Preeclampsia MANEJO HOSPITALARIO Dr. Víctor M. Santana E. Medicina Crítica y Terapia Intensiva Hospital Metropolitano “Dr. Bernardo Sepúlveda”

Antecedentes Descrita desde Egipto antiguo e Hipocrates Zweifel (1916) Múltiples Clasificaciones

MALA ADAPTACIÓN INMUNE ESQUEMA DE LA HIPÓTESIS UNIFICADORA Resultado Materno Compromiso Fetal Enfermedad Severa Enfermedad Leve Hipovolemia Vasoconstricción Agregación plaquetaria Equilibrio Endotelio “bueno” Endotelio “Dañado” Trastorno de EC Presencia de desordenes subyacentes: (genes de la susceptibilidad maternos Hipertensión crónica Hiperhomocisteinemia Desórdenes trombofílicos Obesidad, síndrome X Diabetes mellitus Moléculas de adherencia EC (reclutamiento de neutrófilos) Isquemia Placentaria STB aumentado Deportación en la última fase de la enfermedad Aterosis Aguda Estrés oxidativo mediado por Citocinas Invasión trofoblástica poco profunda en las arterias espirales Cambio anormal de integrinas en el CTB Activación anormal de CK deciduales MALA ADAPTACIÓN INMUNE Conflicto Genético

Manejo Sólo es posible si se reúnen tres requisitos: Conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos. Aplicación de métodos de diagnóstico temprano disponibles. Intervención y corrección de los cambios fisiopatológicos.

Después de la multitud de trabajos revisados la implicación del endotelio vascular en los mecanismos de la PEC parece claro, sin serlo tanto su papel como desencadenante del proceso. Parece que la base fundamental de este cuadro es un defecto en la placentación, en la mala adaptación inicial de las células deciduo-miometriales maternas y las ovulares fetales.

Esta mala o baja adaptación es la que origina el daño celular endotelial y la liberación de factores inflamatorios endoteliales y que derivarían en: aumento de la sensibilidad hacia sustancias presoras, disminución en la producción de relajantes vasculares, pérdida de la función celular anticoagulante y aumento de la actividad procoagulante.

Antecedentes 89% Número de ingresos 1997-2011 (jun) Diagnósticos 1367 Casos Diagnósticos Pre-eclampsia Eclampsia Síndrome de HELLP 0.72% (2002) Choque Hipovolémico 9.6% Cardiopatías 0.28% Pancreatitis Aguda Severa 0.12% Otros 0.28% 89%

Diagnóstico Inicial Situación inicial Causalidad Intra-hospitalaria Extra-hospitalaria Paciente-Familiar

Situación inicial Alta tasa de mortalidad 100% de los casos Preclampsia Síndrome de HELLP Disfunción orgánica múltiple 70% 30%

DEL TOTAL DE LOS CASOS FALLECIDOS

Análisis Momento de ingreso a la UMC Criterios de ingreso a la UMC Criterios diagnósticos Inicio de manejo MANEJO Tiempos de estancia En UMC Total Costos

Diagnóstico Inicial Estrategias Corto plazo Largo plazo Evaluación

Estrategias CORTO PLAZO INTRA-HOSPITALARIA Establecer la detección, clasificación y manejo estandarizado de la Preclampsia y de la paciente obstétrica de alto riesgo. Diseño de flujo de paciente dentro del hospital Establecer los canales de comunicación entre los servicios necesarios para la atención de estas pacientes.

Ingreso En cuanto se sospeche de diagnóstico se presenta a Med. Crítica. Evaluar caso sin necesidad de resultados de examenes de laboratorio y gabinete. Sólo es requisito evaluación para descartar urgencia obstétrica real. Tiempo para ingreso a la UMC menor a 20 mins.

Criterios de Ingreso Con evaluación clínica no a resultados de laboratorio. Ingreso a la unidad sera para manejo-estabilización, es decir, no necesariamente en puerperio.

Criterios Diagnósticos Hipertensión Proteinuria Hiperexcitabilidad (Hiperreflexia, nistagmus, Babinski, etc)

Criterios Diagnósticos Datos de vasoespasmo neurológico Alteraciones de consciencia Edema cerebral Irritabilidad Amaurosis Fondo de ojo Aumento de refringencia Vasoespasmo Edema de papila Hemorragias Oligo-anuria

Criterios Diagnósticos Laboratorio: Pérfil Toxémico. BHC (Hb, rel. Hto/Hb), recuento manual de plaquetas. TPT, TP (con INR), Fibrinógeno. Pérfil bioquímico (DHL, GGT, TGO, BT, BI, Ác. Úrico, FA, PT). EGO.

