POLIPOS EN COLON Y RECTO Aguirre V. Ixchel, Piña R. Eduardo, Rosas C. Ana, Valencia M. Zuleyma, Vega R. Karen

INTRODUCCIÓN Proyección de la mucosa a la luz intestinal. Se clasifican de acuerdo a sus características histológicas. Epitelial: mayor tendencia neoplásica. Sólo los neoplásicos, tienen poder maligno

PÓLIPOS INFLAMATORIOS Son la consecuencia del proceso regenerativo de un foco inflamatorio, pueden identificarse en diferentes enfermedades del colon que cursan con procesos inflamatorios de la mucosa, como la enfermedad inflamatoria intestinal, la esquistosomiasis cronica, la colitis amebiana o la disenteria bacilar.

HISTOLÓGICAMENTE Infiltrado inflamatorio de la mucosa agudo.

PÓLIPOS HAMARTOSOS Crecimiento polipoide no neoplásico que se origina por malformación o error congénito en el desarrollo tisular. Mezcla anormal de tejido intestinal.

PÓLIPOS HIPERPLÁSICOS Los pólipos hiperplásicos también son denominados metaplásicos. No tienen potencial de malignización. Se encuentran con frecuencia en la mucosa del colon como pequeños nódulos de la mucosa de entre 3 a 5 mm de diámetro (a pesar que ocasionalmente se les puede encontrar de mayor tamaño en las porciones más proximales del colon). La gran mayoría se encuentra ya sea en el recto o en el sigmoides.

PÓLIPO HIPERPLÁSICO

PÓLIPO JUVENIL Ocurren con mayor frecuencia en edad pediátrica, sin exclusión de los adultos. Este tipo de pólipos son hamartomas y por lo tanto no son premalignos. Generalmente son de gran tamaño y por lo tanto su síntoma más frecuente es el sangrado. Son los únicos pólipos que pueden sufrir una autoamputación. Ocasionalmente pueden producir una intosucepción.

PÓLIPOS EPITELIALES NO NEOPLÁSICOS Son muy raros Lesiones situadas debajo del epitelio colónico Pueden elevar la mucosa y producir una lesión polipoide. Generalmente se tratan de hemangiomas, leiomiomas, neurofibroma, linfangioma.

Pólipos Adenomatosos o Adenomas Pólipos Neoplásicos: Pólipos Adenomatosos o Adenomas Pólipos epiteliales originados como consecuencia de una displasia proliferativa. Son lesiones neoplásicas precursoras para adenocarcinoma colorrectal invasivo. Clasificación de pólipos colorrectales Tipo Variedad Epitelial Hiperplásico Metaplásico Inflamatorio Pólipo Linfoide Pólipo inflamatorio Hamartomatoso Pólipo Juvenil Neoplásico Adenoma Tubular Adenoma Túbulo Velloso Adenoma Velloso No epitelial Lipoma Leiomioma Hemangioma Neurofibroma

Pólipos Adenomatosos o Adenomas Pólipos Neoplásicos: Pólipos Adenomatosos o Adenomas Son los más comunes en colon (70-90%) con bajo índice de malignidad (5%) ADENOMAS TUBULARES

Pólipos Adenomatosos o Adenomas Pólipos Neoplásicos: Pólipos Adenomatosos o Adenomas Poco frecuentes (5%), generalmente en recto y colón sigmoides. Alto índice de malignidad (40%) ADENOMAS VELLOSOS

Pólipos Adenomatosos o Adenomas Pólipos Neoplásicos: Pólipos Adenomatosos o Adenomas Poco frecuentes (10%). Su índice de malignidad dependerá del componente predominante ADENOMAS TUBULOVELLOSOS

Secuencia Adenoma-Carcinoma FACTORES ASOCIADOS ADENOMA CARCINOMA Arquitectura Histológica Sésiles ˃ Pediculado Vellosos +++ Tubulovelloso ++ Tubular + Tamaño ˂ 1cm bajo riesgo ˃ 2-4 cm ALTO riesgo Grado Displasia Bajo Grado 6-10% Alto Grado 40%

Secuencia Adenoma-Carcinoma Inestabilidad cromosómica que conduce a una acumulación de mutaciones en oncogenes y genes supresores tumorales. Vía APC/β-catenina PROLIFERACIÓN epitelial localizada en el colon FORMACIÓN DE ADENOMAS que aumentan de tamaño y grado de displasia CÁNCER

Presente en ˃80% de los carcinomas colorrectales. Secuencia Adenoma-Carcinoma CORRELACION GÉNETICA Pérdida del gen de la poliposis adenomatosa del colón (APC) Disminuye la adherencia celular y aumenta la proliferación celular descontrolada. Presente en ˃80% de los carcinomas colorrectales.

