URGENCIAS ONCOLOGICAS DRA. AMIRA YAZMIN CORTES MEDINA ONCOLOGA PEDIATRA

INTRODUCCION Puede ocurrir en cualquier momento del cuidado de un niño con cáncer. Manifestación inicial del Ca Al momento del diagnostico Consecuencia del tratamiento Al momento de progresión o recaída. Identificar la emergencia, clasificarla y tratarla con la mayor rapidez y de forma adecuada.

CLASIFICACION POR SISTEMAS CARDIOTORACICAS ABDOMINALES GENITOURINARIAS METABOLICAS SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

URGENCIAS CARDIOTORACICAS SX MEDIASTINO SUPERIOR. SX. VENA CAVA SUPERIOR. DERRAME PERICARDICO Y PLEURAL. TAMPONADE. HEMOPTISIS MASIVA. NEUMOTORAX O NEUMOMEDIASTINO. SX ATRA.

MASA MEDIASTINAL

SINDROME DE VENA CAVA SUPERIOR Y SINDROME MEDIASTINAL SUPERIOR. SVCS SMS COMPRESION. OBTRUCCION TROMBOSIS COMPRESION TRAQUEAL. COEXISTE CON SVCS SE EMPLEAN COMO SINONIMOS DADO QUE LA COMPRESION ES COMUN QUE INVOLUCRE AMBOS.

SINDROME DE VENA CAVA DRENAJE DEL FLUJO SANGUÍNEO VENOSO PROVENIENTE DE LA CABEZA, CUELLO, EXTREMIDADES SUPERIORES Y ZONA SUPERIOR DEL TÓRAX. CX (AGUDO / SUBAGUDO) : DISNEA, ORTOPNEA, TUMEFACCION FACIAL Y CUELLO, RUBICUNDEZ, VERTIGO, SINCOPE, PALIDEZ SUBITA, INGURGITACION YUGULAR, PULSOS PARADOJICOS, EDEMA Ms TORACICOS. ANSIEDAD. DERRAME PLEURAL. COMPRESION VCS POR MASA MEDIASTINAL ANTERIOR FCTE : LNH, EH, LLA RARO : TGM, NB, TIMOMA, TNEP OCLUSION CVC NIÑOS: COMPRESION TRAQUEAL ( TOS, SIBILANCIAS, DISNEA) ( ESTRIDOR?)

SVCS Y SMS SVCS descrito por primera vez en 1757. Se reconoció en los niños y adolescentes en 1983 (150) Causa primaria mas común de SVCS en niños fue CANCER Otras causas: Trombosis por cirugía cardiovascular Granuloma mediastinal Histoplasmosis Trombosis venosa de CVC Clínicamente indistinguibles del CA

SVCS Y SMS. Incidencia de masa mediastinal y SVCS en St. Jude Diagnostico. No de pac. Masa mediastinal (%) SVCS con masa mediastinal (%) LLA 1464 130 (8.4) 6 (4.6) LMA 392 9 (2.3) LH 333 102 (30.6) 2 (2) LNH 330 230 (69.7) 8 (3.4) Neuroblastoma 332 69 (20.8) 3 (4.3) T. cel. Germinales. 114 10 (8.8) 2 (20) Sarcomas. 696 26 (3.7) 3 (11)

Fisiopatología La VCS es un vaso delgado y con baja presión intraluminal Rodeada de ganglios linfáticos y el timo La compresión causa estasis venosa ---- coágulos Pericardio, vasos colaterales se llenan de tumor y/o coagulo Compresión, edema y los coágulos disminuyen el flujo aéreo traqueal y reducen el retorno venoso de cabeza, cuello y tórax superior------ signos y síntomas SVCS y SMS La tráquea y el BPD son mas débiles y compresibles Signos y síntomas mas claros en niños

Signos y Síntomas Disnea Tos Disfagia Ortopnea Estridor Ansiedad, confusión, letargia, cefalea, alt. Visual y síncope Edema, plétora, cianosis facial, cuello y extremidades superiores Red venosa torácica y cervical Inyección conjuntival y edema Derrame pleural y pericárdico RAPIDA EVOLUCION!!!

