SEPSIS NEONATAL RÓGER GONZALO MUGUERZA ALAYO PEDIATRA NEONATÓLOGO. Marzo

DEFINICIÓN Síndrome clínico en un infante 28 días o menos, manifestado por signos sistémicos de infección y el aislamiento de un patógeno bacteriano en sangre. Edwards MS, Baker CJ. Sepsis in the newborn. In: Krugman´s Infectious Diseases of Children, 11th ed, Gershon AA, Hotez PJ, KatzSL (Eds), Mosby, Philadelphia p.545.

CLASIFICACIÓN SEPSIS N. TEMPRANA: Inicio de los síntomas antes de los 7 días de vida. SEPSIS N. TARDÍA: Inicio de los síntomas desde los 7 días de vida. American Academy of Pediatrics. Group B streptococcal infections. In: Red Book: 2015 Report of the Committee on Infectious Disease, 30 th ed, Kimberlin DW (Ed), American Academy of Pediatrics, p. 745.

PATOGÉNESIS La infección temprana; por transmisión vertical: contaminación de líquido amniótico/bacteria en tracto genital inferior de madre. Polin RA, Committee on fetos and Newborn. Management of neonates with suspected or proven early-onset bacterial sepsis. Pediatrics. 2012; 129(5): La infección tardía; Transmisión vertical: Colonización inicial de neonato. Transmisión horizontal: Contacto directo con personal de salud. Disrupción de piel o mucosa. Nizet V, Klein JO. Bacterial sepsis and meningitis. In Infectious diseases of the Fetus and Newborn Infant, 7 th ed, Remington JS, et al (Eds), Elsevier Saunders, Philadelphia p. 222

PATOGÉNESIS FACTORES DE RIESGO: - Hipoxia. - Acidosis. - Hipotermia. - Errores del metabolismo. Nizet V, Klein JO. Bacterial sepsis and meningitis. In Infectious diseases of the Fetus and Newborn Infant, 7 th ed, Remington JS, et al (Eds), Elsevier Saunders, Philadelphia p. 222

EPIDEMIOLOGÍA 1 a 5 casos por 1000 nacidos vivos. Incidencia varía según la definición de caso y la población estudiada. Tasas de infección aumentan con la disminución de la EG. La incidencia de sepsis temprana ha disminuído debido a la disminución de infecciones por GBS. Bizzarro MJ, Raskind C, Gallagher PG. Seventy five years of neonatal sepsis at Yale: Pediatrics. 2005; 116 (3): 595.

EPIDEMIOLOGÍA La incidencia estimada en rn a término es 1 a 2 casos por 1000 nacidos vivos. En un estudio nacional ( ); la inciden- cia de fue 0.98 por 1000 nacidos vivos. Entre aquellos con peso > 2500 g fue 0.57 por Stoll BJ, Hansen NI, Sánchez PJ, Faix RG, Poindexter BB, Van Meurs KP, Bizzarro MJ, Golderg RN, Frantz ID, Hale EC, Shankaran S, Kennedy K, Carlo WA, Waterberg KL, Bell EF, Walsh MC, Schibler K, Laptook AR, Shane AL, Schrag SJ, Das A, Higgins RD, Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. Early onset neonatal sepsis: The burden of group B Streptococcal and E. coli disease continues. Pediatrics. 2011; 127(5): 817.

EPIDEMIOLOGÍA La incidencia es más alta en pretérminos tar- díos. En un estudio cohorte observacional (1996 a a 2007); la incidencia fue de 4.4 por 1000 de sepsis temprana y de 6.3 por 1000 de sepsis tardía. Cohen-Wolkowiez M, Moran C, Benjamin DK, Cotten CM, Clark RH, Benjamin DK Jr, Smith PB. Early and late onset sepsis in late preterm infants. Pediatr Infect Dis J. 2009; 28(12): 1052.

EPIDEMIOLOGÍA CDC: La tasa de infección temprana por GBS ha disminuído de 0.6 por 1000 en 2005 a 0.25 por 1000 en La tasa de infección tardía ha permanecido estable. Center for Disease Control and Prevention Active Bacterial Core Surveillance Report, Emerging Infections Program Network, Group B Streptococcus,2013-provisional.

ETIOLOGÍA GBS y E. coli: LA MAYORÍA DE CASOS. Otros: Listeria monocytogenes S. aureus Enterococcus Otras bacterias gram(-): Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Pseudomona. S. coagulasa(-) Bizzarro MJ, Raskind C, Gallagher PG. Seventy five years of neonatal sepsis at Yale: Pediatrics. 2005; 116 (3): 595. Wu JH, Chen CY, Tsao PN, Hsieh WS, Chou HC, Neonatal sepsis: a 6-year analysis in a neonatal care unit in Taiwan, Pediatr Neonatol. 2009;50(3):88. Kuhn P, Dheu C, Bolender C, Chognot D, Keller L, Demil H, Donato L, Langer B, Messer J, Astruc D, Incidence and distribution of pathogens in early-onset neonatal sepsis in the era of antenatal antibiotics. Paediatr Perinat Epidemiol. 2010;24(5):479.

ETIOLOGÍA Agentes no bacterianos: Virus Herpes simple. Enterovirus y parechovirus. Candida.