Presente en ˃50% de los carcinomas colorrectales. Secuencia Adenoma-Carcinoma CORRELACION GÉNETICA 2. Mutaciones en protooncogenes: K-RAS Mitogénesis descontrolada. Presente en ˃50% de los carcinomas colorrectales.

Presente en ˃70-80% de los carcinomas colorrectales. Secuencia Adenoma-Carcinoma CORRELACION GÉNETICA 2. Mutaciones en genes supresores: p-53 NO se detiene la proliferacion ni se induce a la apoptosis Presente en ˃70-80% de los carcinomas colorrectales.

Secuencia Adenoma-Carcinoma CORRELACION GÉNETICA 2. Activación de la telomerasa Mantiene estabilidad del telómero y por lo tanto mantener inmortalidad celular y potencial replicativo.

Secuencia Adenoma-Carcinoma CORRELACION GÉNETICA

POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR Ixchel Aguirre Vidal

DEFINICIÓN: La poliposis adenomatosa familiar (PAF): es una enfermedad hereditaria que se transmite en forma autosómica dominante, por una mutación del gen APC en el brazo largo del cromosoma 5. Se caracteriza por desarrollo paulatino y progresivo de pólipos en la superficie mucosa del colon.

EPIDEMIOLOGÍA Aparecen entre 16-20 años Incidencia de carcinoma colorrectal en edades de 20-40años Bond JH. Polyp guideline: diagnosis, treatment, and surveillance for patients with colorectal polyps. Am J Gastroenterol. 2000;95:3053-63.

ETILOGÍA Confiere a celulas epiteliales la capacidad de crecer en forma desorganizada Mutacion del gen APC en lineas germinales desde nacimineto Celulas hiperproliferativas Pueden llegar a adenocarcinoma invasor Bond JH. Polyp guideline: diagnosis, treatment, and surveillance for patients with colorectal polyps. Am J Gastroenterol. 2000;95:3053-63.

CLASIFICACIÓN SEGÚN EL NÚMERO DE POLIPOS DIFUSO: Presencia de 1000 a 2000 pólipos. Con aparición de carcinoma colorrectal a los 42 años PROFUSO: Presencia de mas de 5000 pólipos adenomatosos. Con aparición de carcinoma colorrectal a los 34 años ATENUADO: Presencia en promedio de 30 pólipos, de 1-2 mm de diámetro. Aparecen en promedio a los 40 años

CUADRO CLÍNICO Los pacientes sin síntomas son aquellos que conocen el riesgo familiar y están sometidos a un seguimiento. Los pacientes con P.A.F. se presentan de dos maneras con o sin síntomas. La presencia de síntomas esta relacionada a la existencia de cáncer PROCTORRAGIA DIARREA MUCORREA Proctorragia: se manifiesta con las evacuaciones intestinales, pudiendo deberse al traumatismo que ocasionan las heces sobre la mucosa de los pólipos, en forma de estrías o mezclada con la materia fecal.

CUADRO CLÍNICO MUCORREA: aumento de la superficie secretora del colon, dado por la presencia de los innumerables pólipos de estirpe adenomatosa y vellosa, DIARREA: aumento del peristaltismo, determinado por el estímulo de las formaciones polipoideas en la luz del colon provoca un aumento del tránsito y disminución de la absorción de agua. dolor abdominal de tipo cólico es debido al hiperperistaltismo

POLIPOS HARMATOMATOSOS Las dos entidades mejor conocidas son la póliposis juvenil y el pólipo de Peutz-Jeghers. Síndrome de Peutz-Jeghers es una condición autosómica dominante que se caracteriza por la presencia de numerosos pólipos distribuidos por todo el tracto gastrointestinal. .El SPJ surge como consecuencia de mutaciones en el gen STK11 (también denominado LKB1), situado en el cromosoma 19 una hiperpigmentación mucocutánea en el área perioral bucal, cara, codos, dedos, plantas de los pies, periné y, raramente, en la mucosa gastrointestinal

Las manifestaciones clínicas de este síndrome son más frecuentes en la tercera década de la vida- Ulceración Hemorragia anemia dolor abdominal Necrosis Perforación intestinal obstrucción intestinal Existe un alto riesgo de cáncer tanto digestivo como extradigestivo Son muy frecuentes en: intestino delgado (96%) colon (27%) recto (24%) con tamaños entre 1 y 30 mm.

