Trastorno por estrés postraumático (TEP) en niños y adolescentes Dr. J. Tomas Prof. Titular de Psiquiatría. Paidopsiquiatría UAB A. Rafael FAMILIANOVA SCHOLA

¿Qué es el TEP? Consiste en el desarrollo de síntomas característicos Después de una exposición a un agente estresante (AS) particularmente severo El AS debe ser intenso Debe implicar una experiencia o atestiguar un suceso Capaz de causar la muerte, lesión, o amenaza Para la integridad física de uno mismo o de otra persona O enterarse de que un ser muy querido ha sido expuesto a tal suceso

¿Qué es? Esta exposición constituye el primer criterio para TEP La reacción del niño debe incluir: Miedo intenso Horror Indefensión Comportamiento agitado o desorganizado

¿Cuáles son los criterios diagnósticos? A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que han existido (1) y (2): (1) la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás (2) la persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos Nota: En los niños estas respuestas pueden expresarse en comportamientos desestructurados o agitados Fuente: DSM-IV

Criterios… B. El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente a través de una (o más) de las siguientes formas: (1) Recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y en los que se incluyen imágenes, pensamientos o percepciones Nota: En los niños pequeños esto puede expresarse en juegos repetitivos donde aparecen temas o aspectos característicos del trauma (2) Sueños de carácter recurrente sobre el acontecimiento, que producen malestar Nota: En los niños puede haber sueños terroríficos de contenido irreconocible Fuente: DSM-IV

Criterios… (3) El individuo actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento traumático está ocurriendo (se incluye la sensación de estar reviviendo la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos de flashback, incluso los que aparecen al despertarse o al intoxicarse) Nota: Los niños pequeños pueden reescenificar el acontecimiento traumático específico Fuente: DSM-IV

Criterios… (4) Malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático (5) Respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático Fuente: DSM-IV

Criterios… C. Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad general del individuo (ausente antes del trauma), tal y como indican tres (o más) de los siguientes síntomas: (1) esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso traumático (2) esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del trauma Fuente: DSM-IV

Criterios… (3) incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma (4) reducción acusada del interés o la participación en actividades significativas (5) sensación de desapego o enajenación frente a los demás (6) restricción de la vida afectiva (p. ej., incapacidad para tener sentimientos de amor) (7) sensación de un futuro desolador (p. ej., no espera obtener un empleo, casarse, formar una familia o, en definitiva, llevar una vida normal) Fuente: DSM-IV

Criterios… D. Síntomas persistentes de aumento de la activación (arousal) (ausente antes del trauma), tal y como indican dos (o más) de los siguientes síntomas: (1) dificultades para conciliar o mantener el sueño (2) irritabilidad o ataques de ira (3) dificultades para concentrarse (4) hipervigilancia (5) respuestas exageradas de sobresalto Fuente: DSM-IV

Criterios… E. Estas alteraciones (síntomas de los Criterios B, C y D) se prolongan más de 1 mes F. Estas alteraciones provocan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo Fuente: DSM-IV

Criterios… Especificar si: Agudo: si los síntomas duran menos de 3 meses Crónico: si los síntomas duran 3 meses o más De inicio demorado: entre el acontecimiento traumático y el inicio de los síntomas han pasado como mínimo 6 meses Fuente: DSM-IV

¿Cuál es su epidemiología? Los estudios dan una prevalencia de TEP de un 1% a un 14% Los estudios de poblaciones infantiles de riesgo muestran que la prevalencia del TEP va desde el 3 hasta el 100% Dependiendo de los métodos utilizados para evaluar el TEP De la población muestra Y de la naturaleza y del tiempo pasado desde que ocurrió el suceso traumático

El TEP ocurre en cualquier grupo cultural o étnico Epidemiología… Las chicas desarrollan síntomas de TEP más severos y de más larga duración Los muchachos tienen mayor posibilidad de ser expuestos a tales sucesos El TEP ocurre en cualquier grupo cultural o étnico Aunque los factores culturales pueden afectar en como se manifiesta el TEP

Predisponen el desarrollo del TEP en niños: Epidemiología… Predisponen el desarrollo del TEP en niños: La severidad de la exposición al trauma La angustia paterna relacionada con el trauma La habilidad de los padres y otros adultos significativos para enfrentarse con el trauma Es el único y mejor predictor de resultado positivo Para que los niños superen el suceso traumático La proximidad temporal al hecho traumático

¿Cuál es la presentación clínica? Los niños muy pequeños traumatizados presentan pocos síntomas de TEP Debido a las limitadas habilidades cognitivas y de expresión del lenguaje Los lactantes y los niños preescolares presentan síntomas de ansiedad generalizada Miedo a las separaciones Ansiedad ante extraños Miedos a monstruos o animales

