cardiomiopatías Presenta: Dr. Luis Fernando Cortazar Benítez Revisó: Dra. Ariana Canché Arenas Profesor Adjunto: Dr Federico Rodríguez Weber Profesor Titular: Dr. Enrique Díaz Greene

Caso viñeta parte 1 Masculino de 61 años, fumador 1 cajetilla por 15 años Diabético tratado con metformina, buen control EPOC grado II, con BD esporádicos Hace un año, con disnea, edema MI’s y derrame pleural resuelto con diuréticos

Viñeta parte 1 Ahora, con: Edema MI’s 3+, IY grado 3, disnea, hepatomegalia 2 cm Liquido pleural: trasudado (RASAP 1.2)

Caso Viñeta parte 1 ¿Qué diagnóstico sospechas? ¿Qué posibilidades con un trasudado? ¿Qué harías después?

Cardiomiopatías Miocardio Defectos genéticos Lesión al miocito Infiltración Braunwald’s Heart Disease, 8th Ed. Capìtulo 64

Cardiac Plasticity. N Engl J Med 2008;358:1370-80

Cardiac Plasticity. N Engl J Med 2008;358:1370-80

Inherited cardiomyopathies. N Engl J Med 2011;364:1643-56

Inherited cardiomyopathies. N Engl J Med 2011;364:1643-56

Arritmogénica Auricular Derecha Clasificando Genética Viral Autoinmune Alcohol Dilatada Mutaciones sarcoplásmicas Hipertrófica Idiopática Adquirida (ej. Amiloidosis) Restricitva Agregación familiar Arritmogénica Auricular Derecha Mitocondriales Fibroelastosis No clasificadas Braunwald’s Heart Disease, 8th Ed. Capìtulo 64

Frecuencias de presentación Cardiomiopatía idiopática 50% Cardiomiopatía postquimioterapia 10% Miocarditis 9% Cardiomiopatía isquémica 7% Cardiomiopatía infiltrativa 5% Cardiomiopatía periparto 4% Cardiomiopatía hipertensiva 4% Cardiomiopatía por VIH 4% Cardiomiopatía autoinmune 3% Cardiomiopatía por sustancias 3% Underlying causes and long-term survival in patients with initially unexplained cardiomyopathy. N Engl J Med 342:1077, 2000

Hallazgos Dilatada Restrictiva Hipertrófica Síntomas Falla Cardiaca Congestiva, particularmente izquierda Clase funcional Émbolos pulmonares o sistémicos Disnea, fatiga Falla Cardiaca Derecha Síntomas de enfermedad sistémica (amiloidosis, hemosiderosis) Disnea, angina Fatiga, síncope, palpitaciones Examen físico Cardiomegalia moderada o severa S3 S4 Regurgitación valvular, en especial mitral Signo de Kussmaul Cardiomegalia leve Frémito apical S4 Murmullo sistólico, crece con Valsalva Braunwald’s Heart Disease, 8th Ed. Capìtulo 64

Hallazgos Dilatada Restrictiva Hipertrófica Rx Tórax Cardiomegalia, cavidades izquierdas Hipertensión venocapilar Cardiomegalia leve Crecimiento auricular izquierdo ECG TS Arritmias auriculares y ventriculares Alteraciones ST y T Alteraciones en la conducción interventricular Bajo voltaje Defectos de conducción auriculares y ventriculares Hipertrofia VI Anormalidades ST y T Ondas Q Braunwald’s Heart Disease, 8th Ed. Capìtulo 64

Hallazgos Dilatada Restrictiva Hipertrófica ECO Gammagrafía Disfunción ventricular izquierda Trastornos mitrales y bajo llenado derecho Engrosamiento de pared del ventrículo izquierdo Disminución del tamaño de cavidad ventricular Función sistólica normal Derrame pericárdico Hipertrofia septal asimétrica Tracción sistólica anterior de la mitral Gammagrafía Disfunción y dilatación izquierdas Infiltración miocárdica Tc 99 Cavidad izquierda pequeña Cateterización Regurgitación mitral o tricuspídea Presiones de llenado aumentadas Bajo gasto cardiaco Menor elasticidad ventricular izquierda Presiones de llenado altas Regurgitación mitral Función sistólica vigorosa Braunwald’s Heart Disease, 8th Ed. Capìtulo 64

Caso viñeta parte 2 ECO: mala ventana acústica, hipocinesia apical FEVI 40% PSAP 35 TAC toracoabdominal: hígado lobulado, probable hemangioma US abdominal normal

Caso viñeta parte 2 Pruebas de función hepática normales Biopsia pleural: negativa MIBI, baja capacidad funcional. Disnea. Isquemia moderada inferolateral ¿Diagnósticos? ¿Qué sigue?