POLIPOSIS JUVENIL riesgo de CCR se estima del 50%, condición autosómica dominante en la que aparecen pólipos, fundamentalmente en el colon 50% de los pacientes se encuentran mutaciones en el gen SMAD4 (DPC4), situado en el cromosoma 18. Los pólipos aparecen en la primera década de la vida, HARMATOMAS DE 5-50MM, carecen de músculo liso y tiene una sola capa de epitelio y sangran fácilmente. Se define por tres criterios clínicos: 5 o más pólipos juveniles en la mucosa colorrectal; pólipos juveniles en cualquier parte del tracto digestivo, y cualquier número de pólipos juveniles en pacientes con historia familiar de poliposis juvenil. rectorragia dolor abdominal CLINICA:

Síndrome de Cronkhite-Canada: Enfermedad de Cowden Se caracteriza por una poliposis difusa del tubo digestivo asociado a alopecia, pigmentaciones cutáneas y atrofia de las uñas de los pies y manos. Consiste en un raro síndrome familiar con hamartomas endo, ecto y mesodérmicos. Con pólipos pequeños (<5mm). consiste en su asociación con otras lesiones, particularmente con carcinoma mamario, quistes ováricos, y otros pólipos gastrointestinales. Debido a que su riesgo de malignización es nulo. Sus síntomas principales son: diarrea intensa con enteropatía Vómitos baja de peso desnutrición.

SÍNDROME DE GADNER pólipos adenomatosos en la superficie mucosa intestinal, que tienen un alto potencial de malignidad desorden autosómico dominante simple causado por la mutación germinal del gen poliposis adenomatosa coli (APC).  La pérdida de éste gen de supresión tumoral multifunción, que media la adhesión celular es el evento más temprano en la formación de adenomas.  una variante de la poliposis adenomatosa familiar (FAP)

MANIFESTACIONES CLÍNICAS manifestaciones no cutáneas : lesiones oculares múltiples, bilaterales, pigmentadas en el fondo de ojos. osteomas de la mandíbula y cráneo, quistes epidérmicos o fibromatosis. tumores cutáneos o quistes epidérmicos que pueden aparecer antes de los pólipos intestinales. Aparecen a cualquier edad, cerca de la pubertad, y son múltiples en el 50-60% de los pacientes. Prurito Inflamación ruptura

SINDROME DE TURCOT El síndrome de Turcot se caracteriza por múltiples pólipos adenomatosos colorectales y tumores en cerebro (glioblastoma multiforme, meduloblastoma).  manifestaciones cutáneas: como manchas café con leche y carcinomas de células basales. El número y tamaño de estos pólipos varía entre 10 y más de 100

2 FASES DE SÍNDROME DE TURCOT: el tipo I :se caracteriza por la presencia de menos de 100 pólipos colónicos, que son propensos a aumentar de tamaño y volverse cancerosos. el tipo II :se caracteriza por pólipos colónicos más pequeños pero más numerosos.

MANIFESTACIONES EXTRACOLÓNICAS DE PAF Es una lista amplia de entidades vinculadas a PAF. Algunas de éstas son las principales causas de muerte. Asociadas a la mutación del gen APC Afecta las 3 capas embrionarias  manifestaciones variadas. Relación con malignidad

MANIFESTACIONES EXTRACOLÓNICAS DE PAF Benignas Malignas Pólipos gástricos Pólipos duodenales Pólipos periampulares Pólipos de intestino delgado Adenoma endocrino Hiperpigmentación retiniana hipertrófica Osteoma Alteraciones dentales Adenoma duodenal Adenoma de intestino delgado Tumor desmoide Ca duodenal/periampular Colangiocarcinoma Ca pancreático Ca gástrico Ca tiroideo Ca suprarrenal Glioblastoma Sarcoma osteógeno Hepatoblastoma

