Demencias Síndrome depresivo mayor no psicótico Síndrome depresivo mayor no psicótico acompañado de ansiedad o agitación Irritabilidad, hostilidad y/o insomnio en paciente geriatra Trastornos delirantes Ansiedad generalizada

Información que aporta el consenso Criterios de identificación de la patología Selección de tratamiento Dosis de inicio ,subida , mantenimiento y retirada Criterios de revisión de tratamiento

Selección de pacientes Que lleven prescrito más de 1 antipsicótico (descartando aquellos que sufran una patología psiquiátrica como esquizofrenia, psicosis). Que en su tratamiento lleven prescrito un antipsicótico típico (ej: haloperidol).

Selección de pacientes Con tratamiento neuroléptico pautado desde hace más de un año sin modificación de dosis (descartando aquellos que sufran una patología psiquiátrica como esquizofrenia, psicosis). Pacientes dentro del protocolo D.

Selección de pacientes Paciente estable tras 6 meses de tratamiento (haya remitido sintomatología conductual). Pacientes que presenten efectos adversos importantes al tratamiento antipsicótico.

¿En que fase estamos? Se ha finalizado la fase consenso Protocolo escrito. Iniciada fase de difusión a todos los centros y profesionales implicados e implicación áreas de salud Fase piloto  resultados positivos en los pacientes a los que se les ha realizado intervención.

Resultados Residencia Villarreal 42,5% de los pacientes con neurolépticos. En seis meses 30% Nº de pacientes a los que se les ha realizado algún tipo de intervención: 33 pacientes Nº de pacientes a los que se les ha retirado todo el tratamiento neuroléptico: 22 pacientes Nº de tratamientos retirados totales (pauta fija y si-precisa) : 23 tratamientos (1 residente con 2 neurolépticos) Nº de tratamientos retirados que tenían pauta "si-precisa": 2 Nº pacientes que ha necesitado reiniciar tratamiento: 2 Nº pacientes con disminución de dosis a la mínima efectiva sin posterior aumento de dosis: 13 (incluidos en el 30%)

Muchas gracias mmartinez@lasaleta.com