Inhibidores de la Bomba de protones en la prevención del sangrado digestivo. Carmen Sánchez Jódar R1 MFyC Dra. Mª José Poveda Galiano. Hospital Virgen de los Lirios de Alcoy

Introducción: Situación actual en España. Principales complicaciones gastrointestinales y sus Factores de Riesgo. Inhibidores de la Bomba de Protones y su uso cómo quimioprofilaxis. Protocolo propuesto.

¿Fármacos en exceso o en defecto? El 50 % de los pacientes con patología de riesgo tratada con AINE o AAS no recibe gastroprotección. ¿ Abuso de los IBP? ~ En el año 2007:39.230.000 ~ En el año 2008: 116.000.000 Datos publicados en Noviembre de 2008 por el INS. ESTUDIO MEDAL ESPAÑA

Uso de los inhibidores de la bomba de protones en nuestro Departamento. Consumo en 2006 : 94.921,78 E Consumo en 2007: 106.554,98 E El más consumido es el Omeprazol: En 2006: 92.555,54 ( 97%) En 2007: 104.083,02 (97,6%) Memoría de actividad Hospital de Alcoy 2007 ”La intolerancia es la que determina el tratamiento”.

Principales complicaciones gastrointestinales. HDA NO VARICOSA Lesión entre el esfínter esofágico anterior y el ángulo de Treitz. Clínica: Hematémesis,poso de café, melenas. Mortalidad 4-10% anual de 100-150/ 100.000 hab/ año. Comparación del riesgo de hemorragia digestiva alta asociado a diferentes anti-inflamatorios no esteroideos Llorente Melero, M. J; Tenías Burillo, J. M; Zaragoza Marcet, A.Rev. esp. enferm. dig.;94(1):7-18, 2002

¿ Cuáles son los factores de riesgo para padecer una HDA no varicosa? Úlcera gastroduodenal: ( 60%) H.Pilory (90%) AINE AINEs AAS AAS Hemorragia digestiva previa H. Pylori Edad > 60 años. Sdme de Mallory Weiss, Enfermedad Cardiovascular. Combinación con corticoides o ACO. Otros fármacos: Bifosfonatos+AINES ( Asociado a La edad y Tabaquismo), ISRS+AINE Alcohol Otras causas menos frecuentes: Esofagitis, fístulas aorto-entéricas,Angiodisplasia, Hemobilia. AEG: Tratamiento de las enfermedades gastroesofágicas. Hemorragia digestiva alta Balanzó Tintoré J. y  Villanueva Sánchez C.

Principales complicaciones gastrointestinales. HDA VARICOSA Causa más frecuente. Hipertensión Portal.

¿ CÓMO PREVENIMOS LA HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL? ડ EVITANDO LOS FACTORES DE RIESGO. ડ GASTROPROTECCIÓN.

Estudios, Ensayos, etc. No existe un protocolo perfecto adecuado. Existe gran evidencia para estudios con AINEs Poca evidencia para AAS y Corticoides. Nuestra propuesta: ( Servicio de Digestivo, Medicina Interna, Atención Primaria del Dep.15) .

ESTABLECER UN PROTOCOLO DE ACTUACIÓN ACTUALIZADO Y CONSENSUADO

Gastroprotección: IBP Misión : reducir de forma duradera la produción del ácido gástrico. Estructuralmente son bases lipofílicas. Inhiben de la secreción ácida gástrica, mediante la inhibición de la enzima H+/K+ ATPasa ( bomba de protones) de la célula parietal.

Farmacocinética Vida media de 0,5-2 horas. Interacciona con la comida. Mejor darlo en ayunas Mejor por la mañana para que ejerza su mayor efecto por la tarde- noche. Depende del pH y de pKa.

¿ Cuáles son los IBP? Omeprazol Lansoprazol (nombre comercial: Opiren Flas®) Esomeprazol (nombre comercial: Nexium®) Pantoprazol (nombre comercial: Pantecta®) Rabeprazol (nombre comercial: Pariet®)

Indicaciones del Tratamiento Quimioprofiláctico de los IBP. Hemorragia Digestiva Alta ( A) Úlcera péptica. ( A) Erradicación de H.Pylori (A) Sdme de Zollinger- Ellison.( A) Reflujo gastroesofágico. Esófago de Barret. Gastritis. Prevención de gastropatía por AINEs o uso de AAS. (A)

