SEGURO COLECTIVO DE SEGURO COLECTIVO DE VIDA Y MÉDICOS B&T CONSULTING GROUP S.A. PÓLIZA 138 SEGURO COLECTIVO DE SEGURO COLECTIVO DE VIDA Y MÉDICOS B&T CONSULTING GROUP S.A. PÓLIZA 138

 Póliza número 138 contratada con Aseguradora Panamerican Life Insurance Group de Costa Rica (PALIG)  El seguro de Vida y médico terminará al despido, renuncia, jubilación, al cumplimiento de 70 años de edad o caso de Muerte del asegurado incluido en la póliza. SEGURO DE VIDA Generalidades

59 años, edad límite para ingresar al seguro de Vida.  Son elegibles todos los colaboradores de B&T, que se encuentren activos y a tiempo completo, desde el primer día de laborar en la compañía, hasta la edad de 59 años, edad límite para ingresar al seguro de Vida.  REQUISITO DE INGRESO: Completar tarjeta de enrolamiento de PALIG. Si el ingreso se solicita durante el mismo mes de ingreso a B&T.  Una vez aceptado por la PALIG, se le entregará un certificado de vida con la suma principal de cobertura. SEGURO DE VIDA ELEGIBLES

BeneficioCobertura Plan 1 SUMA NOMINAL O PRINCIPAL. US$ ,00 Cada asegurado estará cubierto por la suma principal hasta los 65 años, de los 65 a los 70 años tendrán cobertura del 50% de la suma principal. Adelanto de la suma principal, para Gastos Funerarios pagadero a la funeraria en 48 horas posterior a la presentación del certificado Defunción. US$ 2.000,00 Incapacidad Total y Permanente (ITP), una lesión corporal o enfermedad que impida total y permanentemente que el Asegurado se dedique a cualquier trabajo remunerado o lucrativo. Con más de 6 meses de estar en la póliza y 12 meses continuos de ITP* y AS menores de 60 años de edad. De acuerdo a la suma principal* 60 mensualidades. SEGURO DE VIDA TABLA DE BENEFICIOS

TABLA DE INDEMNIZACIONESDe acuerdo a la suma nominal Muerte accidental100% Pérdida de ambos brazos o pérdida de ambos pies 100% Pérdida de un brazo o de una mano junto con la de una pierna o de un pie. 100% Ceguera irreparable de ambos ojos100% Pérdida de la mano derecha60% Pérdida de la mano izquierda48% Pérdida de la vista de un ojo50% SEGURO DE VIDA TABLA DE BENEFICIOS MYDA

TABLA DE INDEMNIZACIONESDe acuerdo a la suma nominal Pérdida total e irreparable del habla50% Sordera Bilateral total e irreparable50% Pérdida de dos Falanges del dedo pulgar de la mano derecha e izquierda 20% Pérdida de Tres Falanges del dedo índice de la mano derecha e izquierda 15% SEGURO DE VIDA TABLA DE BENEFICIOS MYDA

BeneficioCobertura EXCLUSIONES GENERALES MYDA Suicidio (después del primer año de asegurado) Lesiones por enfermedad metal. Lesiones por participar en Guerras, huelgas, motines, violación de la ley. Accidentes en vehículos aéreos privados, o en Carreras de velocidad sobre ruedas, en caballos, en barcos, o esquí acuático. Lesiones por estar bajo la influencia de bebidas alcohólicas o drogas.

SEGURO MÉDICO

Generalidades  Aplicable en gastos médicos u hospitalarios necesarios y justificados de carácter curativo No preventivo ni estético. Área local Costa Rica.  Gastos Razonables y Acostumbrados, en servicios médicos de su preferencia o proveedores en RED PALIG. Aplica por reembolso y gastos pre autorizados.  Aplica para el asegurado directo (empleado de la compañía)  REQUISITO DE INGRESO: Completar tarjeta de enrolamiento de PALIG. Si el ingreso se solicita durante el mismo mes de ingreso a B&T, de lo contrario debe completar Prueba de Asegurabilidad.  Una vez aceptado por la PALIG Costa Rica, se le entregará un carnet para uso en gastos médicos y proveedores de la RED PALIG.

