Dolor Abdominal Apendicitis Aguda Int Gerardo Jaeschke Dra. Belén Sanhueza

Dolor abdominal Es motivo de consulta frecuente en servicios de urgencia en todo el mundo. EEUU anualmente hay 5 millones de consultas (10% consultas de urgencia) Etiología variada: enfermedades banales autolimitadas – condiciones que ponen serio riesgo la vida. la mayoría de las consultas no son de gravedad error diagnóstico puede dejar pasar patologías que comprometan la vida del paciente Adultos mayores es una población de riesgo, retraso diagnostico (30% no se consigue un diagnóstico específico inicial).

Dolor abdominal Dolor abdominal agudo no traumático del adulto: dolor previamente no diagnosticado sin relación con trauma aparición súbita < 7 días de duración (< 48 hrs) Causas: causado por gran variedad de desordenes intraperitoneales, mucho de resolución quirúrgica y por una gran variedad de enfermedades extraperitoneales las que típicamente no requieren de cirugía.

Dolor abdominal Al enfrentarse con un paciente con dolor abdominal agudo  resolución quirúrgica??? Si no es de resolución Qx patología grave que requiere hospitalización en urgencia (IAM o cetoacidosis diabética) 2/3 de las consultas por dolor abdominal agudo tienen enfermedades que no requieren cirugía.

Manejo dolor abdominal Anamnesis (1/3 presenta cuadros atípicos) Inicio Duración Frecuencia Carácter Localización Cronología Irradiación Intensidad Factores agravantes o aliviadores Síntomas asociados Importante indagar antecedentes ginecológicos ciclo menstrual, FUR uso de Anticonceptivos, flujo vaginal anormal, historia obstétrica, Anamnesis remota que incluya antecedentes mórbidos, enfermedades y cirugías previas, hábitos, cambios de peso, uso de drogas entre otros.

Dolor abdominal no especificado (DANE) Diagnostico > frecuente en pacientes que consultan a un SU dolor abdominal agudo en el cual no se encuentra causa clara aun después de exámenes de laboratorio y evaluación clínica exhaustiva. Diagnóstico de exclusión > evolución benigna En pacientes > edad usar con precaución el diagnóstico de DANE Idealmente se debe usar el termino DANE en vez de hacer un diagnóstico más específico no apoyado en hallazgos anamnesticos, ex. físico o el laboratorio. Pacientes con Dg de DANE se debe dar de alta con instrucciones de signos de alarma que lo hagan reconsultar de ser necesario

Dolor abdominal Examen físico: Signos de enfermedad sistémica Signos sistémicos de shock como diaforesis, palidez, hipotermia, taquicardia, hipotensión franca Posición supina Incluir inspección auscultación percusión y palpación de abdomen en todos sus segmentos Signo de blumberg Tacto rectal (HDA- HDB, tu rectal) Examen pélvico/ginecologico en mujeres edad fértil

Pacientes con alto riesgo: Adultos > 50 años o VIH(+) > cuadros atípicos y morbimortalidad. Mayor asociación con enterocolitis con diarrea profusa y deshidratación, perforación de intestino grueso causada por CMV

Hipótesis de trabajo: necesita una laparotomía de emergencia o inmediata? impresiona de resolución quirúrgica de urgencia. paciente tiene un diagnóstico incierto El paciente tiene una condición de resolución médica y no quirúrgica ?

Laparotomía de resolución inmediata: Embarazo ectópico complicado Rotura esplénica o hepática espontanea Laparotomía de urgencia: 2-4 horas del ingreso del paciente Abdomen en tabla Distensión abdominal a tensión progresiva Signos de sepsis (fiebre taquicardia, hipotensión, Isquemia) Deterioro clínico del paciente

Apendicitis aguda

anatomia El apéndice mide 6-9 cm (1-30 cm) Para identificarlo se toma como referencia las 3 tenias del colon que convergen en la unión del ciego con el apéndice. El apéndice se irriga a través de la arteria apendicular. Es un órgano inmunitario (formación activa de IgA)

Apendicitis es uno de los trastornos del abdomen agudo mas frecuentes. Incidencia máxima: 20-25 años (20-40 años) hombre/mujer = 1.3/1 Tasa de dg erróneos: 15,3% (22,5 mujeres/ 9,3% hombres)

Etiologia y patogenia Factor etiológico mas importante es la obstrucción de la luz del apéndice. Fecalitos Hipertrofia folículos linfoides Tumores Cuerpo extraño (Semillas impactadas) Parásitos intestinales Bario tras estudios radiológicos.

Apendicitis aguda Obstrucción de la luz del apéndice Aumento de la presión intraluminal Obstrucción linfática y venosa (ingurgitación y congestión vascular) Isquemia de la mucosa Infección bacteriana y perforación

Apendicitis aguda Apendicitis aguda edematosa (“catarral”) – edema de la mucosa Apendicitis aguda flegmonosa – abscesos de la pared, lesiones isquémicas de la mucosa Apendicitis aguda necrótica (gangrenosa) – trombosis de los vasos del mesoapéndice, hemorragia, presencia de ulceración y necrosis de la mucosa.