MANIFESTACIONES EXTRACOLÓNICAS DE PAF Alteraciones por capa embrionaria Entidades Endodérmicas Mesodérmicas Ectodérmicas Pólipos gástricos Pólipos duodenales Ca duodenal /periampular Hepatoblastoma Adenoma endocrino Tumores desmoides Osteomas Alteraciones dentales Lesiones oculares (HCERP)

MANIFESTACIONES EXTRACOLÓNICAS DE PAF Alteraciones endodérmicas Pólipos gástricos Se ubican normalmente en el fundus y antro gástrico en pacientes con PAF. Son hiperplásicos, tienen bajo potencial de malignidad. Prevalencia : 34-100% Ca gástrico: 0.6% occidentales 2.1% Japón 4.2% Korea

MANIFESTACIONES EXTRACOLÓNICAS DE PAF Alteraciones endodérmicas Pólipos duodenales/peri ampulares Principalmente ubicados en la periferia del ámpula de Vater. Prevalencia : 90% PAF Dolor abdominal, perdida de peso, ictericia, anemia, melena o vómito. Se debe realizar panendoscopia y TAC. Tx no está bien definido: Reporte de éxito tras el uso de AINE (sulindaco) Pancreatoduodenectomía profiláctica. Ablación endoscópica contraindicada en pólipo periampular. Ca periampular 2do más frecuente después de Ca colorrectal. Prevalencia del 2-3% Clínica Cleveland. 2da causa de muerte después del tumor desmoide en PAF. gustav64@live.com.mx

MANIFESTACIONES EXTRACOLÓNICAS DE PAF Alteraciones endodérmicas Hepatoblastoma Principal causa de muerte en niños, hijos de pacientes afectados por PAF. Se presenta dentro de los primeros 4 años de edad. Crecimiento rápido, metastásico. Adenoma endocrino Incidentalomas Glándula suprarrenal Paratiroides Hipófisis La mayoría de los casos son tumores no funcionales.

MANIFESTACIONES EXTRACOLÓNICAS DE PAF Alteraciones mesodérmicas Tumores desmoides Lesiones “benignas” que se originan en tejido musculoaponeurótico, formados por fibroblastos. Su “malignidad” se relaciona con su rápido crecimiento que da problemas obstructivos y erosión de vasos. Prevalencia: 9% PAF M 3 : H 1 30 años Se exacerba su crecimiento con el embarazo y uso de anticonceptivos orales. Teoría de receptores estrogénicos Primera causa de muerte* Obstrucción intestinal y complicación trasoperatoria S´s. Tumoración dolorosa Tx. Quirúrgico. Alta recurrencia 65 – 85%

MANIFESTACIONES EXTRACOLÓNICAS DE PAF Alteraciones mesodérmicas Alteraciones dentales Dientes supernumerarios Ausencia de piezas dentales Fusión de raíces de los dos primeros molares. Raíces muy largas Osteomas Principalmente en la mandíbula

Alteraciones ectodérmicas Lesión ocular Hipertrofia congénita del epitelio retiniano pigmentado. Examen de fondo de ojo, FAR. Lesión pigmentada aislada, plana, delimitada, forma oval con un halo pálido. Por lo menos 4 lesiones entre ambos ojos. Prevalencia : 90% en PAF. Bilateral 78%

Cuadro clínico sugerente DIAGNÓSTICO DE PAF Patrón hereditario Paciente sintomático Paciente asintomático INTERROGATORIO ORIENTADO Cuadro clínico sugerente AHF Rectosigmoidoscopia 11-12a Posteriormente cada 2 -5años hasta los 40-60a Conducta qurúrgica NO (20%) SI (80%) + APC Rectosigmoidoscopia 18ª. Posteriormente a los 25 y 35a -

DIAGNÓSTICO DE PAF Manifestaciones colónicas Manifestaciones extracolónicas Tacto rectal Rx. Colon por enema Rectosigmoidoscopia Colonoscopia SEGD Tránsito intestinal Endoscopia Rx simple cráneo y huesos largos Fondo de ojo TAC, RM Rev. esp. enferm. dig. v.99 n.9 Madrid sep. 2007 Arch. Esp. Urol. v.60 n.6 Madrid jul.-ago. 2007

DIAGNÓSTICO DE PAF Distribución uniforme 90% < 5mm >1000 pólipos Rx. Defectos de relleno de aspecto nodular muy fino. “patrón en alfombra”. Colon por enema doble contraste. PAF