SEGURO MÉDICO Tabla de Beneficios BeneficiosPlan 1 Máximo VitalicioUS $ ,00 Se reduce de los 65 años a los 70 añosUS $25.000,00 Limite de SIDA hasta los 65 años Se reduce de los 65 años a los 70 años US $37.500,00 US $3.750,00 Deducible por año calendario Deducible por año calendario (AS, de 65 a 70 años) US $ US $200,00 Co-Aseguro Casos Pre-Autorizados80% PALIG 20% Asegurado Co-Aseguro Casos NO Pre-Autorizados60% PALIG 40% Asegurado

BeneficiosPlan 1 Límite Diario por Cuarto y Alimentación en hospitalización. Máximo 40 días de internamiento. US$ US$10, Unidad de Cuidados Intensivos Diario Máximo 15 días de internamiento. Extracción de Terceras molares impactadas US$600 US$9, US$ c/u al 100% después de cubierto el deducible. Ambulancia Aérea R/A. Ambulancia Terrestre R/A. Psiquiatra NO Psicología (Máximo 20 consultas por año) Alergias Stop Loss (desembolso máximo de co-aseguro, para casos pre autorizados en evento médico único) US$1, al 80% US$ al 80% $40.00 al 80% $100,00 al 80% $ 3.000,00 al 80% SEGURO MÉDICO Tabla de Beneficios

BeneficiosPlan 1 Maternidad cubierta a empleadas aseguradas, si el embarazo ocurre después de 6 meses de la inclusión a la póliza para aseguradas directas (empleadas) Montos Máximos para atención de parto o cesárea (con pre autorización de PALIG) CesáreaUS$3, al 100% Parto Normal (incluye anestesia epidural máximo $280,00) Aborto Legal Amenaza de Aborto (hospitalización) Atención pediátrica recién nacido sano US$2, al 100% US$ al 100% US$ al 100% US$ al 100% Cuidado Crítico Neonatal (0-13 días de nacido en póliza y sin egreso del hospital) US$15, %-20% pre autorizado y con Deducible US$ SEGURO MÉDICO Tabla de Beneficios

BeneficiosPlan 1 Medicina Preventiva una vez al año Al por reembolso, aplica deducible y razonable y acostumbrado.  Un examen anual de PSA (asegurados mayores de 40 años)  Un examen anual de Mamografía Regular (aseguradas mayores de 40 años)  Un examen anual de Papanicolau (URA US$10.00 al 80-20) SEGURO MÉDICO Tabla de Beneficios

Beneficios Plan 1 RED AMBULATORIA CON COBERTURA AL 100% DESPUES DE CUBRIR EL CO-PAGO CORRESPONDIENTE  Visitas Médicas Externas (razonable US$ )  Laboratorios y Rayos X  Urgencias por Accidente  Urgencias por enfermedad detallada (*) (*) Enfermedades detalladas casos agudos: Angina, Neumotórax, Crisis asmática, Gastroenteritis, Sangramientos, Vicera perforada, Colecistitis aguda, Obstrucción intestinal, Deshidratación severa, Desmayo, Convulsiones, Hemorragias, Infarto, Crisis Hipertensivas, Bronquitis Aguda, Neumonía, Apendicitis, Intoxicación severa Co-pago US$15.00 Coaseguro 20% URA 100% lo cubre PALIG hasta US$ arriba de ese monto Cubre al 80%. Honorarios médicos R/A. Co-pago US$ Nota: si asegurado debe quedar hospitalizado por urgencia para tratamiento o cirugía, los hospitales siempre pedirán un pago inicial como respaldo mientras se obtiene la pre autorización de PALIG, este pago puede ser desde US$1, hasta US$5, dependiendo de la urgencia, una vez que PALIG envié la garantía de cobertura, el hospital devuelve el depósito y se rebaja las obligaciones de pago del asegurado. SEGURO MÉDICO Tabla de Beneficios

Beneficios Plan 1 Beneficios Flexibles y sus condiciones: No aplica para empleados masculinos, ya que no califican para maternidad y por tanto no pueden hacer un canje por beneficio flexible. A no ser que estén en categoría Asegurado más Cónyuge con Maternidad o Asegurado Familiar. Las mujeres pueden optar por este cambio de beneficios si tiene más de 6 meses de estar incluida en la póliza. Los beneficios flexibles solo se obtienen cambiando el plan o beneficio de Maternidad por uno de ellos. Asegurada deberá permanecer en el plan escogido por un período de 2 años consecutivos. Beneficios flexibles no aplica deducible. Los beneficios flexibles serán sujetos a revisión en cada fecha de renovación. Habrán un período de enrolamiento para este beneficio por año Enero. Para la inclusión de beneficio flexible debe hacerlo completando y entregando el formulario correspondiente en RRHH o con el ejecutivo de servicio en el mes indicado.  Opción 1 Beneficio Óptico: $150 por año calendario para cualquier tratamiento óptico que no este amparado en la póliza.  Opción 2 Beneficio Dental: $150 por año calendario para cualquier tratamiento dental que no este amparado en la póliza.  Opción 3 Medicina Preventiva: $150 por año calendario y cubre: Examen médico general Perfil lipídico Glicemia Nitrógeno de urea Hemograma completo Urinálisis BENEFICIOS FLEXIBLES

