Dolor lumbar crónico tras cirugía de raquis Dr Juan Asensio Samper Drª María Garví López

CASO CLÍNICO Mujer 68 años sin antecedentes médicos Intervenida hace 1a de hernia discal L3-L4 Vida sedentaria y sobrepeso Comienzo del cuadro insidioso y larga evolución

CASO CLÍNICO - Clínica: 1. Dolores en región lumbar, ingle y raíz miembro inferior izquierdo 2. Reflejo rotuliano alterado 3. Dificultad para extender rodilla 4. Déficit sensitivo en cara anterior rodilla 5. Alodinia ¿CUAL ES EL PROBABLE DIAGNÓSTICO DE NUESTRA PACIENTE?

DEFINICIÓN Failed Back Surgery Syndrome (FBSS): Síndrome de la Cirugía Fallida de Espalda Según la IASP: “dolor lumbar de origen desconocido que persiste o aparece después de una intervención quirúrgica de columna realizada con la intención de tratar un dolor localizado en la misma zona”

SÍNTOMAS DE AFECTACIÓN RADICULAR Raíz RAIZ L4 RAIZ L5 RAIZ S1 Localización problema L3-L4 L4-L5 L5-S1 Salida de la raíz S1-S2 Reflejo alterado ROTULIANO Puede afectar al refl aquíleo AQUILEO Déficit motor EXTENSIÓN RODILLA DORSIFLEXIÓN PIE, EXTENSIÓN 1º DEDO FLEXIÓN PLANTAR PIE Déficit sensitivo Cara ANT RODILLA Cara MEDIAL PIERNA MALEOLO INTERNO Cara ANTLAT PIERNA DORSO PIE 1º DEDO Cara POST MUSLO Y PIERNA 5º DEDO PLANTA PIE

EPIDEMIOLOGÍA: FBSS Elevada incidencia: 20% 40.000 nuevos casos de “ Failed Back Surgery Syndrome” al año Objetivos Prevenir este síndrome Estrategias terapeúticas de larga duración

PREVENCIÓN: FBSS Factores premórbidos: capacidad predictiva del pronóstico de una eventual operación TRATAMIENTO MÁS ADECUADO DE FBSS LABORALES PERSONALES TIPO DE DOLOR Factores positivos: - Empleo estable - Empleo tiempo completo - Satisfacción por empleo Factores positivos: - Bajo nivel de estés - Salud (autoconsiderada) Buena - Actividad física regular - IMC normal - Comienzo brusco - Localización precisa - Evolución < 4 semanas Factores negativos: - Empleo precario - Empleo tiempo parcial - Mover pesos >10 kg - Bipedestación > 2 hrs - Caminar > 2 hrs seguidas - Vida sedentaria - Sobrepeso - Comienzo insidioso - Cuadro difuso - Larga evolución - Acaecido en el trabajo

PREVENCIÓN: FBSS FACTORES PRONÓSTICOS PRE E INTRAOPERATORIOS

ETIOLOGÍA: FBSS Mala selección de pacientes Selección prematura Selección tardía Cirugía incompleta o inadecuada Complicaciones inherentes de la cirugía

ETIOLOGÍA: VALORACIÓN INICIAL DEL FBSS

ETIOLOGÍA: FBSS Objetivo: conocimiento preciso de la anatomía de la región lumbar

ETIOLOGÍA: FBSS Fibrosis postquirúrgica: Todos los operados desarrollan en menor o mayor grado imágenes de RMN compatibles con fibrosis en el nivel operado

CLÍNICA: FBSS 1. SÍNTOMAS DE AFECTACIÓN RADICULAR 2. SÍNTOMAS DE INESTABILIDAD SEGMENTARIA LUMBAR: A) SD COMPARTIMENTO VENTRAL B) SD COMPARTIMENTO DORSAL 3. SÍNTOMAS PSICOLÓGICOS Y FUNCIONALES

CLÍNICA: FBSS 1. SÍNTOMAS DE AFECTACIÓN RADICULAR Localizado en extremidades inferiores Adecuada exploración neurológica Dolor neuropático con patrón metamérico y alodinia Influencia del SNA: alteraciones vasomotoras y termorreguladoras en extremidades

CLÍNICA: FBSS 2. SÍNTOMAS DE INESTABILIDAD SEGMENTARIA LUMBAR Se manifiesta como lumbalgia mecánica: dolor nociceptivo musculoesquelético Se distinguen dos síndromes: A) Sd del compartimento ventral B) Sd del compartimento dorsal

CLÍNICA: FBSS 2.SÍNTOMAS DE INESTABILIDAD SEGMENTARIA LUMBAR A) SD DE COMPARTIMENTO VENTRAL Alteración del disco intervertebral y el ligamento longitudinal anterior Clínicamente: incremento dolor lumbar con flexión y deflexión del tronco B) SD DE COMPARTIMENTO DORSAL Alteración de las articulaciones intervertebrales: hipertrofia articulaciones facetarias Clínicamente: dolor después de horas en decúbito supino y dolor a la hiperextensión del tronco

Clasificación y Características de los Síndromes de Dolor Lumbar Crónico ( modificado de Guidelines for Anesthesiological Pain Management, Boersma et al. eds.)