Abordaje diagnóstico Rx de tórax TAC de tórax (en prono --supino no) ECG Biopsia (menor invasividad) Evitar sedación y anestesia general Evitar posición supino y fetal

Sedación/anestesia y SVCS: Incremento de presión abdominal Disminución de movimiento caudal de diafragma. Disminución de tono muscular. Relajación de musculo liso bronquial. Falla respiratoria Disminución volumen pulmonar. Intubación muy difícil.

Abordaje: SVCS / SMS DX  TTO. MASA TORACICA. DX  TTO GANGLIO AMO. DX DIFERENCIAL ANESTESIA LOCAL NO DX. NO DX ANESTESIA BAJO RIESGO ALTO RIESGO BIOPSIA TRATAMIENTO

Tratamiento Oxigeno suplementario. RT (tx tradicional) Semi-fowler Monitoreo continuo. LIV: menores de 2500 ml/m2. Diurético. Control estricto de líquidos. Laboratorios completos. RT (tx tradicional) SLT No diagnostico --- recaidas QT Esteroides Ciclofosfamida Antraciclinas Confundir Dx (Bx antes de 48hr)

DERRAME PLEURAL Y PERICARDICO. EXUDADO Prot: > 2.5 gr/dl, dens > 1.015. cel. Inf. DERRAME: A UN ESPACIO VIRTUAL TRASUDADO Respuesta simpática a la presencia de tumor en tórax o abdomen. Recurrente en estadios avanzados

DERRAME PLEURAL Y PERICARDICO SINTOMAS: disnea, ortopnea, dolor torácico y tos Pericardiocentesis o toracocentesis: tratamiento y diagnostico Citología de liquido, cultivo, tinción gram, marcadores biológicos. Estadios avanzados: derrames recurrentes Diagnostico: Radiografía Ultrasonido TAC

DERRAME PLEURAL Y PERICARDICO Tratamiento: (paliativo) Punciones repetidas Catéter percutáneo Agentes esclerosantes: Talco: 93 % éxito. Bleomicina: 60 U/m2. Cisplatino: 100- 200 mg/m2. Pleurectomia o pericardiectomia quirúrgica.

TAMPONADE CARDIACO Compresión cardiaca por acumulacion de liquido en pericardio Infiltración leucémica, inflamación, infección pericárdica, fibrosis constrictiva (RT), tumor (trombo por T. Wilms) Pericarditis o miocarditis infecciosa es la causa mas frecuente de tamponade en niños con cáncer (inmunocompromiso) SyS: tos, dolor torácico, disnea, hipo, dolor abdominal, taquicardia, cianosis, hipotensión, pulsos paradójicos,

TAMPONADE CARDIACO Tratamiento: Medidas de soporte (posición, O2), diuréticos contraindicados Tx definitivo (derrame) drenaje guiado por ecocardiografía Tx mas invasivo: pericardiotomia o ventana pericárdica.

HEMOPTISIS MASIVA En general los tumores pediátricos no causan hemoptisis La causa mas común de hemoptisis leve es la epistaxis Aspergilosis pulmonar invasiva es la causa mas común de hemoptisis masiva en oncopediatria (LLA) Tratamiento: Objetivo: prevenir asfixia (Intubación) Colocarse sobre lado con hemorragia. Corregir trastornos de coagulación. Embolismo arterial. Broncoscopia. Lobectomia

URGENCIAS ABDOMINALES Urgencias abdominales no comunes se presentan en niños con cáncer: Esofagitis, hemorragia gástrica, tiflitis, absceso perirectal, pancreatitis hemorrágica, hepatomegalia masiva. Las causas son: Hemorragia, obstrucción mecánica, perforación e inflamación. El dolor es el síntoma principal. Anamnesis del dolor: localización, tipo, tiempo, estado del tumor, medicamentos recientes, historia quirúrgica.

