Dr. Miguel Altamirano Q. Pediatra Neonatólogo.

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1 Dr. Miguel Altamirano Q. Pediatra Neonatólogo.
SEPSIS NEONATAL. Dr. Miguel Altamirano Q. Pediatra Neonatólogo.

2 EL NIÑO ENFERMO.

3 DEFINICIONES ACTUALES.
SEPSIS NEONATAL: MANIFESTACIONES LOCALES O MULTISISTÉMICAS RELACIONADAS CON UN PROCESO INFECCIOSO ADEMÁS DE CULTIVOS POSITIVOS POR UN GERMEN PATÓGENO. EXPERIENCIA = JUICIO CLÍNICO = DETECCIÓN TEMPRANA.

4 CLASIFICACIÓN SEPSIS TEMPRANA: SEPSIS TARDIA O NOSOCOMIAL:
CUADRO CLÍNICO OCURRE EN LAS PRIMERAS 48 HORAS DE VIDA. SEPSIS TARDIA O NOSOCOMIAL: CUADRO CLÍNICO OCURRE POSTERIOR A LAS 72 HORAS DE VIDA Y HASTA LOS 28 DÍAS DE VIDA.

5 CLASIFICACIÓN. SEGÚN VIA DE TRANSMISIÓN: VERTICAL: HORIZONTAL:
CANAL DE PARTO: ESTREPTOCOCO GRUPO B. CÁNDIDA. HERPES ZOSTER. TRANSPLACENTARIA: TOXOPLASMA HORIZONTAL: PERSONAL DE SALUD Y FAMILIARES: VIROSIS. HEMODERIVADOS.

6 GÉRMENES MÁS FRECUENTES.
SEPSIS TEMPRANA: ESCHERICHIA COLI LISTERIA MONOCYTOGENES. STREPTOCOCO AGALACTIE. STAPHYLOCOCOS SEPSIS TARDÍA O NOSOCOMIAL: STAPHYLOCOCO: EPIDERMIDIS O COAGULASA NEGATIVOS AUREUS. BACILOS GRAM NEGATIVOS: KLEBSIELLA, PSEUDOMONAS, E. COLI FUNGICOS: CANDIDAS. VÍRICOS: CITOMEGALOVIRUS.

7 DISCUSIÓN TRATAR TARDÍAMENTE LLEVA A MAYORES COMPLICACIONES Y MUERTE.
MORTALIDAD EN TEMPRANA: 25-50%. MORTALIDAD EN TARDÍA: 2-6% SOBRETRATAR POR DIAGNÓSTICOS CONFUSOS MAYOR RIESGO DE RESISTENCIAS A ANTIBIÓTICOS Y PATÓGENOS MÁS AGRESIVOS. ALREDEDOR DE UN 7-15% DE RECIÉN NACIDOS SON TAMIZADOS POR PROBABLE SEPSIS. SOLAMENTE UN 3-7% DE ESTOS SON POSITIVOS.

8 FACTORES DE RIESGO PARA SEPSIS TEMPRANA.
PREMATURIDAD RUPTURA PROLONGADA DE MEMBRANAS MAYOR DE 18 HORAS. CORIOAMNIOITIS. OTROS: BAJA CONDICIÓN SOCIOECONÓMICA MAL CONTROL PRENATAL. FIEBRE MATERNA. TAQUICARDIA FETAL. APGAR BAJO AL NACER. MADRE STREPTOCOCO AGALACTIE POSITIVA. LIQUIDO AMNIOTICO FÉTIDO O MECONIZADO* PRIMER GEMELO. ITU RECIENTE NO TRATADA.

9 CORIOAMNIOTIS. DEFINICIÓN MÁS UTILIZADA: FIEBRE MATERNA MAYOR DE 38°
ADEMÁS UNO O MÁS DE LOS SIGUIENTES: TAQUICARDIA FETAL SOSTENIDA. UTERO DOLOROSO A LA PALPACIÓN. FLUJO VAGINAL MALOLIENTE. LEUCOCITOSIS MATERNA.

10 STREPTOCO GRUPO B. SI COMBINAMOS UNA MADRE CON CULTIVOS POSITIVOS POR STREPTOCOCO AGALACTIE Y CON CLÍNICA DE CORIOAMNIOTIS; EL RIESGO DE SEPSIS PUEDE AUMENTAR HASTA EN UN 20%. SE COLONIZAN DE UN 50-70%, PERO SOLO UN 1-2% DESARROLLARÁN SEPSIS.

11 TAMIZAJE DE STREPTOCOCO AGALACTIE.
SE REALIZARÁ ENTRE LAS SEMANAS DE EMBARAZO. HISOPADO VAGINAL, PERINEAL Y RECTAL. DEBE SER UNIVERSAL?. TRATAMIENTO A LA MADRE ES POCO ÚTIL. PROFILAXIS DURANTE EL PARTO CON AMPICILINA AL MENOS 4 HORAS ANTES DEL NACIMIENTO DEL NIÑO (A) El NIÑO HIJO DE MADRE SGB (+) DEBE SER VIGILADO AL MENOS 48 HORAS ANTES DEL EGRESO.

