ESTUDO DA HEMATURIA C.H.U.V.I Dra. Milagros Otero García

HEMATURIA 1. Definición y clasificación 2. Etiología 3. Diagnóstico por imagen 4. Algoritmo diagnóstico

HEMATURIA DEFINICIÓN: Glób. Rojos en orina (> 5 hem/campo) Visible: H. macroscópica Microscopía directa: H. microscópica - Nefrológica - Urológica

HEMATURIA ETIOLOGIA . Nefrológica: cualquier glomerulonefritis--- hem. Microscópica . Urológica: Cálculos Procesos inflamatorios: infección, necrosis papilar Varices, aneurismas Úlceras meatales, carúncula uretral Trauma (ejercicio prolongado) Drogas (AINES, ciclofosfamida) Coagulopatías Telangiectasia familiar Tumores Endometriosis Patología prostática

Prevalencia de h. microscópica asintomática: Adulto: 0,19 - 21% Hombre > 60 años: 22 % GRUPOS DE RIESGO A. < 40 AÑOS: h. microscópica Prevalencia de patología subyacente: 0 - 7,2% Enfermedad litiásica Causas glomerulares--- hematuria nefrogénica B. >40 AÑOS: h. macro o microscópica Antecedentes: fumador, exposición a aminas aromáticas, benceno, enfermedad urológica subyacente (infecciones), abuso de AINES, radiación pélvica… Prevalencia de patología subyacente: h. microscópica: 13-50% --- 5% tm malignos h. macroscópica: 22 % de tm malignos.

HEMATURIA Diagnóstico 1.- Test clínico-analíticos: Historia clínica, examen físico, análisis orina, examen microscópico urinario, cultivo, citología, marcadores tumorales, bioquímica, test inmunológicos… 2.- Imagen: ECO, CT 3.- Biopsia renal, cistoscopia

HEMATURIA TESTS DIAG. IMAGEN Rx Simple abdomen: 15% cálculos no son radiopacos UIV: Poca Sens. en la detección de masas renales MR: No detecta cálculos ECO: Hematuria nefrogénica. - En fase final de la enfermedad. - Poco sensible en detección de masas isoecoicas y cálculos. CT: Hematuria urológica: litiasis, masas renales, Est. tumoral

MDTC Aspectos Técnicos 1.- Adquisición isotrópica MDTC: adquisición de imágenes con sección fina (0.7-1.6 mm) con tamaño isotrópico del voxel. 16 detectores: Corte: 0,75 – 3 mm, Colimación 3 - 5mm Reconstrucción: 0.75 - 2 mm, I: 0.7- 5mm 2.- Resolución espacial 3.- Diagnóstico- Estadiaje

MDTC EXAMEN Y PROTOCOLOS CONTRASTE ORAL Agua (500-1000 ml, 15-20 min previo exploración) MDCT SIN CIV: - Litiasis Medir densidad base en masas renales: quistes, angiomiolipoma) MDCT CON CIV: 100 ml (320, 250) – 3ml/seg- 4 ml seg (estudio vascular)

MDTC EXAMEN Y PROTOCOLOS F. arterial (15-20 seg): Anatomía arterial, P Q. F. angionefrográfica, córticomedular, venosa (30,40--60 seg): captación del córtex renal: Anatomía venosa. F. nefrográfica (74-100 seg): captación homogénea del córtex y de la médula: Masas renales. F. Excretora (3-10 min): contraste en sistema colector.

POSPROCESADO Cortes axiales (0,75 mm- tm vías) MPR: CPR, MPR gruesos (5-10 mm). MIP: Máxima intensidad del voxel en un volumen determinado: calcio, CIV, VR: Se utilizan todos los datos del voxel.

CT- UROGRAFÍA PROTOCOLOS: Objetivo: Opacificación y distensión del sistema excretor urinario. MDTC: Estudio multifásico (nefrográfica, excretora). Nolte-Ernsting C, Cowan N: “Understanding multislice CT urography techniques: many roads lead to Rome.”. Eur Radiol (2006) 16: 2670-2686. 1.- CIV (100 ml/seg) + suero fisiológico (220 ml). 2.- Diuréticos (10mg Furosemida).--- 1min—CIV.

