Caso 9.5 Cefalea persistente en una mujer de 44 años

Caso 9.5 Antecedentes personales Mujer, 44 años, casada, sin hijos (proceso de adopción). Profesora (intenso estrés laboral). Anamnesis Desde hace unos dos meses presenta cefaleas diarias, holocraneales opresivas. No ha tenido más que una o dos veces náuseas intensas y vómitos. La cefalea cede al acostarse y no le despierta por la noche. No refiere síntomas deficitarios ni alteraciones visuales. Le han tratado como una cefalea tensional (benzodiazepinas, amitriptilina) sin mejoría y ha tenido que coger la baja laboral Consulta por la persistencia de la cefalea.

Caso 9.5 Exploración general: normal. Exploración neurológica Lenguaje y estado mental normales. Fondo de ojo: sospecha de inicio de papiledema. Resto de pares craneales normales. No hay signos meníngeos ni de déficit motor o sensitivo. Coordinación, equilibro y marcha normales. Durante la entrevista la paciente tiende a recostar la cabeza en la mesa sobre sus manos o a tumbarse en la camilla para aliviar la cefalea.

Caso 9.5 Pregunta n.º 1. ¿Cuáles de los síntomas y signos de alarma ante una cefalea están presentes en esta paciente? 1.Comienzo después de los 50 años. 2.Cefalea de intensidad progresiva en su evolución. 3.Cambio en las características de una cefalea crónica. 4.Cefaleas intensas desencadenadas por los esfuerzos, la actividad sexual, la tos o determinadas posturas. 5.Exploración neurológica anormal.

Respuesta a la pregunta n.º 1. 1.Comienzo después de los 50 años. 2.Cefalea de intensidad progresiva en su evolución. 3.Cambio en las características de una cefalea crónica. 4.Cefaleas intensas desencadenadas por los esfuerzos, la actividad sexual, la tos o determinadas posturas. 5.Exploración neurológica anormal. Se puede considerar que la cefalea es persistente y creciente hasta obligarle a dejar el trabajo. En este caso el síntoma de alarma no es la provocación de la cefalea por alguna maniobra sino su alivio muy claro al acostarse. Existe una sospecha de papiledema. Caso 9.5

Pregunta n.º 2. ¿Con los datos disponibles cuáles serían los diagnósticos que consideraría posibles? 1.Quiste coloide del III ventrículo. 2.Ependimoma del IV ventrículo. 3.Neurocisticercosis. 4.Meningitis subaguda. 5.Hipotensión del LCR.

Caso 9.5 Respuesta a la pregunta n.º 2 1.Quiste coloide del III ventrículo. 2.Ependimoma del IV ventrículo. 3.Neurocisticercosis. 4.Meningitis subaguda. 5.Hipotensión del LCR. Los tres primeros son posibles pues pueden producir una cefalea por bloqueo de la circulación del LCR que se alivia en una determinada postura que permite su drenaje. La cefalea en la hipotensión del LCR cede rápidamente con el decúbito. La cefalea menos dependiente de la postura es la de una meningitis subaguda pero puede tener un componente de hidrocefalia que también mejora con alguna maniobra.

¿Qué anomalías se observan en la RM sin contraste? Caso 9.5

Hay una dilatación de los espacios subaracnoideos de la convexidad Caso 9.5

¿Qué anomalías se observan en la RM con contraste? Caso 9.5

Captación difusa del contraste en los espacios subaracnoideos de la convexidad y en la fosa posterior con ingurgitación de los senos durales. Caso 9.5

Pregunta n.º 3. ¿Con cuáles de los diagnósticos antes considerados es compatible la RM? 1.Quiste coloide del III ventrículo. 2.Ependimoma del IV ventrículo. 3.Neurocisticercosis. 4.Meningitis subaguda. 5.Hipotensión del LCR.

Caso 9.5 Respuesta a la pregunta n.º 3. 1.Quiste coloide del III ventrículo. 2.Ependimoma del IV ventrículo. 3.Neurocisticercosis. 4.Meningitis subaguda. 5.Hipotensión del LCR. La imagen de dilatación y congestión de los espacios meníngeos con captación difusa del contraste es compatible con una meningitis (paquimeningitis) subaguda y con un síndrome de hipotensión del LCR.

Caso 9.5 Nuevas exploraciones complementarias Punción lumbar: LCR a presión muy baja (por debajo de 80 mmH 2 O), células 5 linfocitos, proteínas 85 mg/dl, glucosa 65 mg/dl, Gram y cultivos negativos. Imagen por TC y RM de todo el neuroeje normal. Tránsito isotópico del LCR normal (sin fugas extratecales). Tratamiento y evolución Se procedió a la aplicación empírica de un parche-hemático epidural lumbar que resolvió la cefalea en 24 h. La RM de control fue normal y la paciente se reintegró a su trabajo.

Caso 9.5 Comentario final El síntoma fundamental del síndrome de hipotensión de LCR es la cefalea ortostática que cede con el decúbito. No suele haber otros síntomas. Puede haber una congestión papilar en el fondo de ojo. Cuando es secundario a una punción lumbar suele resolverse espontáneamente con el reposo. Si la causa es desconocida hay que buscar una fístula de LCR. La fístula se puede cerrar mediante parche hemático o reparación quirúrgica dependiendo de su naturaleza. Referencia recomendada Kong DS, et al. Clinical features and long-term results of spontaneous intracranial hypotension. Neurosurgery. 2005;57:9-16.