Dx diferencial de dolor abdominal en oncopediatria. Constipacion Distensión Dolor referido VCR Ascitis Neumonitis Narcoticos Tumor primario Derrame pleural Amitriptilina Linfoma T. pleural o pulmonar Compresion nerviosa Sarcoma Ganglios retroperitoneales T. retroperitoneal. Neuroblastoma T. Wilms Inflamacion T. germinal Apendicitis Hepatoesplenome galia Tiflitis/ Colitis Ulceración

HEMORRAGIA G-I. Varices esofágicas. Manejo: Histiocitosis de cel. Langerhans, Tumores refractarios con compresión de vena porta, hipertensión portal, hepatitis viral crónica, Manejo: Elevación de la cabeza. Recuperar volumen circulante. Corregir tiempos de coagulación. Antimicrobianos Lavado gástrico Endoscopia. (ligadura de varices o escleroterapia)

SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO ALTO: HEMATEMESIS Y MELENA: resultado de epistaxis o mucositis orofaringea. Causas: múltiples punciones y procedimientos, ulceras, altas dosis de esteroides, QT, RT ------ gastritis y ulceras Manejo medico: Bloqueadores H2 Inhibidores de la bomba de protones Antiácidos Lavado gástrico Corregir alteraciones de coagulación Endoscopia Desfuncionalizar: sangrado persistente, choque, perforacion. Sintomas a pesar de NT normales.

SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO BAJO: INFECCIONES CON: Clostridium difficile, Cryptosporidium, Hongos --- sangre Colitis neutropenica. Intususcepción por tumor, cirugía o absceso --- sangrado Hemorroides y fisuras. Raramente causan perdidas significativas Tratamiento: Corregir neutropenia, alteraciones en coagulación Antibióticos de amplio espectro.

OBSTRUCCION GASTROINTESTINAL: Obstrucción por tumor primario: Burkitt. CA colon. Sarcomas Teratoma presacro. Dx diferencial: VCR, íleo, intususcepción. Tratamiento: quirúrgico, descompresivo, SNG. 17- 25 % intusucepccion en burkitt. Presion abdominal mayor a 20 mmHg.

COLITIS NEUTROPENICA: En ileo terminal y ciego. Secundaria a QT LLA: 6% en la inducción Patógenos: Pseudomonas, E. colli, clostridium, candida. Estafiloco, enterococo. Hongos: 24% autopsias en LLA y tiflitis. Son mas sensibles la TAC y el USG que la Rx. (falsos negativos: 15, 23 y 48%) Engrosamiento >10mm: peor pronostico

Diagnostico: Engrosamiento de pared intestinal. Neumatosis intestinal. Criterios quirúrgicos: Sangrado persistente (coagulación normal) Aire libre en cavidad Sepsis 2ª a infarto intestinal Proceso quirúrgico obligado 70-80% manejo medico: Apendicitis: 0.5 a 1.5 % y sobre todo en pacientes con linfoma o leucemia.

HEPATOMEGALIA MASIVA EN NEUROBLASTOMA: Estadio IV-S. QT estándar. RT urgente. 150 cGy en 3 dias.

URGENCIAS GENITOUTINARIAS OLIGURIA Y ANURIA Tumor pélvico u abdominal Sarcoma retroperitoneal Linfomas Tumor germinal Neuroblastoma QT, antibióticos y antifungicos Falla postrenal

URGENCIAS GENITOURINARIAS CISTITIS HEMORRAGICA Disuria, urgencia, frecuencia, Leucocitos, eritrocitos y coágulos. Infección por adenovirus, citomegalovirus y poliomavirus QT: ciclofosfamida, ifosfamida: causa mas común Acroleína: metabolito principal y es toxico al precipitarse en la vejiga Hemorragia: en horas o meses después de QT Complicaciones: fibrosis, contracción, reflujo, insuficiencia renal, tumor Sangrado e inflamación de vejiga

URGENCIAS GENITOURINARIAS Tratamiento de cistitis hemorrágica inducida por QT: Prevención Hiperhidratación Forzar uresis (reducir acumulación de acroleína) Mercaptoetanolsulfonato de sodio (MESNA) Si la prevención falla: Corrección de plaquetas o tiempos Transfusiones Sonda Foley para irrigación de vejiga

URGENCIAS NEUROLOGICAS ALTERACIONES DIRECTAS DEL TUMOR: Compresión medular Aumento de presión intracraneal ALTERACIONES SECUNDARIAS AL TUMOR Metabolismo Hemostasia Disfunción orgánica Toxicidad neurológica por Tx y cuidados de soporte del Cáncer.