Criterios Diagnósticos RCTCG USG obstétrico y abdominal (superior) USG Döppler Cardíaco Transcraneal Obstétrico Estudios invasivos

Manejo Iniciar manejo en sitio de abordaje. Mantener monitoreo continuo. Evaluación conjunta. Seguimiento de corto, mediano y largo plazo.

MANEJO Coloides: Magnesio Antihipertensivo PRN Anticomiciales PRN Dextran Almidón Obligado Gelatina Magnesio Antihipertensivo PRN Anticomiciales PRN

Manejo En base a fisiopatología: Volumen. Coloides. Cristaloides. Daño peri-vascular y endotelial. Coloides. Bolos entre 3-4ml/Kg en lapsos de 1-2hrs. Mantenimiento a dosis de 1-1.5ml/hr. Cristaloides. A razón de 0.2 a 0.5ml/día. Magnesio. Impregnación con 4grs. Mantenimiento 0.33mgs/hr.

Hipomagnesemia “Association of hypomagnesemia and mortality in acutely ill medical patients” Crit. Care Med 1991: 19:S23 “Development of ionized hypomagnesemia is associated with higher mortality rates” Crit. Care Med April 2003: 31:1082-1087 Tardia = Mayor estadia, mayor mortalidad x2,

“A comparison of Magnesium Sulfate with Phenytoin for the Prevention of Eclampsia” N. Engl. J. Med, 1995;333:201-205 “The EclampsiaTrial Collaborative Group. Which anticonvulsant for women with eclampsia?” Lancet,1991:345;1455-63 MgSO4 vs. Diazepam o DFH. Recurrencia 50% a 33% menos Revisión Cocrhane sugiere reducción en la mortalidad materna “The MAGPIE Trial Collaborative Group. Do women with preeclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate?” Lancet,2002; 359:1877-89 Mg vs placebo. N=10000 Disminución riesgo eclámptico >50% * Disminución de mortalidad materna *

Crit care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl)

Manejo Anti-hipertensivos Anti-comiciales PRN Vasodilatadores periféricos Anti-comiciales Fenobarbital DFH

Monítoreo Cardiovascular-Hemodinámico. Neurológico. Gasto cardíaco. Presión coloidosmótica calculada (Landis-Pappenheimer). Calculo Índice Pulmonar. Calculo de Índice de Briones. Neurológico.

Monítoreo Renal. Pulmonar. Depuración de Creatinina. IFG. IFeNa. IFeK. IFR. Pulmonar. Clínico. Gasométrico. Ventilatorio.

Monítoreo Hematológico. Digestivo. Metabólico. Hb y Hto. Plaquetas. TP < 65 %; TPT > 50 seg; INR > 1.5. Fibrinógeno < 100 mg/dl. Dímero D < 0.5mg/dl. Digestivo. Metabólico.

Actualmente Mortalidad Materna 1.8% en los últimos 10 años 2000 4.59% 2000 4.59% 2006 4,41% 2001 2.52% 2007 1,75 % 2002 0.97% 2008 0 2003 0% 2009 0 2004 0.87% 2010 0 2005 3,4% 2011 0

Antes de 1998 Estancia Costo Mortalidad 7-10 días en UMC. 10-14 días en Hospitalización. Costo $100,000.00 a $245,000.00 Mortalidad Tasa 56-83%

Actualmente Estancia Costo 36-48hrs en UMC 2-5 días en Hospitaliación $ 20,000.00 - $ 40,000.00

Relación Ingresos-Mortalidad

Estancia Hospitalaria MEDIA ESTANDAR HOSP. UMC DEXTRAN 5.4 1.6 2.88 1.82 ALMIDON 6% 5.65 2.66 0.58 1.15 GELATINA 7.75 3.5 2.5 2.52 ALMIDON 10% 4.5 2 1.29 1.41 RINGER LACTATO 7.25 4.25 2.06 1.89

Pérfil Bioquímico GRUPO AST ALT BT BD BI Dextrán 30.18 20.12 0.35 0.12 0.23 Almidón 6% 41.8 37.9 0.39 0.06 0.38 Almidón 10% 25.75 27.06 0.58 0.10 0.52 Gelatina 72.47 62.53 0.66 0.22 0.46 Ringer L. 81.05 52.90 0.74 0.33 0.48

CONCLUSIONES PRIORIDADES Estabilización Interrupción del embarazo Apego a protocolos Evaluación dinámica y flexible Interrupción del embarazo Vigilancia del puerperio

GRACIAS

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