 Honorarios médicos o exámenes generales, que no sean relacionados ni necesarios para el tratamiento de una enfermedad.  Exámenes de la vista, anteojos o lentes de contacto, aparatos del oído y correcciones visuales.  Lesiones causadas a sí mismo.  Tratamientos de alcoholismo crónico o adicción a drogas.  Tratamientos Dentales con fines correctivos o estéticos.  Lesión o enfermedad que resulte en consecuencia de participación voluntaria en motines, huelgas o conmociones civiles.  Curas de reposo, de rejuvenecimiento o cualquier programa de reducción de peso, calvicie o de uso cosmético en general.  Tratamientos contra Acné, trastornos del sueño, polisomnografías, trastornos mentales con psicólogos, terapia ocupacional, fonoaudiólogos, trastornos de aprendizaje, déficit atencional o trastornos de la conducta.  Cirugía plástica, excepto a consecuencia de un accidente, no se cubren septo rinoplastias, gigantomastias.  Enfermedades o condiciones preexistentes SEGURO MÉDICO Exclusiones Generales

 Vacunas  Aparatos ortopédicos mecánicos.  Tratamientos u hospitalizaciones en instituciones públicas.  Gastos de acompañante.  Gastos por enfermedades mentales y trastornos nerviosos.  Métodos de planificación familiar, tratamientos de esterilidad, fertilización e impotencia sexual. SEGURO MÉDICO Exclusiones Generales

Reclamos por gastos médicos

Formulario de Reclamo Hay 4 puntos importantes que el asegurado debe tener en cuenta a la hora de completar el formulario: 1.Nombre del asegurado y reclamante 2.Certificado y número de póliza 3.Firma del asegurado, cédula y número de teléfono 4.Los reclamos médicos deben presentarse a la brevedad posible antes que las facturas se declaren vencidas y PALIG no las pague en esa condición. 5.Tiempo de reembolso aproximadamente 30 días hábiles. Adicional: 1.Tener en cuenta que deben adjuntarse facturas originales así como desgloses o detalles de precios unitarios de las mismas y sus respectivas recetas médicas. 2.En caso de utilizar servicios de laboratorio, Rayos X y cualquier otro examen de diagnóstico deben adjuntar las referencias médicas y resultados de los mismos.

Datos del asegurado Firma, cédula y teléfono del asegurado

Formulario de Reclamo Hay 4 puntos importantes que el médico debe tener en cuenta a la hora de completar el formulario: 1.Diagnóstico bien claro y descrito por el Doctor. 2.Cuadro Clínico 3.Si envió medicamentos o exámenes, adjuntar recetas o referencias, originales o copias. 4.Firma y sello del médico tratante.

Sección para ser completada por el Médico con Diagnóstico, tratamiento, referencia de exámenes Firma del Médico

Preautorización  Este documento se debe de tramitar por medio de Hospital o bien por medio de su corredor de seguros.  Es el único documento que puede ser tramitado por correo electrónico.  Aplica para hospitalizaciones, procedimientos, maternidad, fisioterapias o exámenes diagnósticos que excedan  Debe completar toda la información que en él se solicita.  Si tiene algún resultado de examen preliminar debe adjuntarlo. US$

Datos del asegurado Sección para ser completada por el Médico con Diagnóstico, tratamiento, referencia de exámenes Firma del asegurado Fecha de los síntomas de la enfermedad Firma y código del Médico Exámenes efectuados (indicar y adjuntar resultados) Detalle y costos de honorarios Médicos por especialista Nombre del Hospital o Clínica Nombre del procedimiento

SERVICIO AL CLIENTE E INFORMACIÓN En: Tel: (506) Puede encontrar formularios de: Reclamo Médico Pre autorización Red médica PALIG Información general Colombia (571) Costa Rica (506) Guatemala: (502) Panamá: (507) Ecuador – (593) El Salvador: (503) Honduras: (504) *Estados Unidos *Planes con cobertura internacional

SERVICIO AL CLIENTE E INFORMACIÓN Corredores Latinoamericanos Tel: (506) Fax: (506) Rodolfo Volio: Olga Bogantes:

Esta presentación debe considerarse como ilustración, para los términos, condiciones y beneficios se debe referir a la póliza contratada SEGURO DE VIDA y MÉDICO Actualización: ombb