SHOCK SÉPTICO VS FARMACOLÓGICO Clarithromycin–Nifedipine Interaction as Possible Cause of Vasodilatory Shock Manuel Gerónimo-Pardo, Ana B Cuartero-del-Pozo, José M Jiménez-Vizuete, Manuel Cortiñas-Sáez, and Ramón Peyró-García Ann Pharmacother 2005;39:538-42

CASO CLÍNICO ANTECEDENTES PERSONALES I Varón, 77 años Exfumador DM II mal control Bronquitis crónica Hipercolesterolemia Ateromatosis HTA difícil control (170-180/70-80) Amlodipino 10mg/d + lisinopril 20mg/d + hidroclorotiazida 12’5mg/d Doxazosina 8mg/d + quinapril 20mg/d Doxazosina 8mg/d + quinapril 20mg/d + amlodipino 10mg/d IRC

CASO CLÍNICO ANTECEDENTES PERSONALES II Ingresos hospitalarios Sept-03: ACV vertebrobasilar, sin secuelas Oct-03: HTA y debilidad ECG: RS Ecocardiograma: alteración de relajación Clcr: 28ml/min Creatinina 1’9mg/dl Tto: doxazosina 8mg/12h + nifedipino liberación lenta 60mg/12h + captoprilo 25mg/12h Situación basal Disnea mínimos esfuerzos Edemas maleolares ocasionales

CASO CLÍNICO ENFERMEDAD ACTUAL Día 0 (Nov-03) Consulta Atención Primaria Clínica: “tos y ahogo” Tto: claritromicina 500mg/12h + mucolítico Día 2 Consulta de nefrología Asintomático, TA 140/70 Tto: doxazosina 8mg/d + valsartán 80mg/12h + nifedipino liberación lenta 60mg/12h Urgencias Clínica: obnubilación, disnea, dolor abdominal Ingreso en Medicina Interna

CASO CLÍNICO ENFERMEDAD ACTUAL Día 2: Medicina Interna Clínica Disminución de nivel de consciencia Hipotensión (80/40) y bradicardia (40) Taquipnea y cianosis (sat 87% VMK 6lpm) Extremidades frías, no edemas, no pulsos Afebril

CASO CLÍNICO ENFERMEDAD ACTUAL Día 2: Medicina Interna Pruebas complementarias ECG: ritmo idioventricular 48lpm, QRS estrecho Rx tórax: normal Acidosis metabólica hiperpotasémica Ph 7’13, bic 18, lactato 15’7, K 7’5 Insuficiencia renal (Crea 2’9, urea 116) Hiperglucemia (320), hiponatremia (128), hipocalcemia (0’89) No leucocitosis (8000, 85% PMN) No alt. coagulación ni enzimas cardíacas ni transaminasas, no cuerpos cetónicos Actitud: IOT e ingreso en Reanimación

ECG AL INGRESO

CASO CLÍNICO ENFERMEDAD ACTUAL Día 3: Reanimación Hipotensión (90/50) con fluídos Catéter de arteria pulmonar Exclusión de shock cardiogénico Compatible con shock séptico Dx presunción shock séptico 2º foco respiratorio Tto Supresión antihipertensivos Antibioterapia: claritro y cefuro Hemofiltración NA 0’5 µg/kg/min

CASO CLÍNICO REANIMACIÓN Día 3 a 6 En 2h-4h Corrección de acidosis e hiperpotasemia Persistencia de bloqueo e hipotensión Aumento de NA 3 µg/kg/min Lectura hemodinámica 5h: RVS muy bajas En 4-6h Normalización paulatina de FC y TA Retirada en paralelo de NA Lectura hemodinámica 20h: tendencia normalización Rápida mejoría y alta a planta

CASO CLÍNICO MEDICINA INTERNA Día 7 a 15 TA controlada, afebril, hiperglucemia Resultados microbiológicos Hemocultivos neg Urocultivo neg Legionella neg BAL: C.albicans <10000UFC (no relevante) Reinterrogado previo al alta 1 mes evolución Disnea hasta ser de reposo Oliguria, ortopnea con tos y expectoración blanquecina No edemas maleolares Revisión consulta de nefrología (junio 2004) Descontrol TA con nifedipino 60mg/d y furosemida 40mg/d

VÍA CLÍNICA COMÚN EN SHOCK Obnubilación Insuficiencia renal Acidosis metabólica con hiperpotasemia Dolor abdominal

¿SHOCK SÉPTICO? Clínica compatible con infección: PSÍ Shock: SÍ Microorganismo causal: NO SIRS FR>20rpm: SÍ Tª>38ºC ó <36ºC: PSÍ Leucos>12000 ó <4000/mm3: NO FC>90lpm: NO Bloqueo cardíaco Hiperpotasemia: QRS ancho, T picudas: NO Hiperglucemia DM y estrés: SÍ Resolución en días: NO

ECG EN HIPERPOTASEMIA

¿SHOCK FARMACOLÓGICO? INTERACCIÓN NIFEDIPINO-CLARITROMICINA Base farmacológica Nifedipino sustrato de CYP3A4 (Lip 1995) Claritromicina inhibe CYP3A4 (Tsuruta 1997) Soporte bibliográfico Modelo animal Nifedipino y eritromicina/claritromicina/rokitamicina (Tsuruta 1997) Práctica clínica Felodipino-eritromicina (Liedholm 1991) Verapamilo-claritromicina (Kaeser 1998) Verapamilo-eritromicina (Goldschmidt 2001)

TOXICIDAD CALCIOANTAGONISTAS HIPOTENSIÓN Extensión de efecto farmacológico Inhibe flujo de Ca2+ musculatura lisa vascular Pearigen 1991 Vasodilatación dosis dependiente (Donnelly 1994) Shock y muerte (Lip 1995) Sinergismo farmacodinámico Alfa-1-bloqueantes, IECA (Pearigen 1991) Monitorización invasiva Ausencia de datos

TOXICIDAD CALCIOANTAGONISTAS HIPOTENSIÓN Mujer de 78 años, shock (TA 80/40) Autolisis Amlodipino 430mg Benazeprilo 250mg Mononitrato isosorbide 2g Mirtazapina 600mg Monitorización invasiva (fluidos y NA) Bajas RVS (389 dyn.s.cm-5) Elevado GC (8’9 l/min) Weisgerber 2003

TOXICIDAD CALCIOANTAGONISTAS BLOQUEO CARDÍACO Extensión efecto farmacológico (Pearigen 1991) Cronotropismo neg NA Dromotropismo neg NAV ECG: BAV, QRS estrecho Ocurre frec en intoxicaciones (Ramoska 1993)

TOXICIDAD CALCIOANTAGONISTAS INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Vasodilatación ►trasudación ►disnea Descrito edema bilateral no cardiogénico (Lip 1995) HIPERGLUCEMIA Secreción de insulina Ca-dependiente Frec en toxicidad por dihidropiridinas

RECUPERACIÓN DE TOXICIDAD Lenta Nifedipino liberación lenta Inhibición metabólica y ↑t1/2 Amplio Vd (Kelly 1992) Rápida Hemofiltración ruta añadida de eliminación Poro 20000-5000Da / Pm fármacos<2000Da Schetz 1995 Cantidad corporal de fármaco no excesiva