CIV+ SUERO – FUROSEMIDA+CIV Suero IV versus Furosemida Fil. glom Fil. glom. > Flujo urinario y más rápido Excreción CIV Mayor dilución del CIV Mejor cálices y pelvis renal Mejor uréter distal

1. LITIASIS 12% de la población desarrollara cálculos a lo largo de su vida. Cólico nefrítico Litiasis asintomática

RENTABILIDAD DIAGNÓSTICA DEL MDTC EN EL CÓLICO NEFRITICO Carcacía ID, Otero M. 148 pac: (57,4%)hombres, (42,6%) mujeres Edad media: 49 años . CT sin CIV: 148 pac -> 107 litiasis urinarias Tamaño litiasis: 0,2-1,8 cm

RENTABILIDAD MDTC SIN CIV EN COLICO NEFRITICO Diagnóstico de confirmación o patrón oro: 1.Excreción del cálculo seguido de alivio del dolor. 2.Recuperación quirúrgica del cálculo o tras L.E.O.C. 3.Ecografía/CT posterior mostrando migración o eliminación del cálculo. SENSIBILIDAD = 95,8%. ESPECIFICIDAD = 96,0%. VPP = 95,8%. VPN = 96,0%. RPP = 23,95. RPN = 0,04. LITIASIS URETERAL PATRON ORO NO TOTAL TAC 69 3 72 73 76 148

2.- LITIASIS ASINTOMÁTICAS

3a.- RIÑÓN MEDULAR EN ESPONJA 3.- Asintomáticos, infección, cálculos, cólico renal, hematuria 3a.- RIÑÓN MEDULAR EN ESPONJA

3b.- ANOMALIAS CONGENITAS

3c.- ANOMALIAS CONGENITAS

3d.-ESTENOSIS DE LA UNION PIELOURETERAL O URETEROVESICAL: Segmento de m. liso no funcionante, cruce vascular, estenosis inflamatoria, poslitotricia…

4.- A. VASCULARES: Microaneurismas, cruce vascular, fístulas av...

5.- PATOLOGIA INFECCIOSA HEMATURIA- PIURIA 5 a. PIELONEFRITIS MDTC: No respuesta a atb. Naturaleza y extensión infección Complicaciones: absceso, obstrucción Hallazgos: severidad infección Lesiones hipodensas mal definidas- abscesos

5b.-URETERITIS - CISTITIS

5c.-P.ENFISEMATOSA

6. PATOLOGIA INFLAMATORIA NECROSIS PAPILAR Diabetes, AINES, Inf., Trombosis v. renal, uropatía obstructiva… MDTC: Area hipodensa (aguda) Relleno de una cavidad necrótica adyacente a la papila (crónica).

7.-TRAUMATISMO

8.- TUMORES RENALES BENIGNOS 8 a .- QUISTES Incidencia: 27% . Hombres > 50 años Asintomáticos. Hematuria, dolor, hipertensión, proteinuria MDTC: . Septos (grosor) . Pared (grosor) . Calcificaciones . Atenuación y captación CIV

C. BOSNIAK Bosniak I: Quiste simple Bosniak II: septos, calcificaciones finas, atenuación alta, no capta CIV Bosniak III: Engrosamiento focal en septos o pared Bosniak IV: Masa quística compleja BI, II: Benignos--- No seguimiento BIII, IV: Malignos– Cirugía Bosniak IIF: B. II complejo y > 3cm-- Seguimiento

B II

B I-IV

B II F

8 b.- Angomiolipomas (hamartoma) Grasa, músculo liso, vasos Bajo riesgo de hemorragia en < 4 cm DD: TM que englobe grasa

9.-TUMORES RENALES MALIGNOS (CCR) MDTC: Diagnóstico y estadiaje La presentación clínica típica: hematuria, dolor y masa palpable en el flanco sólo la presentan el 11% de los pacientes. Hematuria: Compresión, invasión vía excretora Trombosis venosa Hipervascularización: fístulas arteriovenosas