FACTORES DE RIESGO MATERNOS Corioamnionitis. Temperatura materna intraparto ≥ 38 °C. Menor de 37 semanas de gestación. Colonización materna con GBS y… Cultivo (+) GBS vaginal, rectal en embarazo actual Niño previo con Infección por GBS Bacteriuria por GBS en embarazo actual Test de amplificación de ácido nucleico (+) para GBS. RPMO > 18 horas. Herbst A, Källén K. Time between membrane rupture and delivery and septicemia in term neonates. Obstet Gynecol. 2007;110(3):612.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS "Distrés" fetal y neonatal: Taquicardia fetal intraparto. Líquido amniótico teñido de meconio ( 2V riesgo incrementado) Apgar ≤ 6. (36v riesgo incrementado) Inestabilidad de la temperatura. Síntomas respiratorios y cardiocirculatorios. Síntomas neurológicos. Ictericia. Hepatomegalia. Pobre alimentación. Vómitos. Distensión abdominal.

MANEJO

Mantener adecuada perfusión y oxigenación. Prevención de hipoglicemia y acidosis. Manejar adecuadamente fluídos y electrolitos.

MANEJO - Pronta evaluación e inicio de terapia ATB. - Signos y síntomas sutiles y no específicos: Test de laboratorio en aquellos con sospecha de sepsis neonatal. - Guías clínicas AAP y CDC Polin RA, Committee on Fetus and Newborn, Management of neonates with suspected or proven early-onset bacterial sepsis., Pediatrics. 2012;129(5):1006 Verani JR, McGee L, Schrag SJ, Division of Bacterial Diseases, National Center for Immunization and Respiratory Diseases, Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Prevention of perinatal group B streptococcal disease--revised guidelines from CDC, 2010., MMWR Recomm Rep. 2010;59(RR-10):1.

MANEJO ¿A quiénes tratar? -Luce “enfermo” -Con síntomas -LCR: > 30 cel/microL -Sospecha o confirmación de corioamnionitis -Cultivo (+) de sangre, orina o LCR.

MANEJO SEPSIS TEMPRANA: Revisar factores de riesgo. Examen físico adecuado. - Con síntomas: Evaluación diagnóstica completa y ATB empírica. - Luce bien: Observación 48 horas. Evaluación diagnóstica limitada.

MANEJO: SEPSIS TEMPRANA Hemocultivo. Punción lumbar. Hemograma. Hematocrito. Plaquetas. Rx tórax. Cultivo de aspirados traqueales. Si está intubado.

MANEJO

MANEJO: SEPSIS TARDÍA SEPSIS TARDÍA: Terapia ATB empírica Evaluación diagnóstica completa.

MANEJO Hemocultivo. Punción lumbar. Hemograma. Hematocrito. Plaquetas. Rx tórax. Cultivo de aspirados traqueales. Urocultivo Cultivo de cualquier potencial foco de infección.

MANEJO ¿Porqué no ampicilina + cefotaxima? -No es más efectiva que ampicilina + amikacina. -Puede ocasionar resistencia. -No activa frente a L. monocytogenes. -En un estudio: más mortalidad.

TEST DE LABORATORIO Hemocultivo: Venopunción. Punción arterial. Uno o dos cultivos. Volumen de sangre de acuerdo a peso del rn. Distinguir infección de contaminación. Tiempo de positividad se ha acortado (24 a 36 h). Distiguir infección de contaminación.

TEST DE LABORATORIO PUNCIÓN LUMBAR: AAP (2012) recomienda en: - Hemocultivo (+). - Hallazgos clínicos altamente sugestivos de sepsis. - Laboratorio fuertemente sugestivo de sepsis. - Deterioro clínico.

TEST DE LABORATORIO UROCULTIVO: No de rutina en rn ≤ 6 días. OTROS CULTIVOS: En sepsis tardía; cualquier potencial foco de infección. Aspirado traqueal: inmediatamente después de intubación.

TEST DE LABORATORIO Hemograma completo, índices de Neutrófilos: Sepsis temprana: Dos estudios multicéntricos: neutropenia absoluta o relativa, I/T elevado asociados con sepsis cultivo (+) pero no sensible para predecir sepsis. I/T: > 0,2. Alta especificidad. Pero un valor elevado no es altamente predictivo (25-50% de no infectados) Conteo absoluto de neutrófilos. Neutropenia; más especificidad. Es muy variable

TEST DE LABORATORIO Hemograma completo: Sepsis tardía: Aún en esta etapa índices tienen mal desempeño para identificar neonatos con sepsis tardía. Estudio de neonatos: Sensibilidad inadecuada.

TEST DE LABORATORIO OTROS MARCADORES INFLAMATORIOS: -PCR -Procalcitonina -Citokinas

PCR Se incrementa en condiciones inflamatorias. Evaluación secuencial sirve de ayuda. Sus niveles pueden servir para guiar la duración de la terapia ATB. Un solo PCR elevado no justifica la continuación de terapia ATB por más de 48h en neonatos que lucen bien y tienen cultivos negativos.

PROCALCITONINA Datos sugieren que es mejor que PCR en detectar infección bacteriana. En un metaanálisis de 16 estudios; sensibilidad 81% y especificidad 79%.

Citokinas IL 2, IL 6, IL 8, IF gamma, FNT. IL 4, IL 10. Están incrementados en infección. Alto costo.

DIAGNÓSTICO Sepsis cultivo (+): - Gold standard. - Aislamiento de flora de piel sugiere contaminación. Sepsis probable: - Signos clinicos (+) y anormalidades de laboratorio. - No hay consenso para su diágnostico.

DIAGNÓSTICO Infección improbable: - Síntomas leves o transitorios. - Neonato sano con laboratorio normal. - Hemocultivo negativo en 48 horas.

DIÁGNOSTICO DIFERENCIAL

GRACIAS