Cardiomiopatía dilatada Problema epidemiológico Sin una clara predisposición etaria Sin agregación racial ni geográfica Reto por las múltiples etiologías Pronóstico confuso Fisiopatología no clara Epidemiology of dilated cardiomyopathy. A prospective post-mortem study of 5252 necropsies. The Heart Muscle Disease Study Group. Eur Heart J. Jan 1997;18(1):117-23

Manifestaciones de dilatación miocárdica Aumento de tamaño de cavidad VI Disminución de Contractilidad Disminuye Volumen Sistólico (FE <40%) Aumenta Volumen diastólico Avances en miocardiopatia dilatada. Rev Cardiol Esp. 2007:7

Clinica de la dilatación miocárdica Disnea Debilidad Palpitaciones Embolismo sistémico o muerte súbita Fatiga Dolor torácico Arritmias (FA) Avances en miocardiopatia dilatada. Rev Cardiol Esp. 2007:7

Periparto Causas hereditarias Agentes infecciosos Quimioterapia Long-term prognosis of dilated cardiomyopathy revisited: an improvement in survival over the past 20 years. Circ J. Apr 2006;70(4):376-83 Autoimune Estrés (takotsubo) Alcoholica

Causas hereditarias El 20% de las CMPD son atribuibles a una causa genética y se halla un familiar cercano afectado La mayoría tienen un patrón AD El papel de las distrofias Proteínas estructurales o canales ionicos Clinical and genetic issues in familial dilated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 45:969, 2005

Takotsubo Espasmo coronario multivaso Deterioro microvascular Alteraciones metabólicas de AG Aturdimiento por catecolaminas Falla cardiaca Choque Elevación de enzimas y ST 95% recuperan en 4-8 semanas 20% presentan complicaciones Cardiovasculares Guidelines for diagnosis of takotsubo (ampulla) cardiomyopathy. Circ J. Jun 2007;71(6):990-2

Alcoholica Toxicidad directa: Holiday Heart Tratamiento Acetaldehido: ciclación del Ca, síntesis de proteínas mitocondriales, transducción de señales, estado redox, proteínas estructurales, apoptosis Holiday Heart Tratamiento Deficiencia nutricional: Tiamina- Beriberi Classification of the cardiomyopathies:. Eur Heart J. Jan 2008;29(2):270-6 Aditivos: Cobalto Manifestaciones clínicas

Periparto Entre 1 mes preparto y 6 meses postparto Estado proinflamatorio, infiltración linfocitaria Mayor incidencia en África Gran compromiso hemodinámico Recuperación integral en 50% Riesgo en embarazos subsecuentes Difusa relación con preclampsia y eclampsia Selenio y autoanticuerpos Peripartum cardiomyopathy as a part of familial dilated cardiomyopathy. Circulation. May 25 2010;121(20):2169-75

Infecciosas-Chagas y coxsackie Virus: Producción de autoanticuerpos Reacción inflamatoria contra miocitos Criterios de Dallas Braunwald’s Heart Disease, 8th Ed. Capìtulo 64 Chagas, corazón #1 Lesiones locales por pseudoquistes Crecimiento biventricular + derecho Atrofia, aneurismas, fibrosis Lesiones severas en tractos de conducción PCR Nifurtimox Benznidazol

Quimioterapia Antraciclinas (dauno y doxorrubicina) Dosis-acumulativas Lesiones miocárdicas años después Inicio Agudo: disfunción ventricular durante o inmediatamente despues de la infusión. Cambios ECG, arritmias o bloqueos. Enzimas Inicio Temprano: toxicidad progresiva en el primer año que progresa aun al descontinuar el tx Inicio Tardío: Uno o mas años. Menor contractilidad VI, atrofia. Lesiones transcripcionales de los miocitos Dexrazoxano Factores de riesgo: Dosis acumulativa (20% mortalidad >550 mg/m2, cambios ECO con >400 mg/m2, evidencia histologica >200 mg/m2 Sexo femenino Niños Cantidad de administración (>50mg/m2) Exposición a radiación o amsacrine Raza negra Trisomía 21 Braunwald’s Heart Disease, 8th Ed. Capìtulo 64

Factores de mal pronóstico Clinicos No invasivos Invasivos NYHA III/IV Baja FE Altas presiones de llenado Edad >60 Marcada dilatación de VI   Bajo consumo pico de O2 con el ejercicio Baja masa del VI Retraso en la conducción interventricular Regurgitación mitral moderada Arritmias ventriculares complejas Disfunción diastólica ECG con anormalidades en repolarización Reserva contráctil anormal Evidencia de excesiva estimulación simpática Disfunción o dilatación del ventrículo derecho S3 BNP aumentado Acido urico aumentado Sodio sérico disminuido Braunwald’s Heart Disease, 8th Ed. Capìtulo 64

Sobrevida Underlying causes and long-term survival in patients with initially unexplained cardiomyopathy. N Engl J Med 342:1077, 2000

Consideraciones de tratamiento Causa subyacente Manejo de ICC Balón de contrapulsación Procedimiento de Dor Procedimiento de Batista Transplante cardíaco Resincronizador Desfibrilador Braunwald’s Heart Disease, 8th Ed. Capìtulo 64

Caso viñeta parte 3 Se realiza cateterismo: coronarias normales, FE 78% PSAP 45 Ventriculografía: imagen lobulada obliterante en apex, sugiere fibrosis endomiocárdica Miocardiopatía restrictiva ¿Qué otro estudio hacer? ¿Qué tratamiento?