T1 T2

T3

10.-TM VÍA EXCRETORA A. Patológica: -Epitelial (90%: Ca de células transicionales) -Escamoso (5-10%).Infecciones, cálculos, tabaco. Localización: Pelvis renal, uréter pélvico: 73%. Multiplicidad: bilateral (1-5%), ipsilateral (14-30%) Clínica: Hematuria (75%),Citología + (65%)

TM VÍA EXCRETORA MDTC: Diagnóstico y estadiaje TTO conservador con resección endoscópica de tm pequeños de bajo grado, no invasivos. Posprocesado: cortes axiales finos en la vía superior (intrarenal y pelvis): pequeños engrosamientos parietales o masas de pequeño tamaño no son visualizables en reconstrucciones gruesas. - Detecta tm en estadios Ta-T2 no invasivos - No determina el tipo tumoral, patrón de crecimiento o grado tumoral independientemente del tamaño. Buen método en T3: extensión a grasa perirenal, extensión a parénquima renal ( mayoría de los tum. de vías al momento del diagnóstico)

11.- TM VEJIGA Anatomía patológica: 1.- Epitelial: (90% Ca de células transicionales). 2.- Escamoso (5-10%): Infecciones, cálculos, tabaco. Divertículos vesicales (7% de los Tm vesicales). 3.- Adenocarcinoma: 2-3%: Uraco persistente 4.- Mixto (transicional y escamoso): < 5% CLÍNICA: Hematuria indolora, disuria y frecuencia.

TM VEJIGA Anatomía patológica: 1/3 de los pacientes: enf multifocal de inicio Ca “in situ” coexiste con enfermedad superficial o invasiva Podemos intuir el tipo tumoral, patrón de crecimiento pero no el grado tumoral.

TM VEJIGA DIAGNOSTICO TM SUPERFICIALES CISTOSCOPIA CONVENCIONAL . Biopsia: revela el patrón de crecimiento, tipo celular y grado tumoral TM INVASIVOS 1.- CC 2.- TAC O RM. Estadiaje, monitorización de respuesta y detección de recidiva.

TM VEJIGA (MDTC) MDTC: La cc previa no permite valorar la afectación mucosa por edema o inflamación posbiopsia Papel fundamental (TC): distinguir entre T2 y T3b. Borde parietal externo liso sugiere tm confinado a la pared (T2). Borde externo irregular y estriación de la grasa perivesical --- invasión macroscópica (T3b).

HEMATURIA Rodgers M, Nixon J, Hempel , Aho T, Kelly J, Neal D, et al. “Diagnosis tests and algorithms used in the investigation of haematuria: systematic reviews and economic evaluation”. Health Tecnology Assesment 2006; vol 10: Nº 18. http://hta.ac.uk Objetivo: Estrategia más efectiva para el diagnóstico de la hematuria macro y microscópica del adulto.

HEMATURIA RESULTADOS Y CONCLUSIONES 1.-Tiras de orina: moderada Sens. y VPP, poca Esp y VPN. 2.- Hematuria como test: La presencia de microhematuria aislada no sirve para descartar patología subyacente importante (cálculo-cáncer).

HEMATURIA 3.- Localización de hematuria: La presencia del 80% de GR dismórficos ---- enf glomerular: baja sensibilidad, alta especificidad. 4.- Marcadores tumorales, citología. - Marcadores tumorales (BTA, NMP22): Baja Sens. Y Esp. - Citología: Sens variable (grado tumoral, experiencia citopatólogo). Falsos +: cálculos e inf. Crónica.

HEMATURIA 5.- UIV, ECO, CT: PREMISAS: H. nefrogénica: ECO mejor que UIV: detec. Patología renal CT mejor Efectividad Hematuria persistente (ECO-CT): Mejor CT inicio. H. Urológica: CT----------CISTOSCOPIA

HEMATURIA ALGORITMO DIAGNOSTICO Muy bajo riesgo Bajo riesgo Riesgo medio Alto riesgo Hematuria micros. Hemat. macrosc. Hematuria microsc. Hematuria macrosc. < 40 años < 40 años > 40 años > 40 años ECO ECO CT CT + CISTOSCOPIA Si negativa Si negativa y clín + Si negativa y clín + Espera vigilante CISTOSCOPIA CT CT sin CIV BIOPSIA

GRACIAS