CLÍNICA: FBSS 3. SÍNTOMAS PSICOLÓGICOS Y FUNCIONALES Alteraciones emocionales: ansiedad y depresión Conductas de evitación laborales, familiares y sexuales Dependencia personal y del médico Dolor psicosomático añadido De vital importancia la presencia de un psicólogo clínico especializado en dolor

CLÍNICA FBSS VALORACIÓN MULTIDISCIPLINAR: ANESTESIÓLOGO, PSICÓLOGO, REHABILITADOR, TRAUMATÓLOGO O NEUROCIRUJANO

DIAGNÓSTICO: FBSS - Núcleo de estudios neurofisiológicos del SNP Clínico Rx simples lumbares AP y laterales: - artrosis, espondilolistesis, fracturas - primera prueba a realizar Analítica elemental EMG/ ENG: - Núcleo de estudios neurofisiológicos del SNP - Indicadas en FBSS CON RADICULOPATÍA TC y RMN - Pilar diagnóstico de FBSS - Diagnóstico de patología herniaria y fibrosis peridural RMN: HERNIACIÓN NÚCLEO PULPOSO

DIAGNÓSTICO: FBSS - anestésico local y corticoesteroides Bloqueos nerviosos diagnósticos: - anestésico local y corticoesteroides - diferenciación entre dolor somático y visceral - localización anatómica del dolor nervioso periférico

DIAGNÓSTICO: FBSS

CASO CLÍNICO: DIAGNÓSTICO El dolor persiste y empeora tras cirugía NUC contraindica nueva cirugía Radiografías simples: anodinas EMG RMN: deshidratación disco intervertebral L3-L4 con una leve protusión discal En L3-L4 hemilaminectomía derecha, visualizándose ocupación del receso lateral, junto engrosamiento de la estructura radicular, apareciendo un componente que parece captar levemente el contrate y puede corresponder a proceso fibrótico postquirúrgico que envuelve la raíz

CASO CLÍNICO: DIAGNÓSTICO RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR

CASO CLÍNICO: TRATAMIENTO Ascenso al 3º escalón analgésico con escasa resolución de síntomas Bloqueos epidurales lumbares con AL+ corticoides que mejoran el dolor transitoriamente de EVA inicial 7-8 a 2-3 Inclusión en protocolo de radiofrecuencia de ganglio raíz dorsal Estimulación de cordones posteriores

Algoritmo de tratamiento de pacientes con lumbociatalgia HISTORIA CLINICA + EXPLORACION TRATAMIENTO CONSERVADOR: FARMACOLOGICO+REHABILITACION+PSICOLOGICO TECNICAS DE EXPLORACION NO INVASIVAS: TAC, RNM COMPRESIÓN POR RESTO DISCAL HERNIA DISCAL RECURRENTE HERNIACIÓN NÚCLEO PULPOSO INESTABILIDAD FUSIÓN ESTENOSIS DE CANAL RADICULOPATIA DOLOR MIOFASCIAL ARTROSIS FACETAS HERNIA DISCAL NO QUIRÚRGICA ARACNOIDITIS FIBROSIS EPIDURAL INYECCION DIAGNOSTICA INYECCION DIAGNOSTICA DISCOGRAFIA 3 X EPIDURAL ANTERIOR ESTEROIDES 3 X ADHESOLISIS CATETER CATETER + FORAMINAL EPIDUROSCOPIA INYECCION TERAPEUTICA BOTOX TERAPEUTICA RADIOFRECUENCIA NUCLEOPLASTIA RADIOFRECUENCIA/IDET TRATAMIENTO SELECTIVO RAIZ INYECCION TRANSFORAMINAL RF PULSADA GANGLIO RAIZ DORSAL OTRAS CIRUGIA TTO CONSERVADOR: FARMACOLOGICO + BIOFEED-BACK + RHB - ESCUELA DE ESPALDA INFUSION ESPINAL NEUROESTIMULACION MEDULAR

Algoritmo de tratamiento de pacientes con lumbociatalgia HISTORIA CLINICA + EXPLORACION T CONSERVADOR: FARMACOLOGICO+ RHB + PSICOLOGICO TECNICAS DE EXPLORACION NO INVASIVAS: TAC, RNM

Escalera analgésica Administración espinal de opiáceos. AINES + Coadyuvantes OPIOIDES MAYORES OPIOIDES MENORES Escalera analgésica Wang et al en 1979 uusaron morfina intratecal en pacientes oncologicos. Cousins et al acuñaron el termino de analgesia medular selectiva para diferenciarla de la producida por la administracion de anestesicos locales.A partir de 1979 se utilizaron multimples farmacos por via espinal sobre todo en pacientes oncologicos. En los ultimos 20 años ha pasado de una utlizacion masiva hasta casi un desaprcion a finales de los años 90, este descenso ha sido por unos factores: Mejor conocimeinto de los mecanismos de accion Mayor interes por el paciente con dolor Aparicion de nuevos farmacos por otras vias que no ha sido necesario llegar a la infusion espinalç El aumento de l nº de unidades de dolor 28

Bloqueos nerviosos (plexos y n. periférico) y Tratamiento: Infusión espinal de fármacos Estimulación eléctrica medular Bloqueos nerviosos (plexos y n. periférico) y Radiofrecuencia Farmacológico Escalera analgésica 29

LUMBOCIATALGIA CRÓNICA HISTORIA CLINICA + EXPLORACION TECNICAS DE EXPLORACION NO INVASIVAS: TAC, RNM COMPRESIÓN POR RESTO DISCAL HERNIA DISCAL RECURRENTE HERNIACIÓN NÚCLEO PULPOSO INESTABILIDAD FUSIÓN ESTENOSIS DE CANAL ARTROSIS FACETAS DOLOR MIOFASCIAL RADICULOPATIA INYECCION DIAGNOSTICA INYECCION DIAGNOSTICA HERNIA DISCAL NO QUIRÚRGICA ARACNOIDITIS FIBROSIS EPIDURAL CIRUGIA LUMBOCIATALGIA CRÓNICA