Cardiomiopatía restrictiva MIOCARDITIS RESTICTIVA INFILTRATIVA AMILOIDOSIS DEPOSITO HEMOCROMATOSIS FIBROSIS ENDOMIOCARDICA ENDOCARDITIS DE LÖFFLER Mc call R. Restrictive Carddiomyopathy versus constrictive pericarditis.. Europ Journal Eco. 2008, 9, 591-594,

Es la menos común de las 3 principales causas de cardiomiopatías En general Es la menos común de las 3 principales causas de cardiomiopatías En el 50% de los casos se puede encontrar una causa subyacente La causa mas frecuente es amiloidosis Restrictiva vs constrictiva vs tamponade Restrictive cardiomyopathy. N Engl J Med. Jan 23 1997;336(4):267-76

Clínica Intolerancia al ejercicio Disnea Edema en regiones declive, ascitis y hepatomegalia dolorosa y pulsátil Elevación de presión venosa yugular Tercero o cuarto ruido Datos de insuficiencia mitral Restrictive cardiomyopathy. N Engl J Med. Jan 23 1997;336(4):267-76

Abordaje Viñetas Investigation Constrictive Cardiomyopathy Restrictive Cardiomyopathy Catheterization hemodynamics: 1) RVSP 2) RVEDP:RVSP ratio 3) RVEDP/LVEDP equalization 1) = 50 mm Hg 2) = 0.33 3) = 5 mm Hg difference Cardiac biopsy Normal myocardium Often diagnostic, showing abnormal myocardium Investigation Constrictive Cardiomyopathy Restrictive Cardiomyopathy Chest radiograph Pericardial calcification Atrial dilatation causing increased cardiothoracic ratio, normal ventricular size CT scan/MRI Pericardial thickening No pericardial thickening Echocardiography Normal-sized ventricles and atria; pericardial thickening, pericardial effusion may be observed Nondilated, normally contracting, nonhypertrophied ventricles and marked dilatation of both atria; speckled texture of myocardium in cases of amyloid infiltration of the heart Doppler flow velocities on echocardiography Respiratory changes (ie, decreased peak transmitral diastolic flow) during inspiration Equalization of the right- and left-sided filling pressures No respiratory changes Greater elevation in the left-sided filling pressures Viñetas

Consideraciones terapéuticas Excepto por la quelación en la hemosiderosis Esteroides para la sarcoidosis Endomiocardectomía en Loeffler (esteroides, hidroxiurea, interferón) No hay tratamiento para amiloidosis Manejo de ICC Transplante cardiaco Restrictive cardiomyopathy in systemic amyloidosis. QJM. May 2003;96(5):380-2

Pronóstico Braunwald’s Heart Disease, 8th Ed. Capìtulo 64

Caso viñeta parte 4 Realizan RMN: engrosamiento irregular difuso en pared libre del VD, afectación del pericardio visceral, derrame pericárdico loculado ¿Diagnóstico?

Caso viñeta parte 4

Cardiomiopatía hipertrófica Hipertrofia ventricular izquierda, asimétrica, no explicable por otras causas Prevalencia 1 en 500 adultos jóvenes Asintomático hasta muerte súbita de origen cardiaco ~ 25% Obstrucciones del tracto de salida del VI A medida que la enfermedad progresa, pueden desarrollar en el 10-15% CMD Hypertrofic cardiomyopathy. Eur J Clin Invest. 2010 April ; 40(4): 360–369

Fisiopatología Viñetas Inherited cardiomyopathies. N Engl J Med 2011;364:1643-56

Clínica Asintomática Muerte súbita cardiaca Disnea Representa el síntoma más frecuente Secundario a la disfunción diastólica Principalmente durante el ejercicio Dolor torácico Palpitaciones, asociada a mareo y vértigo Sincope Poco frecuente Se asocia con aumento en el riesgo de muerte súbita de origen cardiaco FA y arritmias SV Cardiomyopathies from genetics to the prospect of treatment. Lancet 2001;358: 1627-1637

Historia natural Braunwald’s Heart Disease, 8th Ed. Capìtulo 64

Ruta de tratamiento Braunwald’s Heart Disease, 8th Ed. Capìtulo 64

Tratamiento médico Hypertrofic Cardiomyopathy. N Engl M Med 2004;350:1320-7.

Tratamiento quirúrgico Hypertrofic Cardiomyopathy. N Engl M Med 2004;350:1320-7.

Pronóstico Braunwald’s Heart Disease, 8th Ed. Capìtulo 64

Pronóstico Braunwald’s Heart Disease, 8th Ed. Capìtulo 64

Caso viñeta parte 5 ¿tratamiento?

Caso viñeta parte 5 y final Paciente que se sometió a pericardiectomía antefrénica bilateral Actualmente asintomático