Clínica… Evitan situaciones que puedan o no tener una conexión obvia al trauma original Perturbaciones del sueño Preocupación con ciertas palabras o símbolos Que pueden o no tener una conexión aparente con el suceso traumático

Clínica… El juego postraumático se muestra: Compulsivamente repetitivo Representa parte del trauma No alivia la ansiedad En cambio el juego de representación También representa parte del trauma Es menos repetitivo Es más parecido al juego del niño antes del trauma Cualquiera de estos puede cumplir el criterio de flash-back Igual que los recordatorios sin juego del trauma o pesadillas Que no son necesariamente angustiantes

Respecto a la evitación muestran: Clínica… Respecto a la evitación muestran: Juego de contenido limitado (con o sin juego postraumático) Tendencia al aislamiento social Grado restringido de afecto Pérdida de habilidades adquiridas en el desarrollo Y en la excitación: Nuevos miedos y/o agresión

Clínica… Algunos niños en edad escolar, Pueden no experimentar amnesia relacionada con el trauma Ni síntomas de evitación o de perplejidad Ni flash-backs Otros muestran frecuentes representaciones postraumáticas del trauma En el juego En los dibujos O verbalmente Pueden haber perturbaciones del sueño en los niños prepuberales

A menudo desarrollan mecanismos supersticiosos Clínica… A menudo desarrollan mecanismos supersticiosos Creen que ciertas señales anuncian la llegada del suceso traumático Si están suficientemente atentos advertirán las señales que predicen desastres futuros

Los adolescentes con TEP Clínica… Los adolescentes con TEP Tienen flash backs tanto en pensamientos como pesadillas invasivas Evitan la discusión del suceso traumático o lugares o gente asociada psicológicamente con el suceso Manifiestan amnesia acerca del trauma Aislamiento y evitación de actividades usuales Dificultades para dormir Hipervigilancia Estado de alerta continuo

Los adolescentes con TEP crónico Clínica… Los adolescentes con TEP crónico Manifiestan rasgos disociativos Sensación de irrealidad Despersonalización Comportamientos autolesivos Abuso de sustancias Accesos intermitentes de agresividad o cólera

¿Cuál es el curso natural del TEP? En algunos niños los síntomas remiten espontáneamente En otros, persisten durante largos períodos de tiempo Expuestos a estresantes traumáticos No se han demostrado los factores protectores o de riesgo a este respecto

¿Qué subtipos clínicamente relevantes existen? Agudo, la duración de los síntomas es inferior a tres meses Predominan las dificultades para dormir La hiperexcitación fisiológica Y los flash backs Crónico, los síntomas han durado tres meses o más Predomina la disociación El afecto restringido, tristeza y desapego De aparición retardada, han transcurrido al menos 6 meses entre el suceso traumático y el inicio de los síntomas

Subtipos… Se diagnostica un trastorno agudo Si los síntomas de TEP han aparecido tras un mes después de la exposición a un estresor extremo traumático Pero no han durado más allá de un mes Si los síntomas perduran más allá de un mes el diagnóstico debería ser cambiado a TEP

En función del tipo de trauma experimentado Tipo I Subtipos… En función del tipo de trauma experimentado Tipo I “De golpe repentino”: Accidente de vehículo o un ataque de un francotirador Manifiesta flash backs, evitación y estado de alerta Tipo II Traumas variables múltiples de larga duración: Abuso físico o abuso sexual continuado Dan lugar a negación, perplejidad, disociación y rabia..

¿Cuál es la comorbilidad? Existe una comorbilidad significativa entre trastornos TEP y depresivos (TDM y trastorno distímico) Varios investigadores encuentran comorbilidad entre TEP y abuso de sustancias en los niños Existe comorbilidad entre TEP y otros trastornos de ansiedad Trastorno de ansiedad generalizada, Agorafobia Trastorno de ansiedad por separación

Comorbilidad… Algunos autores apoyan la relación entre el TEP y los trastornos de comportamiento, Entre TEP y TDAH y TEP y trastorno de conducta Trastorno oposicionista desafiante Algunos autores establecen una comorbilidad entre el TEP y el trastorno de personalidad límite, Los estudios muestran que del 60 al 80% de las mujeres con un diagnóstico de TPL cuentan una historia de abuso sexual en la niñez

¿Con qué debe establecerse el diagnóstico diferencial? Con el Trastorno de Adaptación En el TEP, el estresor debe ser de una naturaleza intensa, En cambio puede ser de cualquier severidad en un trastorno de adaptación Con Trastornos de Ansiedad y Trastornos Afectivos Debemos valorar cuidadosamente si existe un estresor severo que precede claramente a los síntomas de TEP.