Factores indicativos de gastroprotección, al usar tto con AINE. Historia de úlcera o Hemorragia digestiva previa. Edad > 60 años. Terapia cocomitante con AAS u otros antiagregantes ( Clopidogrel, Triafusal) Dosis elevada de AINES. Utilización de dos o más AINES. Tratamiento asociado a Anticoagulante. AINE y Antiagregante, incluso AAS a dosis bajas. Tratamiento asociado a Corticoides Enfermedad concomitante grave. Estrategia clínica para la prevención de los efectos adversos sobre el tracto digestivo de los AINE. Consenso AEG Y SER- Gastroenterol Hepatol 2003: 26 ( 8). Actualización en enfermedad gastrointestinal relacionada con AINE. Ángel Lanas

AINES El 20 % de los adultos toman AINES de forma habitual. De ellos el 50-60% desarrollará algún efecto gastrointestinal. Dosis-dependiente. A mayor VM, mayor toxicidad. La indicación de gastroprotección es independiente del tiempo que se administre el AINE ( B).El riesgo de sangrado es mayor al inicio del tratamiento.

A mayor edad mayor riesgo. Mayor riesgo en mujeres. ¿ A partir de qué edad está indicado medidas de prevención en pacientes que precisen AINE y no presentan Factores de Riesgo? Conveniente en todo paciente mayor de 60 años. ( B). Reforzado en más de 75 años ( B). No , si el único factor de riesgo es la edad y reciben COX-2.( B) A mayor edad mayor riesgo. Mayor riesgo en mujeres. INDICADO EN > 60 Años. Estrategia clínica para la prevención de los efectos adversos sobre el tracto digestivo de los AINE. Consenso AEG Y SER- Gastroenterol Hepatol 2003: 26 ( 8). Actualización en enfermedad gastrointestinal relacionada con AINE. Ángel Lanas Estudio Mucosa. Estudio VIGOR.

AINE vs Coxib Los estudios muestran que los Coxibs podrían producir menor daño gastrointestinal. - Menor número de hospitalizaciones. - Menor clínica digestiva ( pirosis). Los Coxib presentan mayor riesgo cardiovascular. Por tanto habrá que evitarlos si existen antecedentes cardiovasculares. Estrategia clínica para la prevención de los efectos adversos sobre el tracto digestivo de los AINE. Consenso AEG Y SER- Gastroenterol Hepatol 2003: 26 ( 8). Actualización en enfermedad gastrointestinal relacionada con AINE. Ángel Lanas

AINES de menor a mayor gastrolesividad. Inhibidores selectivos de la COX-2: Rofecoxib / Celecoxib. Inhibidores preferenciales de la COX-2: Meloxicam AINES: Airtal. Ibuprofeno. AAS a dosis bajas Diclofenaco Naproxeno Piroxicam Los Coxib producen Menor úlceras y menos nº de complicaciones gastrointestinales, pero NO EXIMEN DE RIESGO.

AINE y Anticoagulación con derivados de la Warfarina. Evitar siempre el uso de AINEs. Categoría Ib: Los inhibidores de la COX-2 comportan menor riesgo de úlcera gastrointestinal.Si es imprescindible COX-2 ( B). Estrategia clínica para la prevención de los efectos adversos sobre el tracto digestivo de los AINE. Consenso AEG Y SER- Gastroenterol Hepatol 2003: 26 ( 8). Actualización en enfermedad gastrointestinal relacionada con AINE. Ángel Lanas

Úlcera previa: COX-2 (A) Cómo alternativa AINE + IBP Si existen Factores de Riesgo, habrá que plantearse la erradicación de H. Pylori, debido a que es la causa más frecuente de úlcera.

Helicobacter Pylori. Tratamiento erradicador: 1ª Elección en España: IBP (omeprazol 20 mg, lansoprazol 30 mg, pantoprazol 40 mg)/12 h Amoxicilina 1 g/12 h Claritromicina 500 mg/12 h 2ª Elección: Levofloxacino 500 mg/ 24 h Omeprazol 20 mg / 12 h. Si alergia a la penicilina, la amoxicilina deberá ser sustituida por metronidazol 500 mg/12 h. Tratamiento erradicador de Helicobacter pylori. Recomendaciones de la Conferencia Española de Consenso Javier P. Gisberta   Xavier Calvetb   Fernando Gomollónc   Ricardo Sáinzd   Grupo de la Conferencia Española de Consenso sobre Helicobacter pylori  

AAS No existen guías de práctica clínica específicas. Su efecto es mayor asociado a AINEs. Su efecto es menor asociado a Nitratos. Parece que: - A dosis bajas , incrementa el riesgo 2-3 veces. - El riesgo es muy elevado a dosis > 300 mg

¿Corticoides? Corticoide sólo: Categoría III. No existen estudios significativos. Corticoides + AINEs: Categoría IIb. Por tanto gastroproteción. Si se trata de un Coxib no hay estudios evidentes. Estrategia clínica para la prevención de los efectos adversos sobre el tracto digestivo de los AINE. Consenso AEG Y SER- Gastroenterol Hepatol 2003: 26 ( 8). Actualización en enfermedad gastrointestinal relacionada con AINE. Ángel Lanas NO ESTÁ INDICADO.

