Trauma Abdominal Dr Arturo Guijón Errázuriz USS

Trauma Abdominal I.Introducción II.Anatomía externa III.Anatomía interna IV.Mecanismos de lesión V.Evaluación (cuadro clínico) VI.Indicación quirúrgica (laparotomía) VII.Problemas Especiales

I INTRODUCCION El Trauma Abdominal cerrado es la 2ª causa de muerte prevenible, por lesiones desapercibidas, después del trauma torácico.

I INTRODUCCION Anamnesis generalmente insuficiente - Lesiones asociadas - Politraumatizado - Compromiso conciencia - Alcohol - Drogas

II Anatomía externa Flanco: Entre lineas ax. ant. y post., Flanco: Entre lineas ax. ant. y post., desde 6ª costilla a cresta desde 6ª costilla a cresta ilíaca (protección a penetrantes por ´ “barrera muscular”). ilíaca (protección a penetrantes por ´ “barrera muscular”). Abdomen anterior: intermamilar Abdomen anterior: intermamilar sínfisis púbica sínfisis púbica l. axilar ant. l. axilar ant. Espalda: posterior a líneas axilares, Espalda: posterior a líneas axilares, desde punta escápula a crestas ilíacas. desde punta escápula a crestas ilíacas.

III Anatomía interna a.Cavidad peritoneal b.Cavidad pélvica c.Retroperitoneo

a. Cavidad peritoneal a1).Superior: Toracoabdominal (cubierto por porción inferior del tórax: asciende) Hígado, bazo, estómago, cólon, diafragma Hígado, bazo, estómago, cólon, diafragma a2). Inferior: Bajo reborde costal

b) Cavidad pélvica Rodeada por huesos pélvicos, contiene recto, vejiga, vasos ilíacos y genitales int. en la mujer. Exámen dificultoso Rodeada por huesos pélvicos, contiene recto, vejiga, vasos ilíacos y genitales int. en la mujer. Exámen dificultoso

c) Retroperitoneo Examen dificultoso, generalmente lesiones desapercibidas por acceso difícil (LPD (-) ). Examen dificultoso, generalmente lesiones desapercibidas por acceso difícil (LPD (-) ). Aorta, Cava, duodeno, páncreas, riñones, ureteres, cólon asc. y desc..

IV Mecanismo de lesión A.Trauma cerrado: 1) Aplastamiento o compresión (choque, atropello, moto, etc.) (choque, atropello, moto, etc.) 2) Desaceleración (órganos móviles con fijación) (órganos móviles con fijación) Lesiones más frecuentes: Bazo 40 a 55 % Hígado 35 a 45 % Hematomas retrop. 15 %

IV Mecanismo de lesión B) Trauma penetrante Arma blanca: Hígado 40% Arma blanca: Hígado 40% I.delgado 30% I.delgado 30% diafragma 20% diafragma 20% cólon 15% cólon 15% Arma fuego baja velocidad: (corte o dislaceración) I.Delgado 50% I.Delgado 50% cólon 40% cólon 40% hígado 30% hígado 30% vascular 25% vascular 25% Arma fuego alta velocidad: efecto cavitación + Arma fuego alta velocidad: efecto cavitación + fragmentación …… > lesión fragmentación …… > lesión

V Evaluación HIPOTENSION ¿Lesión abdominal cerrada? (¿es ésta la causa de hipotensión?) (¿es ésta la causa de hipotensión?) PAC. ESTABLE Observar Hipotensión Peritonitis

V Evaluación A) Historia: INFORMACION NECESARIA: Trauma cerrado : Velocidad, deformación vehículo, tipo impacto, otros lesionados, Airbag, cinturón, etc. APORTA: ¿Paciente?, observador, rescatista APORTA: ¿Paciente?, observador, rescatista Trauma abierto: Tiempo transcurrido, tipo de arma, hgia. en escena, distancia (arma fuego) APORTA: ¿Paciente?

V Evaluación B) Examen físico Sistemático Sistemático Secuencial: Inspección Palpación Palpación Percusión Percusión Auscultación Auscultación Documentado: siempre consignar en ficha ficha

1)- INSPECCION - Desvestir - Erosiones, hematomas, heridas, cuerpos extraños heridas, cuerpos extraños impactados, evisceración, impactados, evisceración, embarazo. embarazo. - Hallazgos anexos: signos de enf. Preexistente (cirrosis, enf. Preexistente (cirrosis, etc.) etc.)

2)- PALPACION - Defensa muscular - ¿Utero?, visceromegalia - ¿Utero?, visceromegalia - Blumberg Voluntaria (no confiable) Involuntaria (peritonitis)

3) PERCUSION - Timpanismo: dilatación gástrica (a izq.) “Jobert” (a der.) “Jobert” (a der.) - Matidez: ¿Hemoperitoneo?

4) AUSCULTACION Identificar existencia o ausencia de R.I., o su alteración. R.I. (+) ¿normal? R.I. (+) ¿normal? R.I. (-) ¿lesión? (x íleo) R.I. (-) ¿lesión? (x íleo) (íleo tb. por lesiones adyacentes: costales, pelvis, etc.) (íleo tb. por lesiones adyacentes: costales, pelvis, etc.)

5) EVALUACION DE HERIDAS PENETRANTES Debe ser realizado por médico experimentado (Cirujano o “presente”) Técnica aséptica, anestesia local. Exploración digital u objeto romo. Nunca explorar heridas torácicas. ¡RIESGO NEUMOTORAX! ¡RIESGO NEUMOTORAX!

