Falla Cardiaca Santiago Patiño Giraldo MD Residente Medicina Interna – Universidad de Antioquia

Introducción Punto de evaluación FE Volumen latido/Fin de diástole Fracción de eyección deprimida < 35% Signos y Síntomas típicos FE deprimida Zona gris 35-50% Fracción de eyección preservada > 50% Diagnóstico difícil y de exclusión Anemia Neumopatías FE normal o levemente deprimida sin dilatación de VI Enfermedad estructural y/o disfunción diastólica

Introducción Diagnóstico => síndrome Si no hay síntomas NO es falla cardiaca Disfunción sistólica del ventrículo izquierdo asintomática Crónica -> «algún» tiempo Estable -> Un mes Descompensada -> Crónica con deterioro Agudizada -> Súbitamente descompensada De novo ICC congestiva -> Evidencia de exceso de volumen Recordar NYHA Objetivo principal el otro es impactar morbi-mortalidad

CLASIFICACIÓN FUNCIONAL NYHA Hallazgos Clase I: Asintomático No limitación durante la actividad ordinaria. No hay fatiga, disnea, palpitaciones ni angina. Clase II: Leve Leve limitación para la actividad física. Clase III: Moderado Limitación marcada para la actividad física. Aunque el paciente está asintomático en reposo. Clase IV: Severo Incapacidad para cualquier actividad física sin molestias. Los síntomas se pueden presentar aún en reposo.

Prevalencia de 1-2% general a >10% en mayores de 70 Falla cardiaca con FE preservada Más viejos Mujeres Obesidad Mortalidad 60-70% a 5 años antes de terapia actual Reducción del 7% con terapia actual Disminución de 30-50% en hospitalizaciones

Causas

2/3 de los casos Enf. coronaria HVI FEVI conservada HTA Hipertrofia Dilatada Restrictiva Arritmogénica No clasificada Miocardiopatías B-bloqueadores Calcio antagonistas Antiarritmicos Citotóxicos Fármacos Alcohol Cocaína Mercurio Cobalto Arsénico Toxinas Diabetes mellitus Hipo/hipertiroidismo S. De Cushing Ins. Adrenal Feocromocitoma Endocrina Tiamina Selenio Carnitina Obesidad Nutricional Sarcoidosis Amiloidosis Hemocromatosis Tej conectivo Infiltrativa Chagas VIH Periparto Otras

Signos y Síntomas

SyS Difíciles de identificar al principio Más específicos: DPN y ortopnea -> Muy insensibles Segunda línea: IY, PMI Variabilidad interexaminador Edema periférico es inespecífico Poblaciones difíciles Anciano Obeso Neumopatía crónica

Síntomas Disnea Ortopnea DPN Disminución clase funcional Fatiga Edemas Típicos No típicos Disnea Ortopnea DPN Disminución clase funcional Fatiga Edemas Tos nocturna Sibilancias Ganancia o pérdida de peso Inapetencia Confusión Depresión Palpitaciones Síncope

Signos IY Reflujo hepatoyugular S3 PMI desviado Soplo Edema Crepitos Más específicos Menos específicos IY Reflujo hepatoyugular S3 PMI desviado Soplo Edema Crepitos Derrame pleural Taquicardia Arritmia Taquipnea Hepatomegalia Ascitis Caquexia

Laboratorio

Exámenes claves

Ecocardiograma Método ideal de evaluación Función sistólica -> Simpson Función diastólica Hipertrofia VI, dilatación AI, Doppler tisular (e’, E/e’) Fibrilación atrial Ecocardiograma TE Mala ventana Enfermedad valvular compleja Endocarditis Congénitas Evaluación de trombos previo a cardioversión E’ velocidad miocárdica diastólica temprana

Cambios electrocardiográficos Taquicardia/bradicardia sinusal Fibrilación atrial Arritmias ventriculares Signos de isquemia HVI Bloqueos AV Bajo voltaje QRS ancho