12 CUADRO CLÍNICO. ESTADO GENERAL: RESPIRATORIO: GASTROINTESTINAL:
MAL ASPECTO HIPOTERMIA O HIPERTERMIA HIPOACTIVIDAD. RESPIRATORIO: TAQUIPNEA, QUEJIDO, RETRACCIONES, ALETEO. GASTROINTESTINAL: VÓMITOS, RESIDUOS GÁSTRICOS, DISTENSIÓN ABDOMINAL, SANGRADO DIGESTIVO. HEMATOLÓGICO: ANEMIA, TROMBOCITOPENIA, LEUCOPENIA O LEUCOCITOSIS. CARDIOVASCULAR: HIPERTENSIÓN PULMONAR, HIPOTENSIÓN ARTERIAL, MAL LLENADO CAPILAR, TAQUICARDIA. NEUROLÓGICO: APNEAS, CONVULSIONES, LETARGO, IRRITABILIDAD.

13 ADEMÁS. HASTA 90% DE RECIÉN NACIDOS CON CULTIVOS POSITIVOS TIENEN AL MENOS UN SÍNTOMA O SIGNO DE SEPSIS. CASI EL 90% DE RECIÉN NACIDOS CON SEPSIS COMPROBADA PRESENTAN SÍNTOMAS EN LAS PRIMERAS 24 HORAS DE VIDA.

14 DIAGNÓSTICO. FACTORES DE RIESGO IDENTIFICABLES. HALLAZGOS CLÍNICOS
LABORATORIO GABINETE. JUICIO CLÍNICO.

15 HEMOCULTIVOS. AISLAR UN GERMEN PATÓGENO DE UN LÍQUIDO ESTÉRIL (SANGRE)
MUESTRA SIGNIFICATIVA DE 1mL. SENSIBILIDAD DE UN 50-80%.!!! EN NEUMONÍA BAJA A MENOS DE UN 50%. Y EN BACTEREMIAS MUY TEMPRANAS CON BAJO CONTEO EN SANGRE? DEBEN TOMARSE 2 CULTIVOS DE SITIOS DIFERENTES. 92% POSITIVOS EN PRIMERAS 24 HORAS. FALSAMENTE NEGATIVOS EN MADRES CON ANTIBIOTICOS PRENATALES.

16 LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO.
28% DE MENINGITIS OCURREN EN NIÑOS CON HEMOCULTIVOS NEGATIVOS. 25% DE SEPTICEMIAS SE ACOMPAÑAN DE MENINGITIS. EN RECIEN NACIDOS SIN SÍNTOMAS DE MENINGITIS EL RIESGO LLEGA A UN 1%. SÍNTOMAS DE MENINGITIS: APNEA, HIPOTENSIÓN ARTERIAL, LETARGO, HIPOTONIA O HIPERTONÍA, TREMOR, CONVULSIONES, FONTANELA ABOMBADA E IRRITABILIDAD EXCESIVA.

17 LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO.
VALORES ESPERABLES: ASPECTO: CLARO O XANTOCRÓMICO. CONTEO CELULAR: LEUCOCITOS: HASTA 32/mm3. DIFERENCIAL: ≤ 60% POLIMORFONUCLEARES. ERITROCITOS: HASTA 5/mm3. BIOQUÍMICA: GLUCORRAQUIA: EN PREMATUROS: mg/dL. EN TÉRMINOS: mg/dL. PROTEINORRAQUIA: EN PREMATUROS: mg/dL. EN TÉRMINOS: mg/dL.

18 UROCULTIVOS. ÚTILES >72 HORAS DE VIDA. 30% SE ASOCIAN A BACTEREMIA.
EXCEPCIÓN: RECIÉN NACIDOS CON MALFORMACIONES DEL TRACTO GENITO URINARIO (HIDRONEFROSIS POR VALVULAR URETRALES POSTERIORES). SE PUEDEN OBTENER POR PUNCIÓN VESICAL O CATETERISMO. GÉRMENES: E. COLI MÁS FRECUENTE. CONTROL A LAS 48 HORAS DE ANTIBIOTICOS.

19 ASPIRADOS CORPORALES. GÁSTRICOS: TRAQUEALES:
ENCONTRAR POLIMORFONUCLEARES GENERALMENTE SON MATERNOS. TRAQUEALES: EN SEPSIS TEMPRANA SON ÚTILES SI SE TOMAN EN LAS PRIMERAS 12 HORAS DE VIDA. EN SEPSIS TARDÍA PUEDEN CONFUNDIR, EXCEPTO QUE COINCIDAN CON LOS GÉRMENES ENCONTRADOS EN OTROS CULTIVOS CORPORALES.