Manifestaciones clínicas 50% presentación clásica Síntomas: Dolor cólico epigástrico o periumbilical que a las 6-12 horas migra a FID (74%). Anorexia (90%) Nauseas/vómitos (75%) Diarrea Signos: Tº 38 grados Tº axilar/rectal > 1ºC Signo de Mac Burney Signo de Rovsing Signo del Psoas Signo del obturador Resistencia muscular Masa palpable (absceso- flegmón)

Dolor apendicitis Dolor se general por la distensión de la serosa visceral que transmite aferencias vía simpática al plexo solar, el que se integra nivel de T10 con el dermatoma correspondiente traduciendo el dolor a nivel epigástrico o umbilical. Cuando el cuadro progresa y compromete la serosa parietal, el dolor es somático, la aferencia se integra en la médula lumbar y de ahí vuelve la aferencia como contractura muscular y dolor referido a la FID en epigastrio (Signo de Rove)  o alrededor delombligo: periumilical (signo de Jacob).

Exámenes de laboratorio No complicada: Leucocitosis leve (10000-18000) con predominio PMN Complicada: Leucocitosis >18000 con desviación izquierda Análisis orina alterado 25% Test embarazo

Estudio Imagenlógico Ecografía: Sensibilidad 89% Especificidad 98% Mujeres y niños Útil con sospecha de absceso Diámetro antero posterior > 6mm Pared > 3mm Edema de la serosa Apendicolito Plastrón o colección liquida periapendicular Liquido libre pericecal

Estudio imagenológico TAC helicoidal: Sensibilidad 88% Especificidad 95% Diámetro antero posterior > 6 mm Grosor pared > 3 mm Ausencia de contraste por enema dentro del apéndice Refuerzo de la pared con el contraste endovenoso Colecciones liquidas pericecales Adenopatías vecinas Apendicolito Plastrón Aire libre intraabdominal Liquido libre intraabdominal

Rx Abdomen simple: Apendicolito (10%)pequeño nódulo calcificado en FID Borramiento del borde del músculo psoas Niveles hidroaéreos FID Íleo regional con niveles hidroaéreos FID Íleo generalizado por peritonitis Neumoperitoneo (raro) por perforación

Estudio Imagenológico Escala de Alvarado: Diseñada para precisar el diagnostico de apendicitis. - 9-10: no requiere mayor estudio imagenlógico 7-8: alta probabilidad de apendicitis 5-6: consistente con apendicitis pero no diagnosticas por lo que sugiere complementar con TAC

Complicaciones Perforación Peritonitis Plastrón apendicular Absceso periapendicular Pileflebitis Mortalidad: No complicada 0,06% Complicada 2-3% > 60 años 15%

Complicaciones Perforación apendicular: <5 años y >65 años tienen mayor índice de perforación (45% y 51% respectivamente) Sospechar Tº > 39ºC y leucocitosis >18000

Apendicitis aguda en Situaciones especiales Apendicitis a edades avanzadas: Mayor morbilidad y mortalidad debido al retraso en el diagnostico, progresión rápida y morbilidades asociadas Diagnostico más sutil y menos típico que individuos jóvenes alto índice de sospecha > 80 años tasa de perforación 49% y tasa de mortalidad 21% Apendicitis en embarazo: enfermedad extrauterina de resolución quirúrgica > frecuente en el embarazo Incidencia 1/2000 embarazos cualquier periodo del embarazo, > frecuente 1er trimestre A medida que progresa el embarazo el apéndice se desplaza hacia lateral arriba Dolor e hipersensibilidad abdominal y < resistencia abdominal por la laxitud de la pared Leucocitosis 15000- 20000 con predominio de PMN Casos dudosos se puede realizar laparoscopia Cirugía en el embarazo ↑ riesgo de trabajo de parto prematuro 10 - 15% Riesgo similar entre laparotomía (-) y apendicetomía por apendicitis simple Factor > importante muerte fetal y materna  perforación del apéndice Mortalidad fetal ↑ 3 - 5% apendicitis temprana y 20% en apendicitis perforada

Diagnostico diferencial Depende de: Localización anatómica del apéndice Etapa del proceso (simple o perforado) Edad del paciente Sexo del paciente

Diagnostico diferencial Adenitis mesentérica Gastroenteritis aguda Torsión testicular Epididimitis aguda Divertículo de Meckel Intususcepción Ulcera péptica perforada Infección urinaria Cálculo ureteral Yersinosis Trastornos ginecológicos: PIP Quiste ovárico torcido Torsión ovárica Folículo ovárico roto Embarazo ectópico complicado Tu ovárico

Tratamiento Preparación preoperatoria: Hidratación Corrección alteraciones hidroelectrolíticas Apendicetomía/laparoscopía Laparotomía media c/sospecha peritonitis difusa Tratamiento ATB Profiláctico (no complicada) 24-48 horas Terapéutico (complicada) 7-10 días Sin leucocitosis y sin fiebre por 24 horas cefalosporina 3ª generación + clindamicina o metronidazol Mortalidad no perforada 0,06% Mortalidad perforada 2-3%

tratamiento Apendicitis con absceso o flegmón Tratamiento conservador Apendicetomía 6-10 semanas después ATB EV