Otros Exámenes EKG Rx de tórax Función renal Electrolitos 1 EKG 2 Rx de tórax 3 Función renal 4 Electrolitos 5 Función tiroidea 6 Función hepática 7 Uroanálisis 8 Espirometria 9 Ecocardiograma

Alteración función renal Hallazgos frecuentes Anemia leve Hiponatremia Hipercaliemia Alteración función renal

Cambios en Rx de tórax Rx Normal Cardiomegalia Edema intersticial Derrame Pleural Infección Infiltración pulmonar

Ayudas imaginológicas Ecocardiograma de estrés Isquemia Estenosis aórtica RM Evaluación ecocardiográfica inadecuada Enfermedades inflamatorias e infiltrativas Cardiomiopatías Arritmias Tumores Enfermedades congénitas complejas Gamagrafía PET-CT Isquemia y viabilidad Coronariografía

BNP

Pro BNP-NT Crónico <125 Agudo <300

BNP Crónico <35 Agudo <100

Disminuyen Niveles Obesidad Diuréticos IECA/ARA-II Betabloqueadores Aldosterona

Aumentan niveles Cardiaca Pulmonar Otras Renales HVI Isquemia Taquicardia Sobrecarga derecha Pulmonar Hipoxemia TEP EPOC Otras Sepsis Edad > 70 Diabetes Cirrosis Renales TFG < 60

Factores Pronósticos

Factores pronósticos Edad Etiología Clase funcional Fracción de eyección Comorbilidades BNP

Tratamiento

Prevenir hospitalización Objetivos Aliviar los S y S Prevenir hospitalización Mejorar superviencia

Receptor de aldosterona IECA/ARA SRAA SNA Sobrecarga de volumen Receptor de aldosterona Espironolactona BB Diurético

IECAS Enalapril Lisinopril CONSENSUS y SOLVD-Treatment RRR 27% y 16% en mortalidad con NNT de 22 (41 m) o 7 (6 m) Meta-analisis Mejoría sintomática, calidad de vida y tolerancia a ejercicio Lisinopril ATLAS RRR 15% muerte u hospitalización Precaución si Cr > 2.5 mg/dL o TFGe < 30 mL/min

IECAS Por qué? Mejora síntomas, hospitalización y muerte A quién? FE <40% y NYHA II-IV; eventualmente NYHA I A quién no? Angioedema, estenosis renal bilateral, embarazo Vigilar qué? Función renal y potasio Dónde? Ambulatorio Cómo? Dosis bajas e ir titulando c/ 2 semanas Potenciales problemas? Hipotensión, tos, deterioro función renal

Betabloqueadores Estudios CIBIS (Bisoprolol), COPERNICUS y COMET (Carvedilol), MERIT-HF (Metoprolol), SENIORS (Nebivolol) Todos asociados a IECA/ARA-II RRR 34% mortalidad y 28-36% hospitalización al año NNT 14-23 Seguros en descompensación aunque podrían requerir disminución de dosis

Betabloqueadores Por qué? Mejora síntomas, hospitalización y muerte A quién? FE <40% y NYHA II-IV compensada A quién no? Asma, bloqueo AV 2 y 3. Vigilar qué? CF IV, Exacerbación < 4 s, FC < 60 lpm Dónde? Ambulatorio y hospitalizado estables Cómo? Dosis bajas e ir titulando c/ 2 semanas Potenciales problemas? Empeoramiento de síntomas, bradicardia, hipotensión

Bloqueadores aldosterona Estudios RALES (espironolactona), EMPHASIS-HF y EPHESUS (eplerenona) Todos asociados a IECA/ARA-II, FE < 35% y CF III-IV RRR 30-37% mortalidad y 35% hospitalización a los 2 años NNT 9-13 (RRA 11%)

Bloqueadores aldosterona Por qué? Mejora síntomas, hospitalización y muerte A quién? FE <35% y NYHA II-IV a pesar de IECA+BB A quién no? Hipercalemia, falla renal Vigilar qué? Potasio y función renal Dónde? Ambulatorio y hospitalizado Cómo? Dosis bajas e ir titulando c/4-8s Vigilancia 1, 4, 8, 12 semanas y 6, 9 y 12 meses. Luego 4 meses Potasio tolerado 6 mEq/L Potenciales problemas? Hipercalemia