20 OTROS LABORATORIOS. HEMOGRAMA: VARIABLE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD.
LEUCOPENIA < 5000 (ALTA ESPECIFICIDAD) LEUCOCITOSIS > 30,000 NEUTROPENIA < 1500 INDICE INMADUROS/TOTALES: SENSIBILIDAD: 90% ANORMAL > 0.2 BANDAS TOTALES > 750 TROMBOCITOPENIA < 100,000 (62% DE CASOS) CAUSA BACTERIANA O VIRAL.

21 VARIANTES A CONSIDERAR.
FACTORES EXTERNOS EN NEUTROFILIA: STRESS DEL PARTO, ENFERMEDAD HEMOLÍTICA (ABO), HIPOGLICEMIA ASINTOMÁTICA, TRISOMÍA 21, OXITOCINA, FIEBRE MATERNA, ESTEROIDES, NEUMOTÓRAX Y ASPIRACIÓN DE MECONIO. FACTORES EXTERNOS EN LEUCOPENIA: ASFIXIA PERINATAL, RNPEG Y EMBARAZO MÚLTIPLE. HIPERTENSIÓN ARTERIAL MATERNA.

22 Estadios madurativos de leucocitos.
FORMAS INMADURAS

23 OTROS LABORATORIOS. PROTEINA C REACTIVA:
PROTEINA HEPÁTICA REACTIVA DE FASE AGUDA NO ESPECÍFICA. BUENA SENSIBILIDAD SI SE HACE SERIADO (50-90%). ESPECIFICIDAD (70-90%). VPN: 99% CONTROLES SERIADOS CADA HORAS SUGERIDOS EN SOSPECHA. DEBE DESCENDER EN LAS SIGUIENTES HORAS POS INICIO DE TERAPIA. PODRÍA SER POCO ÚTIL EN ETAPAS MUY TEMPRANAS DE UNA INFECCIÓN.

24 OTROS LABORATORIOS. RADIOGRAFÍA DE TÓRAX SI HAY SIGNOS RESPIRATORIOS.
COPROCULTIVO: EN INFECCIONES INTESTINALES. PODRÍA CONFUNDIR. PATÓGENO VS. COLONIZANTE? INMUNOFLUORESCENCIA VIRAL: ÚTIL EN INFECCIONES VÍA RESPIRATORIA BAJA Y EN PREMATUROS SUSCEPTIBLES.

25 NEUMONÍA NEONATAL

26 SOSPECHA DE FUNGEMIA. PREMATUROS MENORES DE 1500 GRAMOS AL NACER O MENOS DE 32 SEMANAS. MALA RESPUESTA A TRATAMIENTO EMPÍRICO. TROMBOCITOPENIA SOSTENIDA. ANTECEDENTE DE NUTRICIÓN PARENTERAL PROLONGADA. ANTECEDENTE DE CATÉTER VENOSO CENTRAL. NVO PROLONGADA. USO DE ANTIBIÓTICOS DE AMPLIO ESPECTRO. USO PROLONGADO DE BLOQUEADORES H2.

27 BACTEREMIAS PERSISTENTES.
RESISTENCIA A ANTIBIOTICOS. ADMINISTRACIÓN INCORRECTA DE ANTIBIOTICOS. SITIO OCULTO DE INFECCIÓN: ABSCESOS CARDIACOS O RENALES. CATÉTERES CENTRALES COLONIZADOS.

28 TRATAMIENTO INICIAL. NVO SEGÚN CUADRO CLÍNICO.
MONITOREO CONTINUO DE SIGNOS VITALES. CURVA FEBRIL SOPORTE DE LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS. ESTABILIZACION RESPIRATORIA Y HEMODINÁMICA. ANTIBIOTICOTERAPIA. AISLAMIENTO SEGÚN SOSPECHA CLÍNICA O AGENTE INFECCIOSO.

29 TRATAMIENTO. EMPÍRICO INICIAL EN TEMPRANA: EMPÍRICO EN TARDÍA:
AMPICILINA + AMINOGLUCÓSIDO AMPI/CEFOTAXIME: MENINGITIS O CUADROS GRAVES (HIPOTENSIÓN REFRACTARIA) ACICLOVIR EN MENINGITIS CON CONVULSIONES REFRACTARIAS. EMPÍRICO EN TARDÍA: OXACILINA + AMINOGLUCÓSIDO. CLINDAMICINA + AMINOGLUCÓSIDO (SIN MENINGITIS) VANCOMICINA + CEFALOSPORINA DE III GENERACIÓN (CEFOTAXIME) ANFOTERICINA B LIPOSOMAL O CASPOFUNGINA.

30 TRATAMIENTO. STREPTOCOCO AGALACTIE Y LISTERIA: GRAM NEGATIVOS:
SEPTICEMIA: AMPICILINA (7-19 DÍAS) + AMINOGLUCÓSIDO (5-7 DÍAS). MENINGITIS: 14 DÍAS. GRAM NEGATIVOS: SEPTICEMIA: 14 DÍAS. MENINGITIS: 21 DÍAS. OSTEOMIELITIS: 21 DÍAS. ENDOCARDITIS: 30 DÍAS. FUNGEMIA: 21 DÍAS.

31 MUCHAS GRACIAS.