URGENCIAS NEUROLOGICAS HIPERTENSION INTRACRANEAL Interrupción del flujo del LCR por un tumor en SNC 3 y 4º ventrículos (hidrocefalia obstructiva) Compresión de cerebelo o tallo (salida por foramen magno) Etiología: Tumor del SNC Puede causar herniación.

URGENCIAS NEUROLOGICAS HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL / HERNIACION NIÑOS MAYORES CEFALEA (Inicial : intermitente) Recurrente, con o sin vómitos, matinal Diplopia, Rigidez cuello Ataxia, Vértigo Hemiparesia Letargo Alt lenguaje Coma LACTANTE Cambio Personalidad Vómito Letargo Regresión motora Convulsiones Aumento PC INFRATENTORIALES ( ASTROCITOMA, MEDULOBLASTOMA, TUMOR PINEAL ) BUSCAR TRIADA CUSHING DETERIORO RAPIDO

URGENCIAS NEUROLOGICAS Diagnostico: TAC de cráneo RNM Tratamiento: Necesario antes del Dx Dexametasona, manitol Intubación orotraqueal Cirugía: VDVP- tumorectomía

Herniación: Foramen magno: Uncal: Parálisis de tercer par. Hemiplejia. Dilatación pupilar. Hemiplejia. Disfunción neurológica descendente y progresiva. Postura de decorticación, descerebración y finalmente flacidez. Bradicardia. Hipertensión. Alteración respiratoria. Triada de Cushing. Triada de cushing: bradicardia, hipertension y resp irregular.

URGENCIA NEUROLOGICAS COMPRESIÓN PLEXO VENOSO VERTEBRAL (TUMOR EPIDURAL) → EDEMA MEDULAR VASOGENO → HEMORRAGIA VENOSA → PERDIDA MIELINA →ISQUEMIA

URGENCIAS NEUROLOGICAS COMPRESION MEDULAR Compromiso de la integridad de la medula espinal, cono medular y cauda equina que requiere Tx urgente para disminuir la falla neurológica a largo plazo. Ocurre en 3-5% al diagnostico 5-10% dolor tórax posterior Compresión: extensión de tumor paravertebral o a través de la foramina, causando compresión epidural. TUMOR: Compresión (PVV)  edema vasogénico, hemorragia venosa, desmielinizacion y muerte celular por isquemia.

Incidencia de Sx de compresión medular en St Jude Patología No. de casos (%) Neuroblastoma 32 (7.9) Ewing. 30 (17.9) Osteosarcoma 16 (6.5) Rabdomiosarcoma 14 (4.9) E. Hodgkin 8 (2.0) Sarcoma Tejidos blandos 4 (3.9) Tumor cel. Germinales. 5 (4.8) Tumor de Wilms 2 (0.7)

EPENDIMOMA MIXOPAPILAR

TNEP ESPINAL

EVALUACION: Dolor (localizado o radicular) 61-80% síntoma mas frecuente. Disminución de fuerza. (paraplejia o cuadriplejia) Signo mas frecuente (67-80%) Alteración de esfínter. tardíos Hemiplejia, paraplejia Alteraciones sensoriales

Diagnostico: RMN. TRATAMIENTO: Dexametasona. 100 mg/dia con sintomas severos. Dexametasona 10 mg carga y 8 mg c- 12 hrs. Niños: 1 a 2 mg/k/ carga. 0.25- 0.5 mg/kg cada 6 hrs.

TRATAMIENTO Tratamiento quirúrgico. A pesar de mejoría con dexa. Permite toma de biopsia. RT. QT especifica.