Heridas por arma blanca: 66 – 75 % Penetran Penetrantes Conducta: Explorar 60% “QUIRURGICA EVIDENTE” 40% OBSERVAR 20% OPERAR 20% “ALTA” Penetra: observar/operar No penetra ¿alta? (experiencia) Duda: OBSERVAR

HERIDA POR ARMA FUEGO ¡SIEMPRE OPERAR!

6) Evaluación pelvis: ¿estabilidad? 7) Genitales, periné, recto y glúteos - Sangre meato - Sangre meato - Hematoma/equimosis escroto o periné - Sangre vaginal (lesión, aborto) - Próstata - Tono esfinter - Sangre rectal

V Evaluación C) Anexos al exámen: - SNG: No en sospecha o evidencia de fractura base de cráneo (oral). de fractura base de cráneo (oral). Descomprimir estómago: evita vómitos, dg., previo a procedimiento.

V Evaluación - S. Foley : - S. Foley : No instalar en caso de fractura de pélvis inestable: inestable: - Sangre meato - próstata cabalgada - hematoma, etc. Realizar Uretrocistografía, Cistostomía Realizar Uretrocistografía, Cistostomía D) Ex. Laboratorio: Sangre, orina

V Evaluación E) Radiografías simples Cervical-Tx-Pélvis (siempre) Cervical-Tx-Pélvis (siempre) Trauma cerrado: Abdomen simple de pié Trauma cerrado: Abdomen simple de pié Lateral en pac. Inestable Lateral en pac. Inestable Trauma abierto: Pac. Estable: IGUAL Trauma abierto: Pac. Estable: IGUAL Inestable: PABELLON Inestable: PABELLON

V Evaluación Rx Contrastadas Solo pac. Estable Uretrografía (téc.) Uretrografía (téc.)CistografíaPielografíaGastrointestinales

V Evaluación Estudios especiales: - LPD - Ecografía - TAC

LPD: - Ex. Invasivo - 98 % sensibilidad (intraperitoneal) - Indicaciones: Compromiso ccia Alt. Sensibilidad Alt. Sensibilidad Lesiones adyacentes Lesiones adyacentes Duda dg. Duda dg. “Pérdida de vista” “Pérdida de vista” - Contraindicaciones: Absoluta: Ind. quirúrgica Relativa: Cir. previas Relativa: Cir. previas Obesidad mórbida Obesidad mórbida Coagulopatías Coagulopatías Cirrosis Cirrosis En embarazo: supraumbilical En embarazo: supraumbilical

Técnica: 1/3 ombligo a pubis, asepsia, anestesia. 1/3 ombligo a pubis, asepsia, anestesia. SNG y S. Foley SNG y S. Foley Aspirar Aspirar Catéter (diálisis peritoneal) Catéter (diálisis peritoneal) 10 ml/kg peso 1 lt sol. Cristaloide 10 ml/kg peso 1 lt sol. Cristaloide 5 a 10 min y movilizar, bajar recipiente 5 a 10 min y movilizar, bajar recipiente (+) = sangre, bilis, cont. Intest. = OP. = > G.R./mm 2 = > G.R./mm 2 = > 500 G.B. = > 500 G.B. = “Gram” = “Gram”

Eco abdominal: Manos expertas Fácil y rápido Similares resultados a LPD y TAC REPETIBLE

TAC abdomen : ¡SOLO PACIENTE HD ESTABLE! ¡SOLO PACIENTE HD ESTABLE! Requiere transporte Prolongado Medio contraste (v.o. y e.v.) ¿Sedar?

Otros Ex.: ToracoscopíaLaparoscopíaEndoscopía

VI Laparotomía (indicaciones) Clínica: Clínica: “cerrado” - LPD (+) “cerrado” - LPD (+) - Hipotensión recurrente o - Hipotensión recurrente o sostenida a pesar de sostenida a pesar de reanimación adecuada reanimación adecuada - Peritonitis evidente - Peritonitis evidente “abierto” - Hipotensión “abierto” - Hipotensión - Sangrado (estom., recto, G.U.) - Sangrado (estom., recto, G.U.) - Arma fuego - Arma fuego - Evisceración - Evisceración

VI Laparotomía (indicaciones) Exámenes: Exámenes: - Aire libre a Rx - Lesión diafragma - TAC (+) - Eco (+) - Rx Contrastada (+)

VII Problemas especiales A) Trauma cerrado: Lesiones diafragma Lesiones diafragmaDuodenoPáncreasGenitourinario I. D. (desgarros de meso) Generalmente dg. tardío, por TAC o ex. físico seriado

B) Fracturas de pélvis Huesos: Sacro, ilíaco, isquion y pubis, ligamentos ligamentos LESION ALTA ENERGIA LESION ALTA ENERGIA ASOCIACION A OTRAS LESIONES ASOCIACION A OTRAS LESIONES

Mecanismos: Mecanismos: - Anteroposterior: disrrupción sínfisis, - Anteroposterior: disrrupción sínfisis, apertura anillo = hemorragia apertura anillo = hemorragia venas pélvicas post. O ilíacas venas pélvicas post. O ilíacas - Compresión lat.: impactación pubis, - Compresión lat.: impactación pubis, compresión del anillo = lesión compresión del anillo = lesión vejiga o uretra (no hgia.) vejiga o uretra (no hgia.) - Cizallamiento: Mayor inestabilidad - Cizallamiento: Mayor inestabilidad

Evaluación: examen Evaluación: examen inestabilidad: inestabilidad:  Manejo: - Rotación interna de EEII - ? - Quirúrgico

FIN