Diuréticos Por qué? Mejora síntomas de congestión A quién? Síntomas congestivos, aumentar 2.5x en descompensación A quién no? Pacientes sin congestión Vigilar qué? Potasio y función renal Dónde? Ambulatorio Cómo? Dosis bajas e ir titulando c/2s Potenciales problemas? Hipotensión, hiponatremia, hipocalemia, gota, deshidratación, alteración renal

Otros medicamentos ARA-II Ivabradina Digoxina Inferiores a IECA Considerar en caso de intolerancia a estos Ivabradina Estudio SHIFT= FE < 35% + CF II-IV + FC > 70 (90% BB 26% dosis óptimas) RRR 18% en muerte CV u hospitalización Digoxina Medida desesperada Intolerancia a IECA/ARA-II Final del algoritmo

Sin evidencia Estatinas Aliskiren Anticoagulantes orales Nocivos Dos estudios con rosuvastatina sin impacto en mortalidad Aliskiren Aumenta mortalidad Anticoagulantes orales Sin evidencia Nocivos Tiazolidinedionas AINE BCC (excepto amlodipino)

Diurético + IECA/ARA-II + BB CF I Vigilancia CF II-IV Espironolactona CF II-IV y FE < 35% Sinusal y FC > 70 lpm Ivabradina CDI ó CRI Si Si No Si CF I CF II-IV CF I Digoxina Trasplante

Falla cardiaca de FE preservada Sin terapia consistente Diuréticos Control de sobrecargar Betabloqueadores o BCC tipo verapamilo Control de FC en paciente con FA No han mostrado evidencia Candesartán (CHARM-Preserved) Perindopril (PEP-CHF) Irbesartan (I-Preserve)

Indicaciones de dispositivos 50% muerte súbita la mayoría por TV CDI Prevención secundaria si supervivencia > 1 año FE < 35% CF II-III Post- IAM luego de 40 días Al menos 3 meses de terapia médica óptima No indicado en CF IV si no se va a implantar CRT CRT Supervivencia > 1 año, ritmo sinusal, FE <30%, QRS > 150 y EKG BRIHH

FA y Falla cardiaca AF is the most common arrhythmia in HF; it increases the risk of thrombo-embolic complications (particularly stroke) and may lead to worsening of symptoms. Whether AF is an independent predictor of mortality is less certain, as is whether it can cause systolic HF (‘tachycardiomyopathy’ Buscar causas corregibles, desencadenantes y dar profilaxis

Insuficiencia cardiaca aguda Rápido inicio o cambio en el patrón de falla Requiere manejo inmediato Causas Rápido deterioro Arritmias SCA, IAM y sus complicaciones TEP Crisis hipertensiva Taponamiento cardiaco Disección aórtica Cirugía Cardiopatía periparto

Insuficiencia Cardiaca Aguda Causas Deterioro lento Infecciones Exacerbación de EPOC o asma Anemia ERC No adherencia a terapia Iatrogenia HTA no controlada Trastornos tiroideos Farmacodependencia

Diuréticos Dosis bajas en infusión versus 2.5x la dosis en casa Igual desenlace en mortalidad Dosis mayores menos disnea pero mayor aumento de compromiso renal Nitroglicerina Evitar en PA < 110 mmHg Iniciar 10-20 ugr/min y aumentar hasta 200 ugr/min Nesiritide Sin evidencia VMNI Co-tratamiento para paciente con edema pulmonar sin mejoría a tratamiento médico

Enfoque de tratamiento Stevenson Caliente y seco A Caliente y humedo B Frio y Seco C Frio y húmedo L

Enfoque de tratamiento Manejo Optimizar terapia Diuréticos con o sin vasodilatador Inotrópico Inotrópico con o sin diurético L

Gracias