Analgésicos que no son AINEs. El Metamizol aumenta el riesgo en pacientes con factores de riesgo. Dar gatroprotección.

¿ Qué inhibidores de la bomba de protones usamos? ડ Esomeprazol: El más potente, pero el más caro. Dar cuando exista alto riesgo. ડ Pantoprazol y Lansoprazol: respetan el sistema enzimático del citocromo P-450 . ડ Omeprazol: El mismo efecto y el más barato. En términos generales todos son igualmente eficaces y potentes, su costo es bastante similar, sus usos e indicaciones clínicas son iguales

Efectos Secundarios de los IBP. Los IBP son fármacos muy bien tolerados por lo general . Producen pocos efectos secundarios. Los más frecuentes: Naúseas, vómitos, diarrea,dolor abdominal, fatiga y vértigo.

Alternativas al tratamiento. No existen estudios significativos. Anti H2: A dosis muy altas, menor reducción del riesgo que los IBP. Además actúan sobre duodeno. Cobertura entérica: No han demostrado disminución del riesgo. Disminuyen el riesgo de LAMG, pero no reducen el riesgo de lesiones duodenales o de HDA. Misoprostol: Disminuye el riesgo de complicaciones gastrointestinales, pero más efectos secundarios: Diarrea Abandono del tratamiento.

PROTOCOLO Antecedentes de úlcera o Hemorragia No Sí No Sí No Sí No Sí FACTORES DE RIESGO: Edad>60 años Ulcera péptica no complicada Tratamiento asociado con antiagregantes, anticoagulantes o corticoides Tratamiento con AINE a altas dosis Enfermedades graves asociadas Antecedentes de úlcera o Hemorragia No Sí Otros factores de Riesgo asociados No Sí Factores de Riesgo cardiovascular Factores de riesgo cardiovascular No Sí No Sí AINE + IBP 2.COXIB AINE a dosis bajas + IBP AINE a bajas dosis + IBP. AINE Sólo Coxib +IBP

No deberían recibir tratamiento gastroprotector: Toman AINE pero no tienen ningún factor de riesgo. Toman corticoides sin consumir AINE. Toman analgésicos no incluidos como AINE : paracetamol, tramadol u opiodes. Toman múltiples fármacos (pacientes polimedicados), pero sin consumir AINE.

CASOS CLÍNICOS

Caso 1: Varón de 27 años. Sin AP de interés Esguince de tobillo grado I tratado con vendaje compresivo. Tto: Si dolor Ibuprofeno 600 mg 1-1-1. ¿ Hay que dar gastroproteción? NO: AINEs sin otros factores de riesgo.

Caso 2: Varón de 57 años. Fractura de tibia y peroné de MII tratado con férula durante 3 semanas. Tto: Fragmin 2500 U / 24 h, Ibuprofeno 600 mg 1-1-1. ¿ Damos gastroprotector? SÍ: Dos factores de riesgo AINE + Anticoagulación.

FR: Edad, Hernia de hiato. Caso 3: Mujer de 79 años de edad. AP: HTA, ASMA no evidente con espirometría, Hernia de hiato diagnósticada hace 20 años. Tto habitual: Ventolín 1 inh cada 6 h, Seretide 1-0-1, Atacand Plus 1-0-0, Diazepam 10 mg 0-0-1,Omeprazol 20 mg 1-0-0. Múltiples ingresos en los últimos dos meses por clínica de tos y disnea. Ortopnea de 4 almohadas. ¿ Debe llevar Gastroprotección? SÍ: FR: Edad, Hernia de hiato.

Caso 3: Rx Tórax: Hernia de hiato gigante. Dx: Hiperreactividad bronquial asociada a probable ERGE. TTo: Aumentar dosis de IBP y añadir procinéticos.

Caso 4: AP: DLP, Sdme de Ansiedad- Depresión, Poliartrosis. Mujer de 59 años de edad. AP: DLP, Sdme de Ansiedad- Depresión, Poliartrosis. Prevencor 10 mg 0-0-1, Orfidal 0-0-1, Diazepam 5 mg 1-0-0, Gelocatil 1 g, Omeprazol 20 mg 1-0-0. ¿ Gastroprotección? NO: No existen FR. No dar simplemente porque lleve muchos fármacos.

Caso 4: Dicha paciente sufre un AIT que le deja hemiparesia de MSD cómo secuela. Se inicia tto con Adiro 100: 1-0-0. ¿ Hay que dar gastroprotección? Sí: Porque está antiagregada.

Gracias