DIAGNÓSTICO DE PAF

DIAGNÓSTICO DE PAF

DIAGNÓSTICO DE PAF FAR. Mancha pigmentada oval con halo hipopigmentado + manchas pequeñas hiperpigmentadas

TRATAMIENTO

POLIPECTOMÍA ENDOSCÓPICA COMPLETA Es la extirpación por vía endoscópica de tumores benignos (pólipos pediculados o sésiles), con la ayuda de corriente eléctrica y utilizando un asa o la pinza caliente Pólipo juvenil Adenoma colorrectal Poliposis juvenil Poliposis hiperplasica CONTRAINDICACIONES Lesiones muy voluminosas, sospechosas o poco accesibles al endoscopio Invasión submucosa o base de implantaciòn amplia Perforación y hemorragia

PROCTOCOLECTOMÍA CON ILEOSTOMÍA PAF PROCTOCOLECTOMÍA CON ILEOSTOMÍA Considerado como parámetro de oro Enterostomía permanente Pérdida del mecanismo defecatorio Poco deseable Carcinoma rectal Cuadrante inferior o derecho del abdomen

PROCTOLECTOMÍA CON ILEOSTOMÍA CONTINENTE Pacientes con ileostomía que no son aptos para la creación de un reservorio ileoanal COMPLICACIONES DE ILEOSTOMÍA CONTINENTE O BOLSA DE KOCK COMPLICACIONES % Ileítis de reservorio Deslizamiento de la válvula Fístulas Estenosis del estoma Prolapso de la válvula Cirugía de revisión 15-30 3-25 0-10 10 4-6 12-25 Ileostomía continente: Es una alternativa quirúrgica (colectomía con ileostomia continente), en la cual se crea una especie de bolsa interna con el íleon terminal (reservorio) que comunica con la pared abdominal por medio de una válvula. El contenido intestinal (deposición) se acumula en la bolsa y se elimina intermitentemente con un tubo que se introduce a través de la válvula. De todas maneras, esta técnica casi no se utiliza actualmente.

PROCTOCOLECTOMÍA CON ANASTOMOSIS ILEOANAL Procedimiento preferente 94% Enfermedad curada Continencia anal preservada Poco frecuente desarrollo de inflamación Reservosio ileonal La proctocolectomia consiste en extirpar todo el colon y el recto. Aunque parezca increíble, se puede reconstituir el tránsito intestinal, para lo cual se confecciona un reservorio ileal que se anastomosa (une) con el ano y el paciente queda eliminando las deposiciones en forma normal. El reservorio ileal consiste en hacer una especie de bolsa o neorecto con intestino delgado, que sirva para almacenar las deposiciones antes de expulsarlas al exterior. Sin embargo, al no existir el colon ni el recto, la frecuencia de las deposiciones es mayor (aproximadamente 4 veces al día) y la consistencia más blanda que lo habitual. Los primeros 2-3 meses el paciente queda con una ileostomía para evitar el paso de deposiciones por la zona del reservorio y permitir una adecuada cicatrización

TRATAMIENTO VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE DISTINTOS PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS EN EL Tx. DE PAF PROCEDIMIENTO VENTAJAS DESVENTAJAS Proctocolectomía con reservorio ileal al conducto anal Excisión total del órgano enfermo No requiere estomas Necesidad de 2 intervenciones Riesgo de pouchitis Proctocolectomía con reservorio ileal, con doble engrapadora Evacuación transanal y continencia excelente Fácil de llevar a cabo Riesgo de cáncer en mucosa retenida Proctocolectomía con ileostomía continente Continencia preservada Sin aditamentos visibles Presencia de un estoma Cateterismo frecuente del reservorio Riesgo de revisión de la válvula Proctocolectomía con ileostomía terminal Necesidad de aditamento visible Incontinencia fecal

VIGILANCIA DE PACIENTES CON PAF Y SUS FAMILIARES Prevención carcinoma colorrectal Detectar en fase temprana De 60-70% a 3-9% Mutación del gen APC Sigmoidoscopia flexible, inicio a los 10 u 11 años, anualmente Examen endoscópico de estómago y duodeno con toma de muestra, confirmación histológica, repetición cada 2-3 años Sigmoidoscopia flexible 20-25 años, Mutación del gen APC (-) Paciente problema Individuos afectados Individuos en riesgo Biología molecular