ANORMALIDADES EN SANGRE/VASOS HIPERLEUCOCITOSIS (>100,000/mm3) 5-20% niños con leucemia (LLA) Leucostasis / alt metabólicas por lisis celular rápida Obstrucción flujo cerebral, pulmonar…......Trombos blancos en venulas Competencia por el O2 : daño pared vascular = hemorragia Daño directamente proporcional viscosidad sanguínea Cx: Rx : infiltrado intersticial difuso. SNC: Cambios Edo Mental , Cefalea frontal, CC, Papiledema, Distensión Venosa Retiniana Pulmonar: Disnea, Hipoxemia; Insuficiencia Ventricular derecha

URGENCIAS METABOLICAS SINDROME LISIS TUMORAL TUMORES GRANDES O DISEMINADOS, QUIMIOSENSIBLES, GRAN VEL CRECIMIENTO TRAS 3-5d DE INICIADA QT LIBERACIÓN METABOLITOS INTRACELS SOSPECHA O RIESGO: BHC QS ( ACIDO URICO, BUN, CREATININA, ALBUMINA) ES (P, Ca, Mg, K) ESTUDIOS URINARIOS TX : PREVENTIVO

URGENCIAS METABOLICAS

URGENCIAS METABOLICAS CRITERIOS DIAGNOSTICOS LABORATORIO: alteración de 2 o mas de los siguientes valores séricos: Acido úrico >8 mg/dl Potasio > 6 mg/dl Fosforo > 2.1mmol/L Calcio < 1.7 mmol/L Aumento 25% entre el 3 y 7º día de Tx CRITERIOS DIAGNOSTICOS CLINICOS: datos de lab y 1 o mas de las sig. complicaciones clínicas: Insuficiencia renal Arritmias cardíacas Crisis convulsivas Muerte súbita EL RECONOCIMIENTO DE LOS FACTORES DE RIESGO, LA MONITORIZACIÓN CONTINUA Y LA INTERVENCIÓN PROFILÁCTICA APROPIADA SON VITALES EN EL MANEJO DEL SLT

MANEJO DE HIPERLEUCOCITOSIS Y SX DE LISIS TUMORAL OBJETIVO GUIAS HIPERHIDRATACION 3000-6000 mlm2dia FORZAR URESIS Furosemide 0.5-1mg/kg REDUCCION DE AC. ÚRICO Rasburicase 0.15-0.2 mgkgdia IV. Agente de primera línea en Hiperleucocitosis y SLT. Alopurinol 300mgm2dia o 10mgkgdia VO (max 800mgdia) o 200mgm2dia IV (max 600mgdia) de no contar con rasburicase. REDUCCION LEUCOCITARIA Leucoaferesis o exanguinotransfusion. En pacientes sintomáticos. Leucos mayores a 100,000 TRANSFUSIONES Plaquetas: <20,000 disminuir riesgo de Hemorragia intracraneal. Evitar transfusión de PG por aumento de viscosidad sanguínea. PFC o Vit K, alteraciones de coagulación.

MANEJO DE HIPERLEUCOCITOSIS Y SX DE LISIS TUMORAL OBJETIVO GUIAS QUIMIOTERAPIA Se inicia con paciente estable y uresis horaria adecuada (>100mlm2hr) DIALISIS Insuficiencia renal progresiva con: K >6mEq/L P >10mg/dl Oliguria, anuria Sobrecarga de volumen que no responda a manejo. MONITORIZACION QSC, ESC (Ca, P, AU, BUN, Cr) c/6hr BHC cada 12 hr Uresis horaria, pH urinario y densidad urinaria c/6 hr Vigilancia respiratoria, de edo. de conciencia y cardiaco. IMAGEN TAC cerebral, RNM si se sospecha de trombosis.

MANEJO DE HIPERLEUCOCITOSIS Y SX DE LISIS TUMORAL La alcalinización urinaria no esta recomendad La evidencia ha demostrado que la alcalinización no tiene efecto en la solubilidad de la xantina o hipoxantina La alcalinización con alopurinol puede promover la cristalización d xantina y fosfato de calcio.

GRACIAS