DD Del Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) En este aparecen pensamientos recurrentes intrusivos Pero no están relacionados a una experiencia de suceso traumático como en el TEP Si el patrón de los síntomas cumple el criterio para TEP y otro trastorno mental, pueden diagnosticarse ambos

¿Cómo debe hacerse la evaluación y el diagnóstico? Deben hacerse entrevistas clínicas con el niño y con los padres por separado Si uno de los padres es presunto autor del suceso traumático identificado se entrevistará a parte Ambos padres y el niño deben ser preguntados directamente acerca del hecho traumático y acerca de los síntomas de TEP en detalle

Evaluación y diagnóstico… Es necesario hablar del trauma para evaluarlo adecuadamente Así como para resolver los síntomas TEP Deben efectuarse preguntas específicas relacionadas con los flashbacks, la evitación y los síntomas de hiperactividad Debe utilizarse el lenguaje apropiado según el desarrollo El clínico debe ser consciente de las variaciones de desarrollo en la presentación de síntomas de TEP

Evaluación y diagnóstico… Existen cuestionarios y entrevistas semi-estructuradas, Pese a que no hay ningún instrumento generalizado para hacer este diagnóstico o monitorizar el curso de sus síntomas Los informes de los padres tienden a minimizar los síntomas de TEP en el niño, Lo que conlleva un riesgo significativo de infradiagnosticar este trastorno Los profesores y otros adultos pueden no observar o no ser conscientes de muchos de los síntomas emergentes del TEP

¿Cuál es el tratamiento? Psicoterapia El hablar directamente con el niño del suceso traumático y su impacto es necesario Algunos clínicos evitan la discusión directa del suceso Por miedo a incrementar transitoriamente los síntomas del niño O por su propia necesidad de evitar el efecto negativo asociado con tal discusión La discusión abierta del trauma es esencial Para dominar la ansiedad y la angustia Tales intervenciones producen alivio casi inmediato Y ningún trastorno posterior

No hay acuerdo respecto a las técnicas de exposición Tratamiento… No hay acuerdo respecto a las técnicas de exposición Algunos recomiendan una exposición gradual a los aspectos inquietantes del trauma Otros no incluyen la exposición jerárquica Las terapias basadas en la exposición están diseñadas para situaciones en las cuales las memorias traumáticas o la evitación producen un estrés psicológico

La terapia de juego está indicada, Tratamiento… La terapia de juego está indicada, En niños que son resistentes a hablar de la memoria traumática En niños que al hablar de ello empeoran los síntomas Los niños expuestos a un trauma conocido que están asintomáticos pueden no requerir tratamiento Pero necesitan un control para la emergencia de síntomas retardados

Tratamiento… Son útiles las técnicas de afrontamiento del estrés La relajación muscular progresiva La parada del pensamiento La imaginación positiva Y la respiración profunda Se enseñan a los niños antes de las discusiones detalladas sobre el trauma Dominar estas habilidades le da al niño un sentido de control sobre los pensamientos y sentimientos

Le permite afrontar la discusión directa del hecho traumático Tratamiento… Le permite afrontar la discusión directa del hecho traumático Con la confianza de que no le llevará a síntomas incontrolados de reexperiencia y miedo También son útiles para los niños fuera del contexto terapéutico Para cuando ocurra el fenómeno de flash back También deben evaluarse y reconsiderarse las distorsiones cognitivas que el niño ha hecho con respecto al suceso traumático Trabajar las atribuciones de culpabilidad respecto al trauma La culpabilidad del superviviente La formación de malos augurios

Incluir a los padres en el tratamiento Se debe incluir a los padres u otras personas de apoyo en el tratamiento Es importante para la resolución de los síntomas de TEP La reacción emocional paterna al suceso traumático Y el apoyo paterno al niño Son mediadores poderosos de los síntomas de TEP en el niño Incluir a los padres en el tratamiento Les ayuda a controlar los síntomas del niño Y a aprender las técnicas de tratamiento apropiadas de comportamiento

Psicofarmacología Tratamiento… Se han llevado a cabo estudios con diferentes fármacos Carbamacepina, propanolol, agonistas 2 adrenérgicos o antidepresivos No existen datos empíricos adecuados El psiquiatra debe confiar en su juicio clínico para determinar las intervenciones psicofarmacológicas en niños con TEP En caso de haber síntomas predominantes depresivos, de ansiedad, de pánico y/o de TDAH La medicación se administra sobre la base de prácticas establecidas en tratar la condición comórbida

Tratamiento… El ISRS es la primera medicación psicotrópica escogida para tratar el TEP pediátrico Por su perfil y por la evidencia que apoya la efectividad en el tratamiento de los trastornos depresivos y de ansiedad La imipramina también se usa frecuentemente en niños con síntomas de pánico comórbido

No existen datos acerca de la eficacia del tratamiento de TEP en niños Es prematuro recomendar una jerarquía de intervenciones La psicoterapia ambulatoria se considera generalmente el tratamiento inicial preferido Con medicación psicotropa adjunta en niños con síntomas depresivos o de pánico